方法：通过文献分析法、质性研究法及德尔菲（Ｄｅｌｐｈｉ）专家咨询法，根据Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果三维质量评价模式，构建永久性尿路造口延续护理方案；将入选的８６例病人，按随机数字表法分为观察组和对照组各４３例。观察组在常规护理与随访的基础上实施延续护理方案，对照组接受尿路造口常规护理与随访。分别统计两组干预前、干预后６个月和１２个月时的造口知识知晓率、自我护理能力及生活质量得分。

结果：干预前，两组病人的造口知识知晓率、自我护理能力及生活质量得分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５），随着干预时间的推移，观察组的尿路造口知识掌握程度、自我护理能力及生活质量得分均高于对照组（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）。

结论：基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果三维质量评价模式构建的永久性尿路造口延续护理方案，不仅使延续性护理工作有效落实，而且病人的造口知识知晓率、自我护理能力和总体生活质量得到了有效提升。

【关键词】膀胱癌；延续护理；尿路造口；自我护理能力；造口知识；生活质量；

永久性尿路造口是目前膀胱癌及泌尿系统疾病的主要治疗方式。造口术改变了病人正常的排尿方式，且护理的专业性强，病人出院回归家庭后，尿路造口相关知识与技能很薄弱，在心理、生理等方面需要得到专业人员的指导和帮助。在我国造口治疗师较为缺乏［１］，无法为造口病人提供院外高质量的护理服务，严重影响病人的生活质量。延续护理是通过一系列行动设计以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的护理活动［２］。目前国内的延续护理服务还处于起步阶段，制定出适合我国本土化的延续护理模式和针对永久性尿路造口病人个体化的干预方案是非常重要的。Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ［３］认为，护理服务项目的结构、过程和结果相辅相成，呈线性关系，良好的结构能够增加良好的过程的可能性，良好的过程也会对结果带来影响。本研究在此理论的指导下，制定永久性尿路造口延续护理方案，并用于实践，现报道如下。

１对象与方法

１.１对象

选取２０１６年１０月—２０１７年１０月在我院泌尿外科中心行永久性尿路造口病人８６例为研究对象。纳入标准：①永久性尿路造口病人；②自愿、知情同意并积极参加；③能够正确理解量表内容，进行良好的沟通交流；④熟练应用智能手机。本组８６例病人均为男性；年龄６０～８８（６８.５４±５.６８）岁；文化程度：小学２８例，中学３６例，专科及以上２２例；职业：无业及农民３８例，工人２２例，公务员２２例，个体４例；疾病类型：神经源性膀胱１６例，良性前列腺增生６例，尿道肿瘤８例，重度肾积水８例，晚期膀胱癌４８例。按照随机数字表法分为观察组和对照组各４３例。研究期间观察组、对照组均无病例脱落，两组病人性别、文化程度、职业类型、疾病类型等比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

１.２干预方法

两组病人出院前１ｄ均接受常规的出院护理，包括出院后的注意事项，更换造口盘、造瘘管的时间，发放健康教育手册、光盘，出院后常规电话随访指导等。观察组在此基础上实施延续护理方案干预。

１.２.１延续护理方案

１.２.１.１延续护理小组的组建 延续护理小组成员共９人，主任护师１人（护士长）任组长；主管护师４人（其中２人负责延续护理方案的构建与修改，其他２人负责干预活动的质量监管与反馈）；护师４人（２人取得２级心理咨询师资格证书，负责病人信息的收集与整理，统计分析专家提出的意见和建议，针对病人不同心理问题实施干预，其他两名担任责任组长，能灵活实施延续护理方案）。本小组成员研究生１名，本科8名，从事泌尿外科护理工作７～２３年，平均１５年，具有良好的沟通交流和问题应变处理能力。

１.２.１.２永久性尿路造口病人延续护理方案的构建 首先，根据Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果三维质量评价模式，通过查阅国内外文献资料，进行分析、研究，筛选出符合永久性尿路造口延续护理的实施机构、流程、结果的详尽内容，作为本次研究中方案构建的参照［４］。其次，采取立意取样的方法，选择甘肃省三级甲等医院３所，对医护人员１８名、永久性尿路造口病人１２０例、家属３２名进行访谈，内容包括：永久性尿路造口病人出院后主要存在的护理技能问题，最急需解决的自我护理误区，如何自我监测及预防并发症，通过何种方式获取疾病知识信息，出院后可能实施延续护理的场所，如何实施及实施效果等问题。结合文献分析结果，初步构建永久性尿路造口病人延续护理方案。最后，通过德尔菲专家咨询法，函询西北五省６名泌尿外科护理专家，对方案进行编削和填补。

１.２.１.３实施延续护理项目的机构评估 邀请甘肃省３名泌尿外科护理专家对医院条件和可用资源进行现场评估。医院条件及可用资源：①医院为军队三级甲等综合性研究型医院；科室为全军泌尿外科中心、全军护理师范基地；成立有网络及门诊随访中心。②开设泌尿外科造口护理门诊并成立全院伤口护理小组。③本科室组建延续护理小组。④本科室开展微信平台健康教育，提供专业服务咨询与康复指导。⑤本科室定期开展基层医院帮扶活动，进行专业技术指导和门诊随访。

１.２.１.４进行延续护理过程评估 病人首次住院时由责任护士负责建立随访电子档案，记录每位病人的身份信息，翔实评估造口知识需求、家庭自我照护及家属护理能力、总体生活质量和接受造口知识的程度等，针对病人个体差异、疾病的不同阶段制定翔实的延续护理流程［５］。

１.２.２干预方式

①在病人出院前，由造口护士对家属进行尿路造口护理技能培训及重点知识讲解，考核合格后方可出院。②开设造口门诊，定期更换造瘘管和造口盘，进行面对面的交流与指导，并定期进行电话随访。③建立“造口之家”微信平公众台。小组成员对微信后台实行值班制后台管控。对病人和家属提出的共存、广泛问题汇总成易于理解的图文、短片发送给受访人群；对于个性化咨询，及时给予解答和指导。对病人组、家属组、护理组实行实名制备注并分组，以便管理人员快速、有效地解决受访者需求。将汇集到的最新尿路造口知识编辑成受众易理解的图文、短片等形式，在组长严格审查后，将素材定期分组发送给受访人群。④每个月召开病友会。秘书提前通知并组织实施。⑤护理小组与基层医疗服务机构建立帮带合作关系，最大限度地方便病人。

１.２.３干预内容

１.２.３.１技能培训 术后第１天、第３天造口护士对家属进行技能演示、培训、重点知识讲解；出院前１ｄ家属在护士的指导下为病人更换造口装置并考核，对于不合格者，造口护士针对薄弱环节予以加强，考核合格后次日方可出院。

１.２.３.２造口门诊干预 建立门诊随访病人电子档案，评估疾病知识掌握水平及自我护理能力，在定期更换、维护造口时予以面对面的交流和指导。每周三是居家护理病人门诊复诊日。随访内容：造口护士评估病人造口皮肤情况、是否存在并发症、造口相关知识与技能掌握程度等，根据病人个体差异，给予针对性指导干预。对于已发生皮肤并发症者，小组造口护士进行个案管理，直至痊愈。

１.２.３.３微信平台干预 ①知识发送：微信平台每日定时发送１条尿路造口相关知识信息，所有信息均来源于最新医学核心期刊、著作。主要以视频短片、图文结合的方式发送。发送内容：尿路造口护理操作难点和要领；如何选择和使用造口辅助产品；造口现状；如何预防、观察并发症；情志调节；日常的生活、饮食、运动、工作指导等。②在线咨询及症状监测：病人可通过微信平台向小组咨询信息及汇报居家护理情况，以便护理人员了解病人的尿路造口状态；小组在线对病人造口进行管理与监测，对于造口情况异常时，护士尽早给予指导、安排造口门诊干预。③尿路造口病友会：每个月举行１次，由专病医师和造口护士进行专题讲座并对日常家居护理中存在的疑难问题及普遍护理误区给予讲解和示范；组织病友间进行经验交流和互动，使自我护理经验不足、依从性差、心理有疑惑病人振作精神，激发他们战胜疾病的信心。④基层医疗机构的帮带：每年为本省基层培训专科护士。在培训中侧重尿路造口理论与技能，于造口门诊实践，结业时严格考核，对于不合格者，针对学员个人薄弱点加强延期培训１周，考核合格后方可结业；每年延续护理小组会定期到定点帮带医疗机构进行技术指导和门诊随访。

１.３研究工具及效果评价

１.３.１尿路造口知识水平调查表

自行设计尿路造口知识水平调查表，包括造口自我监测、造口护理技能、造口并发症预防、情志管理、工作与生活管理５个项目，每项２０道题，均为单项选择题，每题１.５分，总分１５０分，＞１２０分为掌握良好，９０～１２０分为基本掌握，＜９０分为未掌握。由５位专家对问卷内容效度进行测定，调查表内容效度在０.６８～０.８６，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０.８２。

１.３.２自我护理能力测定量表（ＥＳＣＡ）

用于评定永久性尿路造口者的自我护理能力。ＥＳＣＡ是美国学者于１９７９年根据Ｏｒｅｍ的自我护理理论设计制订的，包括４个维度和４３个条目，即自我护理技能１２个条目，自我责任感８个条目，自我概念９个条目，健康知识水平１４个条目。总分为１７２分，０～５７分为低等水平，５８～１１５分为中等水平，１１６～１７２分为高等水平，得分越高表示自我护理能力越强。在正式调查之前，测得该量表在本研究人群中的内容效度指数（ＣＶＩ）为０.８９，Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０.８６，说明该量表有较高的信度和效度。

１.３.３生活质量相关评定量表（ＱＯＬ－ＲＴ）

［６］该量表包括生理功能、心理职能、社会功能、疾病治疗４个维度及总体生活质量。每项得分１～５分，得分越高，表明生活质量越好。总分３４～１７０分，＜１０２分为生活质量差，１０２～１３６分为中等，＞１３６分为良好。该量表的内容效度指数为０.９６，总Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０.８６，说明该量表有较高的信度和效度。

１.４调查方法

根据调查项目，病人首次住院时由责任护士负责收集两组病人基线资料，干预前由责任护士发放调查问卷，出院后６个月、１２个月由延续护理小组在召开病友会时发放问卷，讲解填写要求并当场收回。

１.５统计学方法

采用ＳＰＳＳ１７.０软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验；计数资料采用率（％）表示，采用χ２检验进行统计学分析，以Ｐ＜０.０５为差异有统计学意义。

２结果（见表１～表４）

３讨论

３.１基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果的延续护理提高了永久性尿路造口病人造口知识水平

久性尿路造口不仅改变了病人正常的排尿方式，需长期佩戴造口袋和造瘘管，而且将面临很多复杂的护理问题，导致病人的身心及社会功能发生一系列变化［７－１０］。这种变化带给病人的不仅是重新学习和适应生活方式，最主要的是回归家庭后对造口知识的掌握，术后短短几天时间学习到的造口知识与技能非常有限，远远满足不了病人需求［１１－１２］，再加上我省医疗资源比较匮乏，病人所获取造口信息支持和造口师的指导十分有限。本研究结果显示：护理干预１２个月后，观察组病人造口自我监测、造口护理技能、并发症预防、情志管理、日常工作和生活管理知识评分明显高于对照组（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）；随着时间的推移，观察组和对照组的造口知识知晓率都在提高，但观察组造口知识知晓率显著高于对照组（Ｐ＜０.０１）。表明永久性尿路造口病人实施延续护理方案后，病人的造口知识水平得到了显著提高。本研究注重医院、家庭环节的过程干预，通过多元化延续护理，使病人充分掌握造口相关知识，提高了病人的综合疾病知识水平。

３.２基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果的延续护理可以进一步提高病人的自我护理能力和生活质量

小组成员在实施延续护理方案的过程中，通过采集、分析病人资料，针对个人疾病、心理因素特点，通过与病人和家属沟通、交流共同商议制定详细的个性化干预流程。干预期间对病人存在的自我护理难点与误区，通过一对一干预方式进行管理，如微信在线反复发送造口辅助产品如何选用及更换操作视频、造口知识；门诊造口护士增加干预指导次数，进行个案管理，并教会如何预防、观察、处置造口并发症。对于依赖性强、动手能力差的病人，刚开始门诊随访时由造口护士在模拟人身上进行示范，再与病人一起进行操作，使之对自己有信心，并认识到这项操作其实并不难；同时告诫家属不能完全包揽，给病人尝试和体验的机会。通过干预发现，病人自我意识有很大提高，很快适应造口带来的不适，并从依靠护士、家属顺利过渡到依附自己，自我护理能力得到了显著提高。本研究结果显示：干预１２个月后，观察组病人ＥＳＣＡ量表总分较干预前明显提高，且高于同期的对照组（Ｐ＜０.０１）；观察组和对照组的总体生活质量得分随着时间的推移也在提高，但观察组得分显著高于对照组（Ｐ＜０.０５）。实施干预６个月期间，小组成员给予病人一对一指导，通过“造口之家”公众微信平台、病友会，病人从中不仅获取了疾病知识，还有珍贵的友谊和健康积极的生活行为，生活质量较前显著提高。说明基于Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果的延续护理，不仅提升了病人自我护理能力，而且培育了健康积极的生活行为，使自己生活更加如意［１３］。

４小结

对病人而言，永久性尿路造口无论是对身体还是精神上都有冲击，再加上自我护理能力不足或不当，可能诱发多种并发症，长期影响病人的生理、心理及社会功能，实施院外延续护理势在必行。因此，应用Ｄｏｎａｂｅｄｉａｎ的结构－过程－结果三维质量评价模式，构建永久性尿造口病人延续护理方法，对病人实施连续性护理干预，帮助病人较快适应新的排尿方式，使其造口自我护理知识和技巧有了质的提高，养成健康积极的生活行为，提高了自我照护能力和总体生活质量。

【参考文献】

［１］李丹丹，郑维民，赵东梅，等.国内外伤口、造口、失禁护理专科护士培训体系发展现状［Ｊ］.护理研究，２０１５，２９（３Ｃ）：１０４０－１０４２.

［２］ＮＡＹＬＯＲＭＤ，ＡＩＫＥＮＬＨ，ＫＵＲＴＺＭＡＮＥＴ，ｅｔａｌ.Ｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅｉｎａｃｈｉｅｖｉｎｇｈｅａｌｔｈｒｅｆｏｒｍ［Ｊ］.ＨｅａｌｔｈＡｆｆ，２０１１，３０：７４６－７５４.

［３］ＤＯＮＡＢＥＤＩＡＮＡ.Ｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｃａｒｅ，ｈｏｗｃａｎｉｔｂｅａｓｓｅｓｓｅｄ？［Ｊ］.ＪＡＭＡ，１９８８，２６０（１２）：１７４３－１７４８.

［４］刘敏杰，张兰凤，叶赟，等.结构－过程－结果模式在护理质量评价中的应用进展［Ｊ］.中华护理杂志，２０１３，４８（４）：３７１－３７３.

［５］刘敏杰，叶赟，张兰凤.基于内容分析法对延续性护理定义的基本元素解析［Ｊ］.护理学杂志，２０１３，２８（３）：７４－７７.

［６］张作记.行为医学量表手册［Ｍ］.北京：中华医学电子音像出版社，２００５：１５３－１５４.

［７］ＹＡＭＡＳＨＩＴＡＭ.Ｔｈｅｅｘｅｒｃｉｓｅｏｆｓｅｌｆ－ｃａｒｅａｇｅｎｃｙｓｃａｌｅ［Ｊ］.ＷｅｓｔｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｕｒｓｉｎｇＲｅｓｅａｒｃｈ，１９９８，２０（３）：３７０－３８１.

［８］王晓凤，魏素艳，侯铭.造口患者延续性护理现状及影响因素的研究进展［Ｊ］.护理学杂志，２０１１，２６（１０）：４－６.

［９］周花仙，翟春华，翟海红.腹壁造口病人出院后造口管理模式的研究现状［Ｊ］.护理研究，２０１６，３０（１１Ｂ）：３９８０－３９８３.

［１０］苏晓萍，张丽萍，李毅宁.奥马哈系统在泌尿造口患者延续护理中的应用和效果评价［Ｊ］.中华护理杂志，２０１６，５１（４）：３８９－３９４.

［１１］曹洁，张玲娟，王彤彤，等.多元化健康教育在提升泌尿系造口病人自护能力中的应用研究［Ｊ］.护理研究，２０１６，３０（１２Ｂ）：４４３７－４４３９.