|
肠造口患者造口旁疝非手术预防和管理的证据总结Evidence summary for nonsurgical prevention and management of parastomal hernia in patients with enterostomy 肠造口患者造口旁疝非手术预防和管理的证据总结 汇报人：潘宁（山东第一医科大学） 文献来源： American Journal of Translation Research 发表日期：2021年11月30日 最新影响因子：4.060 引言 造口旁疝是水久性肠造口术最常见的并发症之一，指造口周围皮肤突出，·个或多个肠 环穿过造口周围缺损的筋膜，进入皮下组织。术后1年发病率为33-44%。如果不进行有效的 预防和管理，随着术后时间的延长，发生率会更高，7年后发生率可达50%。一旦发生造口旁 疝，患者的腹部常伴有下降和肿胀的感觉：造口旁疝还会影响造口袋的佩戴、患者的衣若和 外貌，使患者感到有压力，影响患者的生活质量。 目前，造口旁疝的治疗包括手术治疗和非手术治疗。在手术方面，以预防性补片植入和 手术修复为主。然而，预防性补片植入在临床应用中并不广泛，手术修复后的复发率仍为 10%-28%。因此，无症状患者更倾向于保守治疗。但是，目前的非手术千预还没有做到系统 化、定量化，主要集中在术前定位和单一的宣传教育。由于患者病因的复杂性和干预措施的 多样性，实用性和可重复性并不高。因此，预防造口旁疝，提高患者的生活质量是非常重要 的。目前，肠造口管理指南更多地侧重于术前、术后干预和健康教育的临床路径，对造口旁 疝的防治涉及较少，内容不够详细。本研究系统检索了国内外有关肠造口忠者造口旁陆预防 和管理的文献：经评估、综合和总结证据，最终形成最佳证据，为制定肠造口患者造口旁疝 预防和管理的具体措施提供参考。 材料与方法 发现问题 基于发现的临床问题，我们使用上海复旦大学循证护理中心的问题开发 工具形成了PIPOST循证问题。在本研究中，P(证据应用的目标人群)为肠造 口患者：I(干预方法)表示对造口旁疝进行评估、预防、识别和管理：P(专业 人员)指临床医务人员：0（结果）指的是造口旁疝的发生率、患者和医务人员 预防和管理造口旁疝的意识、患者对预防造口旁疝措施的依从情况等：S(证 据应用的地点)通常为胃肠外科病房、造口门诊等：T(证据类型)指的是最佳 实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识、原始研究等。 文献检索 根据证据金字塔“6S证据模型”进行文献检索。检索的数据库如下： UpToDate,BJ最佳实践数据库，安大略省护士注册协会(RNAO),国际指 南协作网(GIN),英国国家健康与临床卓越研究所NICE),美国国立临床 诊疗指南数据库NGC),苏格兰校际指南网络(SIGN),美国造口伤口失禁 护士协会(WOC),加速康复外科协会(ERAS),医脉通临床指南网， Cochrane图书馆，护理及相关专业文献累积索引(CINAHL),荷兰医学文摘 (EMBASE),PubMed,.中国生物医学文献数据库(CBLD),中国知网(CNKI)。 英文关键词 “enterostomy./ostomy/.stoma”,“parastomalhernia/incision hernia/hernia sac”,“prevent./management/nursing/care”. 检索时间 为2010年3月1日至2020年3月1日。 纳入和排除标准： 纳入标准： 肠造口术后患者：有关造口旁疝的评估、预防和管理的研究文献：结局指 标包括造口旁疝和其他并发症：研究类型包括最佳实践、证据总结、指南、系 统评价、专家共识和与主题密切相关的原始研究：语言为中文或英文。 排除标准： 不能获得全文的研究：文献类型为病例报告、文献综述、研究计划：以及 未通过文献质量评价的研究。 评价标准 我们根据文献类型选择了相应的评价工具进行文献质量评价。最佳实践和证据总 结的文献质量评价追溯到原始文献。指南的质量评价标准采用英闲2017年更新的《研 究与评价指南》，即AGREE II(agree II)。随机对照研究、准实验研究、队列研究、 病例对照研究、描述性研究、专家共识和专家意见按照澳大利亚JBI循证卫生保健中 心(2016)相应的评价标准进行评价。 文献质量评价 纳入文献的质量评价由2名具有循证医学背景的人员和3名指导人员采用纽卡斯尔 渥太华量表(Newcastle-0 ttawa Scale,NOs)完成。当纳入的文献与评价意见有冲 突时，由护理循证团队做出最终判断。纳入原则遵循循证证据优先、高质量证据优先、 新发表的权威文献优先。 结果 纳入文献的基木信息 初步检索共获得已发表的文献553篇，经筛选最终纳入10篇文献，其中包 括5篇指南，3篇专家共识，1例病例对照研究，1例准实验研究。结果见表1 和图1 纳入文献的质量评价结果 本研究共纳入5篇指南，其中来自心A0的有1篇，来自医脉通临床指南网的有2篇， 来自W0CN的有1篇，来自HS的有1篇，由三个评审员独立完成。结果如表2所示。本研 究纳入的一篇专家共识来自the Colorectal society of Great Britain and Ireland,另外两篇专家意见米自CINAHL数据库。所有条目的结果均为“是”。本研究 中的一项病例对照研究来自CINAHL数据库。除了第9条中的“曝光时间是否足够长”， 其余均为“是”。本研究纳入了一例来自PubMed数据库的准实验研究，除第4项的评价 结果外，其余各项均为“是”。 证据的描述和总结 证据分级标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据推荐级别系统(2014年 版)。证据级别分为1-5级，根据证据的可靠性和严密性将证据分为A级和B级。 通过证据汇总，从相关可控危险因素、诊断和分类、术前预防、术后预防、干 预策略、腹带的使用六个方面形成了24条最佳证据，如表3所示。（具体内容见文 末) 1.相关可控危险因素：证据1、2、3、4列举了造口旁疝的可控危险因素，通过评估 和调节造口的位置、营养状态、慢性疾病和术前术后腹压增高等症状，从而有效地控 制造口旁疝的发生。0 sborne等开发了一种造口旁疝风险评估工具，可用于术前评估， 识别高危人群，对其进行更有针对性的预防。该评估工具已经在78名患者中进行了小 规模测试，正在英国推广， 2.诊断和分类：证据5、6、7、8描述了造口旁疝的诊断和分类以及其症状的识别。目 前，对于造口旁疝的检测还没有金标准。在临床人工检查中，造口旁疝的回顾性准确率 为63一96%，这表明仍有部分患者的造口旁疝未被检测出来，说明该方法并不完全准确。 与此同时，有报道显示，即使进行CT检查，仍有7%的造口旁疝患者未被发现。可以看出， 这两种方法都是不精确的。三维超声是一种新的造口旁疝诊断方法，但其可靠性还有待 进一步研究。因此，仍建议将临床人工诊断与影像学诊断相结合起来诊断造口旁疝。 在造口旁疝的分类方面，己研发出5种分类方法，其中包括欧洲疝学会(ES)提出的 方法。然而，这些分类方法的应用非常有限，到目前为止尚未得到证实。S在2014年 发布的造口旁疝分类方法对不同类型的造口旁疝进行了明确的定义，明确了造口旁疝初 发和复发的症状，可以成为一种成本低、可靠性高的评价方法。 3.营养：证据9、10和11表明，应该避免营养过剩和营养不良。B1and和Young指出，在 20-25kg/m之间的最佳BI可以降低造口旁疝的发生，这意味若对造口忠者进行体重管理可 以在一定程度上降低造口旁疝的发生。与其他大型外科手术一样，术前改善贫血症状、将 体重指数控制在合理的范围对结直肠手术的效果有显著影响。 4.造口周围的腹壁肌肉强度：证据12、13、14、15说明了加强造口周围腹壁肌肉强度的 重要性。术前肠道准备不充分会增加造口部位感染的风险，导致伤口愈合不良或缝线破裂， 形成造口旁疝。因此，疾控中心(CDC)建议在术前12小时对非肠道梗阻忠者使用复方聚乙二 醇导泻进行肠道准备。关于术前进行造口定位来预防造口旁疝的证据仅限于一项研究。本 研究结果显示术前造口定位组中，造口旁疝的发生率为3.8%，术前未进行造口定位组中， 造口旁疝的发生率为24.5%。我们得出如下结论：术前造口定位在腹直肌可以降低肠造口术 患者的造口旁疝的发生率。目前，在临床教有中没有明确腹部肌肉锻炼的方法。对于患者 来说，核心肌肉锻炼的强度和频率也是-个问题，具体的核心肌肉锻炼方法在Thompson:报 道的准实验研究中被提出，可以作为参考。 5.降低腹部压力：证据16、17和18提出了降低腹部压力的措施，包括举重 物时的重量限制以及腹压增加时的症状控制。 6.使用腹带治疗造口旁疝：证据19、20、21和22分别描述了在造口旁疝附 近使用腹带的位置选择、时机和方法。在临床工作中，惠者很少得到专业的腹 带使用指导，经常面对各种腹带不知所措，这也是我国关于造口旁疝健康教有 的一个薄弱环节。腹带的选择和使用可以帮助患者更有效地预防和处理造口旁 疝。 7.造口旁疝相关并发症的预防：证据23和24表明，造口旁疝一旦形成，就 必须防止其恶化和其他并发症。许多结肠造口患者接受结肠灌洗以提高生活质 量，这也导致了造口旁疝的高发生率。一且发生了造口旁疝，可以停止结肠造 口冲洗，以防止造口旁疝的加重和肠梗阻。软的造口袋更适合发生造口旁疝患 者的皮肤，可有效减少渗漏，改善皮肤问题。 讨论 1.造口旁疝防治证据总结的科学性 文献质量评价保证了证据的科学性，也是循证护理的关键环节。本研究纳 入的指南由三名接受过系统循证医学课程培训的人员使用国际公认的AGREE II进行评估，以确保指南的科学有效性。此外，本研究包含高质量的原始研 究，既保证了证据的可靠性，又深入了解了证据应用中的临床情况。通过对 文献证据的总结，将证据内容具体化、定量化，符合临床实践的需要，有利 于医务人员进行细致的临床工作。因此，本研究总结的证据具有科学性和实 用性。 2.证据总结在造口旁疝防治中的意义 研究表明，从护士的角度来看，造口旁疝的预防比治疗更重要。然而， 我国造口旁疝的临床护理大多停留在出院后的健康教有和造口旁疝形成后 的门诊干预中，未能形成稳定的围手术期和持续的护理流程来预防。本研 究总结的预防和管理造口旁疝的证据包括相关的可控危险因素、诊断和分 类、营养、增加造口周围腹壁的肌力、降低腹压、使用腹带、预防造口旁 疝相关并发症，这些证据为临床护理人员提供了有效的应对方法，提高了 护理质量。 结论 本研究总结了肠造口患者造口旁疝防治的最佳依据，为临床 和家庭管理提供了依据。本研究仅纳入10篇文献，未来需要更多 高质量的原始研究提供证据支持。证据的应用需要相关应用科室 结合自身的文化背景和患者的意愿。建议国内循证医师对肠造口 患者进行个性化、综合性管理，推动肠造口患者造口旁疝防治质 量的持续提升。 附：肠造口患者造口旁疝非手术预防和管理的24条最佳证据 相关的可控危险因素 1.营养：肥胖是造口旁疝发生的独立危险因素。BM1>30kg/m2与并发症发生率高相关，肥胖导致 腹壁肌肉长期处于高张力状态，腹壁力量较弱：缺铁、缺锌、缺硒引起的营养不良也是发生造口旁 疝的一个危险因素。 2.造口位置不在腹直肌， 3.糖尿病可能会通过影响伤口和造口的愈合而引起造口旁疝：吸烟者发生造口旁疝的概率是不吸烟 者的4倍。 4.存在一些导致腹内压升高的症状，如打喷嚏、急、慢性咳嗽、区吐等。 诊断和分类 5.临床卧位或直立位检查造口旁疝的诊断需要使用Valsalva技术，但不确定的病例可能需要CT扫 描或超声检查 6.建议在研究报告中统一使用欧洲协会2014年的分类标准。 7,患者必须学会识别造口旁疝的伴随症状，如肿胀、疼痛和不适 8.指导造口旁疝患者一旦发现以下症状立即向医务人员报告：结肠造口处变深或持续疼痛：造口 处不排气、粪便尿液排出不畅：或腹胀、恶心、呕叶、食欲不振等。 营养 9.术前应纠正贫血（静脉补铁更有效）。 10.建议肥胖患者术前减肥，目标是BM1值至少<35kg/m2 11.根据术后体重管理专家的建议，将BM1控制在20-25kg/m2之间，以减少PH的发生。 造口周围的腹壁肌肉强度 12.术前建议患者适当运动，并采用心肺运动试验(CPET)评估心肺功能及手术风险。 13.为降低造口处感染的发生率，防止因感染导致缝线破裂而形成造口旁疝，非梗阻性患者术前12小时 使用复方聚乙二醇。 14.术前明确造口位置，造口位于腹直肌 15.建议患者在3个月内开始腹部肌肉锻炼，并坚持至少1年。 降低腹部压力 16.建议吸烟患者术前戒烟4-8周。 17.在举重物方面：避免搬运10磅以上（约4.5公斤）的重物和术后举重。 18.教育忠者及时发现并治疗咳嗽、恶心、区叶、便秘、前列腺增生等症状。 使用腹带治疗造口旁疝 19.预防造口旁疝的发生：使用腹带。 20.腹带的选择：造口治疗师或腹带厂家应在测量患者腰围及腹部尺寸后协助患者选择腹带：长度应 覆盖造口和造口袋：如有便秘或稀便，应使用穿孔腹带：在腹带款式上，裤式造口旁疝腹带比简单 的腹带更受推崇。 21.腹带使用时机：建议患者术后3个月内开始佩藏腹带，并提供相关信息：在手术第一年及做一些 使腹部压力增加的活动时，应使用腹带减轻拖拽感，起到支撑作用：造口回缩患者也需预防性使用 股带。 22.如何使用腹带：不要直接接触皮肤，以免皮肤受压而引起皮肤问题：早上起床前系好腹带：如果 当天晚些时候佩酸，建议患者在佩藏前躺下5-20分钟，以便让疝回到腹腔。 造口旁疝相关并发症的预防 23.如果液体和粪使不容易回流，停止结肠造口冲洗。 24.造口旁疝患者应使用软的造口袋，以防止皮肤损伤。 |
