近年来，随着基于ctDNA作为MRD标记物的检测技术迅速发展，将从根本上改变我们对术后辅助治疗的风险评估方法，早期结直肠癌的研究现已得到证实ctDNA检测对术后预后评估优于临床病理诊断标准。ctDNA检测对患者进行低和高危人群分层的能力为个性化辅助治疗提供了机会，精准的进行加强/降级治疗可能会增加治愈率，并减少与治疗相关毒性。目前，在实体肿瘤中，肠癌MRD研发速度最快，主要表现在：
（1）2021 v2版结直肠癌NCCN指南的讨论部分，已经写入MRD（ctDNA）检测能够评估肠癌的复发风险，但需要更多的临床研究进行验证，即认可MRD在肠癌术后复发风险评估价值，但指导辅助化疗方面还需要更多的临床研究 1 。
（2）目前已有两家外国公司分别推出了肠癌MRD产品，如Natera公司的Signatera和GUARDANT HEALTH的Guardant Reveal，均用于早期肠癌的MRD检测和复发监测（如下图）。
最新的研究数据显示辅助化疗后ctDNA从可检测到不可检测的转变可能反映了治疗有效。这种治疗效益的实时评估可以作为辅助治疗新药开发的替代终点。 Mahendra Naidoo等2人发表在cancers杂志上关于结肠癌综述中汇总了已经或正在开展的肠癌MRD临床研究。
据统计2，目前已完成的MRD在早期肠癌中观察性研究有11项（见表1），总体研究情况如下：
（1）各研究入组及技术情况： 入组人数为37~805、临床分期I-IV期，大部分为早期结直肠癌；采用的方法 主要为Safe-SeqS、Signatera、Guardant health NGS和ddPCR 等；辅助化疗人群比例为23%~100%。（2）研究目的：观察性研究ctDNA与术后或辅助化疗无复发生存（RFS）相关性；与影像学监测复发的比较等。（3）研究结果：ctDNA阳性是术后或辅助化疗后无复发生存的风险因素，术后HR为1.75~37.7，辅助化疗后HR为6.6~27；早期结直肠癌术后ctDNA阳性率为7.9~28.6%，辅助治疗后阳性率为11%~27%，复发监测阳性率为11.7%~20%；ctDNA监测术后复发早于影像学5.1个月~10个月。 Reinert等 3 人的一项对130名I-III期结肠癌患者的前瞻性多中心研究，通过NGS检测ctDNA。 手术后30天，ctDNA检测阳性的患者发生疾病复发的可能性是ctDNA阴性患者的7倍（HR，7.2；95%CI，2.7-19.0；P <0.001）（如下图）。
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结直肠癌患者围手术ctDNA动态监测研究
表1.已完成早期/寡转移结直肠癌观察性ctDNA研究
总体来说，所有临床试验已经一致地证明了不同分期结直肠癌术后和治疗后的ctDNA评估的预后价值。但值得注意是，不同临床研究中ctDNA的检出率和预后影响不同，可能原因是临床分期、ctDNA检测技术和分析前变量不同(如血浆量评估和采血时间)等不同导致的。
正在进行的基于MRD的早期结直肠癌随机辅助治疗临床研究
据统计 2 ，目前正在开展基于MRD的早期结直肠癌随机辅助化疗临床研究有12项研究（见表2），各项临床研究的设计思路汇总如下：1） 样本量：240例~4812例，要想做出预期结果，预计需要1000例~2000例。3） MRD检测技术：Safe-SeqS、Signatera、Guardant health NGS、PGDx elio和ddPCR等。4） 检测时间点：大部分试验的检测时间在术后1-2个月。
5）干预试验对照设计：主要有两种设计策略（如下图）。
基于ctDNA的以证明ctDNA检测在辅助化疗中临床效用的随机试验设计思路
①一种是基于ctDNA指导（ctDNA-Guided）策略设计思路：术后结直肠癌患者随机分配为标准治疗组和ctDNA-Guided组，其中ctDNA-Guided组进行术后ctDNA检测，又分为ctDNA阴性组和ctDNA阳性组，阴性组采用观察或降级治疗，阳性组采用标准化疗方案或加强治疗。
②另外一种是基于ctDNA的交互治疗（ctDNA-by-Treatment Interaction）设计思路：即术后所有患者进行ctDNA，其中ctDNA阴性组又随机分配为观察或降级治疗组，以及标准治疗组；ctDNA阳性组随机分配为加强治疗组，以及标准治疗组。
表2.正在进行的基于MRD的早期结直肠癌随机辅助化疗临床研究
目前，代表tumor-naïve和tumor informed两种技术路线的产品均已上市，如GUARDANT HEALTH公司的Guardant Reveal和Natera公司的Signatera。下图展示了Signatera检测流程4：
1）组织先验（tumor informed）： 通过全外显子 测序（WES）检测肿瘤组织，测出所有肿瘤携带的突变，然后针对这些突变去定制患者专属的panel。2）追踪血液中突变： 通过定制化的患者专属panel，检测术后血液中的突变，最大化的去同步跟踪的突变个数。3）出具报告 ：生信算法计算出患者的复发风险评分，提供MRD结果。4）报告解读： 提示复发风险，帮助临床医生指导肿瘤患者复发监测。ctDNA高风险（ 阳性 ）患者可以考虑影像学监测（＞97%患者可能复发）；ctDNA风险降低（ 阴性 ）患者持续进行ctDNA复发监测，预计12~14%可能会复发，如果治疗后2年仍然为阴性患者，复发率将至3%。
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目前，结直肠癌MRD研发走在实体瘤前列，有Guardant Reveal和Signatera两款产品商用；已写入结直肠癌NCCN指南，评估预后作用获得认可，但辅助化疗作用还需要更多的临床试验数据支持；期待临床医生、基因检测公司和药厂等发布《结直肠癌MRD检测及临床应用共识》。参考资料：
1.Colon Cancer NCCN Guidelines Version 2.2021.
2.Mahendra Naidoo,et al.ctDNA and Adjuvant Therapy for Colorectal Cancer Time toRe-Invent Our Treatment Paradigm.Cancers (Basel). 2021 Jan 19;13(2):346.3.Reinert T, Henriksen TV, Christensen E, et al. Analysis of Plasma Cell-Free DNA by Ultradeep Sequencing in Patients With Stages I to III Colorectal Cancer. JAMA Oncol 2019;5:1124-1131. 4.https://www.natera.com/oncology/signatera-advanced-cancer-detection/clinicians/#pg-menu-tabs
