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试述尿流改道的术式选择及优缺点 泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术,对于一个体制内的医生来说,还有一件重要的事情,就是应付各种各样的考试。有鉴于此,我们学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与! 1、原位新膀胱术 适应证: ①尿道完整无损和外括约肌功能良好; ②术中尿道切缘肿瘤阴性; ③肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄; ④肠道无明显病变。 禁忌证: ①术前膀胱尿道镜检查明确肿瘤侵犯尿道; ②膀胱多发原位癌; ③盆腔淋巴结转移; ④估计肿瘤不能根治、术后盆腔局部复发可能性大; ⑤高剂量术前放疗; ⑥复杂的尿道狭窄; ⑦患者生活不能自理; ⑧女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴道前壁。 优点: ①不需要腹壁造口,保持了生活质量和自身形象,已逐渐被各大医疗中心作为主要手术方式之一。 ②可用于男性和女性患者。 ③日间、夜间控尿率均较高。 缺点: ①可能出现尿失禁、排尿困难,部分患者需要长期导尿或间歇性自我导尿,远期并发症包括日间及夜间尿失禁、输尿管肠道吻合口狭窄、尿潴留、代谢性疾病、维生素B12缺乏病等。 ②存在尿道肿瘤复发风险,建议术前男性患者行前列腺可疑组织活检,女性行膀胱颈活检,或者术中行冷冻切片检查,术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。 2、回肠通道术 对于无法采用回肠的患者,可采用结肠通道(colon conduit)作为替代术式。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管过短的患者可选用。 优点: 其是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的首选术式,也是最为常用的尿流改道方式之一。 缺点: ①需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。 ②术后早期并发症多发,包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄;远期并发症包括造口相关并发症、上尿路功能及形态学改变。 3、输尿管皮肤造口术 适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。 优点: ①是一种简单、安全的术式; ②尿流改道相关的并发症发生率方面,输尿管皮肤造口术要明显低于回、结肠通道术。 缺点: 因输尿管直径小,皮肤造口狭窄发生概率高,泌尿系感染风险高于回肠通道术。 4、其他尿流改道方法 (1)经皮可控尿流改道术 经皮可控尿流改道术,是上世纪80年代兴起的一种术式。由肠道去管重建的低压贮尿囊,抗反流输尿管吻合和可控尿的腹壁造口组成,患者术后需间歇性自行插管导尿。由于该术式并发症发生率高,目前已趋于淘汰。 (2)利用肛门控尿术式 利用肛门括约肌控制尿液的术式包括: ①尿粪合流术,如输尿管乙状结肠吻合术; ②尿粪分流术,如直肠膀胱术(直肠膀胱、结肠腹壁造口术)。 输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症,现已很少用,但这种术式的改良可以减少并发症的发生,所以还被一些治疗中心选择应用。 |