成人医源性输尿管损伤和狭窄——发生率和治疗策略

Abstract

      医源性输尿管损伤和狭窄是骨盆手术和放疗相对常见的并发症。如果不进行治疗，则会出现严重的短期和长期并发症，如尿腺瘤、脓毒症、肾功能衰竭和肾单位丧失。治疗取决于诊断时间和损伤程度，范围从简单的内镜处理到使用带蒂移植物进行复杂的外科重建。虽然输尿管组织工程的最新进展是有希望的，但这一主题仍然鲜有报道。从历史上看，腹腔镜和机器人辅助手术是开放手术的一个领域，在小病例系列中已经证明了其可行性，并且越来越多地被用作重建手术的手段。本文综述了近年来输尿管损伤和狭窄的发病率和治疗进展。

1. Introduction

     医源性损伤和放射治疗导致 75% 的输尿管狭窄 [1]，这是重建泌尿外科的一个罕见但具有挑战性的领域 [2]。如果不及时治疗，它们会导致严重的短期和长期并发症，例如尿道瘤和脓肿形成、脓毒症、瘘管形成、慢性肾功能衰竭，甚至肾单位丧失 [3]。

     输尿管损伤和狭窄的治疗显示出广泛的治疗选择，从内窥镜治疗到复杂的重建甚至肾脏自体移植，取决于输尿管的位置，即近端、中端或远端输尿管以及损伤的长度和严重程度 [4] ], [5]。虽然输尿管远端 1/3 是常见损伤部位 (91%)，但中间和近端 1/3 很少受到影响（分别为 7% 和 2%）[4]、[6]。

     由于其位于腹膜后的位置、活动性和直径以及腹膜覆盖范围，输尿管可免受外部和钝性创伤。同时，输尿管与妇科和普通外科常见部位的解剖结构非常接近，例如性腺和子宫血管、子宫颈、髂动脉、肠系膜下血管和乙状结肠血管以及结肠和直肠 [7] .此外，它还具有精细的外膜下血液供应，由肾、性腺、髂总动脉和主动脉分段提供。结合其独特的解剖结构和与其他盆腔和腹部器官的接近性，使其易于发生医源性创伤。常见的损伤机制包括直接创伤（横断、缝合结扎、挤压伤和凝血），或因大口径器械、断流和热损伤引起的相对缺血所造成的间接创伤 [2]、[8]、[ 9]，[10]。

本综述旨在概述输尿管损伤和狭窄的发病率、诊断和治疗。

2. Incidence

     妇科手术占输尿管损伤的大部分，占 64%–82%，而结直肠、盆腔血管和泌尿外科手术分别占约 15%–26% 和 11%–30% [7]、[10]、[ 11]。

据报道，妇科手术中输尿管损伤的发生率在 0.3% 至 2.5% 之间 [12]、[13]、[14]、[15]、[16]、[17]（对于子宫切除术和标准盆腔手术），并且 < 5% 的肿瘤手术如根治性子宫切除术 [4]。在对 3344 篇文章的广泛审查中，腹腔镜辅助手术中输尿管损伤的主要原因是阴道子宫切除术 (20%)，其次是子宫内膜异位切除术 (12.8%)、卵巢切除术 (11.4%)、盆腔淋巴结切除术 (10%)、绝育 (7.1%)，以及粘连溶解、淋巴囊肿引流或电凝 (4.3%) [18]。

值得注意的是，随着微创手术的出现，在一些 [10]、[19]、[20] 中已经看到妇科和普通外科手术中输尿管损伤的增加，但并非所有研究都进行了 [21]、[22]。一项对近 2 年腹腔镜子宫切除术进行评估的前瞻性多中心研究发现，腹腔镜和开腹子宫切除术的发生率分别为每 1000 次手术 13.9 例和 0.4 例 [13]。另一项侧重于腹腔镜结肠切除术的研究证实，腹腔镜和开放病例的发生率分别为 0.66% 和 0.15% [20]。

在普通外科手术中，输尿管损伤最常见的原因是会阴前部和腹部低位切除术，据报道其发生率在 0.24% 至 5.70% 之间 [11]、[19]、[20]、[21]。

包括输尿管镜检查、淋巴结切除术和尿流改道在内的泌尿外科干预措施占输尿管损伤和狭窄的比例高达 13%。最常见的是，它们归因于涉及结石治疗的内窥镜手术 [1]、[7]。0.3%~4.1%发生黏膜磨损，0.2%~6.0%发生穿孔，输尿管撕脱占输尿管镜检查的0.3%~1.0%。结果导致输尿管狭窄的形成见于 0.5%–2.5% 的病例 [5]、[11]、[23]、[24]、[25]、[26]。

与放射治疗相关的狭窄通常会随着数年的潜伏期变得明显，这取决于治疗方式和辐射剂量。先前的研究报道，前列腺癌和宫颈癌患者在随访 10 年时的发病率分别为 1.8%–2.7% 和 1.2% [27]。

3. Diagnosis and initial treatment 诊断和初步治疗

    输尿管损伤和狭窄的治疗取决于它们的位置、范围和发现时间。理想情况下，它们在它们起源时就得到处理和修复；否则，治疗的主要方法是恢复尿道引流，以预防继发性腹膜后纤维化、败血症和肾功能衰竭等并发症 [1]、[3]。

大多数损伤 (>65%) 是在术后诊断的 [5], [18]。逆行肾盂造影是首选的诊断工具，尽管它具有高灵敏度，但它允许放置可恢复尿道引流的留置支架。如果逆行肾盂造影不可用，则应进行计算机断层扫描和静脉尿路造影 (CT-IVU) 并进行经皮肾造口术并尝试以顺行方式放置留置支架。简而言之，缺陷 (≤2.5 cm) 放置一个留置支架，逆行或顺行放置可提供充分的治疗，并在 2-6 周后移除 [6]、[28]、[29]。与输尿管镜检查相关的损伤很少用开放手术治疗 (0.22%) [25]。较小的病例系列甚至在内窥镜下重新排列完全横断的输尿管后也显示出令人满意的结果。研究受到 21.5 和 26.5 个月的短期随访以及小队列规模的限制，但据报道，成功率分别为 75% (6/8) 和 78% (14/18) [30], [31] .

传统上，建议等待 6 周至 3 个月才能进行二次重建手术。建议这样做是为了使炎症、纤维化、粘连、组织水肿和扭曲的解剖结构消退 [6]、[32]。然而，部分其他作者报告了与延迟修复相比，诊断后立即重建的结果相同 [33]、[34]。综上所述，这些结果并不能得出最终结论，输尿管修复的时间应根据个人情况并由外科医生自行决定。

4. Open reconstructive approaches 开放重建入路

内窥镜管理在轻伤的治疗和不适合手术的患者的狭窄管理中占有一席之地。然而，对于输尿管狭窄，内镜治疗（支架、扩张、输尿管切开术）的长期成功率有限[2]，应进行手术治疗。

输尿管重建，无论手术方式如何，都遵循基本原则：坏死组织清创、刮刀或输尿管末端、无张力和防水的粘膜与粘膜吻合，可吸收缝合线，内部支架和外部引流 [35]。

手术入路，见上文，取决于狭窄的位置和范围。输尿管横断或短狭窄（2-3 厘米）可以通过输尿管输尿管造口术修复。这主要是术中会诊的情况，其中输尿管已被横断。虽然这种方法具有保留膀胱天然抗反流机制的优点，但并未获得广泛接受，因为它与较高的并发症发生率有关，包括瘘管形成、坏死和（再）狭窄。36]。

大多数狭窄可见于输尿管远端三分之一，骨盆边缘下方，可以通过输尿管膀胱造口术修复。非反流技术是首选方法和临床共识，因为它可以最大限度地减少膀胱尿道反流、感染风险和继发性肾功能不全 [5]、[28]。在众多提议的技术中，Lich-Gregoir [37]、[38] 和 Politano-Leadbetter [39]、[40] 描述的那些技术已经获得了更大的普及。反流保护是通过在膀胱外或经膀胱创建一个粘膜下隧道（通常是输尿管直径的三到四倍）来实现的，通过该隧道植入输尿管 [37]、[38]、[40]。值得注意的是，之前的一项回顾性研究无法确定成人反流植入和非反流植入之间的差异 [41]。

然而，在大多数情况下，输尿管膀胱造口术与腰大肌牵引术 [42] 或 Boari 皮瓣 [43]、[44] 相结合，以覆盖更大的距离并允许无张力吻合。对于腰大肌栓（覆盖 6-10 厘米的缺损），逼尿肌附着在腰大肌肌腱上，并如上所述重新植入输尿管。必须注意不要损伤穿过腰大肌的生殖股神经。如果必须覆盖更长的长度，例如输尿管中部缺损，或输尿管的远端血液供应有问题，可以单独使用 Boari 管状膀胱皮瓣或与腰大肌挂钩（覆盖 12-15 厘米）。在这里，膀胱被前切开，然后向颅侧转动的皮瓣被管状，输尿管以非反流的方式重新植入。为了避免皮瓣缺血，不应超过 3:2 的长宽比。这两种技术都显示出有希望的长期结果，在 4.5 年的随访中成功率高达 97% [34]。

只有在极少数情况下，例如以前的放射治疗、克罗恩病和其他排除肠道介入的情况，输尿管损伤或狭窄才会显示出需要以经输尿管输尿管造口术或什至肾脏自体移植的形式进行重建的程度或临床背景。

经输尿管输尿管造口术是通过动员供体输尿管，将其穿过后腹膜到达血管分叉处，然后到达与受体输尿管吻合的对侧部位。在一系列 63 例病例中，尽管在重建中心，报告的短期并发症为 23.8%，而长期成功率为 96.4% [45]。

肾脏自体移植包括摘取肾脏并与髂血管和膀胱建立吻合 [46]。

这两种治疗方案都被认为是最终储备，很少实施，因为它们显示出较高的短期并发症发生率，并带来显着的风险，例如对侧输尿管和肾脏的损伤，甚至肾功能丧失 [2]、[5]、[45] .

在极少数情况下，由于狭窄的长度和复杂性，或膀胱状况不佳，无法使用尿路上皮组织进行重建。在这些情况下，可以使用肠段作为替代品。迄今为止，已经提出了几个胃肠道段，例如阑尾、胃和结肠，但回肠已成为最常用的来源。该技术于 1901 年首次被描述用于治疗结核性狭窄，在 1950 年代后期普及，此后成为具有可接受的长期结果的有价值的治疗选择 [47]、[48]。该技术包括用管状的、带蒂的回肠段替换输尿管，长度为 15-20 厘米，以等蠕动方式吻合以避免功能性梗阻。在双侧输尿管广泛狭窄的情况下，回肠段甚至可以替代双侧输尿管 [48]。长期补偿

回肠替代品的并发症包括反复感染、长期粘液形成和阻塞、高氯性代谢性酸中毒和狭窄。此外，在平均 20.2 年（标准偏差 ± 10.9 年）的随访中，回肠输尿管继发性恶性肿瘤的发生率为 0.8% [49]。尽管如此，该手术的长期成功率超过 80%，并且已被证明是一种可行的治疗选择 [48]、[50]。

随着移植物随着时间的推移而拉长和扩张，可能会出现粘液积聚和代谢并发症等副作用[51]。这导致对该程序进行了若干修改，包括调整回肠段以减少移植物的粘液产生和吸收表面 [52]。Yang-Monti 程序遵循这一原则，将回肠段进一步细分为 2-3 部分。然后在保留肠系膜血供的情况下纵向切开这些，这导致形成三个矩形条带，其长度对应于回肠的周长 [53]、[54]。它们纵向连接并形成管状，从而形成输尿管替代品，现在可以以非反流的方式重新植入 [55]。对于不适合使用回肠替代物的患者，无论是在骨盆区域放射治疗后还是由于复杂的粘连，Yang-Monti 手术都可以在结肠段上进行。两种方法，结肠和回肠替代品，都经过长达 54 个月的长期随访评估，显示成功率为 71.4% 。

5. Ureteral grafts, tissue engineering 输尿管移植物，组织工程

许多移植物已被评估用于输尿管替代，包括游离自体（颊粘膜和静脉）、合成和非合成（Gore-Tex、小肠粘膜下层 (SIS)）和带蒂移植物（胃、阑尾、结肠、回肠）。这些尝试因尿液的毒性作用和输尿管的精细解剖结构而变得复杂，并导致带蒂肠段的流行 [2]、[51]。关于使用颊黏膜移植的报告，这种技术成功地完全用于尿道重建 [59]，很少，并且依赖于短期随访的小型系列 [60]、[61]。最近的一份出版物报告了 100% 的成功率，中位随访时间为 15.5 个月，在机器人辅助输尿管重建中应用颊粘膜移植。作者使用带网膜包裹的高嵌技术覆盖 4 名患者 2-6 厘米的狭窄 [61]。

有关输尿管替代物组织工程的文献很少，仅限于实验研究 [62]。早期的研究依赖于植入动物模型的脱细胞支架，如 SIS、胶原蛋白或 Gore-Tex，以促进平滑肌和尿路上皮细胞的再生 [63]。观察到的高纤维化率可能是由于缺乏功能性尿路上皮和足够的血管化 [62]。这导致后来的研究在植入前加入无细胞支架的细胞接种。已经探索了不同的细胞类型，例如原代平滑肌或尿路上皮细胞、间充质或脂肪来源的干细胞。可选地使用支架的预植入以促进尿路上皮再生[62]、[63]、[64]、[65]、[66]。尽管取得了令人鼓舞的进展，但输尿管组织工程的当前研究状态很少，未来应努力确定可在临床前动物模型中进行测试的细胞来源、支架和植入技术]。

6. Minimally invasive reconstruction 微创重建

    开放手术仍然是复杂输尿管重建的主要手段。然而，腹腔镜和机器人辅助方法不断改进，并扩展到不同的适应症 [67]。虽然微创方法在纺织品反馈方面受到限制并且显示出更长的手术时间，但它们已被证明可以减少失血量并缩短住院时间 [68]。值得注意的是，随着机器人平台的广泛采用，腹腔镜方法越来越多地被取代 [69]。

当前的比较研究和结果报告依赖于小系列，并且必须考虑对它们进行一定的选择偏倚来解释它们。1992 年描述了第一例腹腔镜输尿管输尿管造口术 [69]。从那时起，输尿管输尿管造口术一直是腹腔镜和机器人手术中最常报道的手术，成功率达到 >90% [67], [70]。比较研究还表明，手术时间更长（253 分钟对 220 分钟）、失血量减少（估计失血量 86 毫升对 258 毫升）和住院时间更短（3 天对 5 天）也同样成功。迄今为止，关于经输尿管-输尿管造口术和回肠插入术的报告依赖于不允许进一步结论的病例报告

7. Conclusion

    输尿管损伤和狭窄主要由医源性引起，并且大多数影响输尿管的远端三分之一。治疗取决于诊断的范围、原因和时间，最好在发病时进行损伤修复。恢复引流至关重要，大多数轻伤都可以通过内窥镜使用留置支架进行治疗。

     如有必要，远端狭窄可以通过输尿管膀胱造口术结合腰大肌固定进行治疗。中段和近端狭窄可以通过输尿管输尿管吻合术 或 Boari 皮瓣进行治疗。很少使用经输尿管输尿管造口术、肾自体移植或回肠替代物。虽然输尿管重建仍然是开腹手术的一个领域，但越来越多地采用腹腔镜和机器人辅助方法，并取得了令人鼓舞的结果。