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经尿道前列腺电切术围术期并发症—尿道及其他组织损伤尿道损伤 01尿道黏膜损伤 尿道黏膜损伤多发生在尿道外口和球部尿道，电切镜镜鞘与闭孔器之间存在间隙，在相对小的尿道外口进镜可能会造成部分尿道外口的黏膜挫伤、裂伤或剥脱；球部尿道损伤通常发生在膜部括约肌尚未展开前强行进镜，会引起球部尿道黏膜损伤（图1），为后期形成球部尿道狭窄留下隐患。 02尿道穿孔 如未看清尿道，采用暴力进镜会进入尿道旁或膀胱周组织，形成假道（图2至图6），当阴茎出现水肿，说明有尿道全层裂伤；如前列腺两侧叶不对称增生或前列腺中叶特别大，会导致前列腺部尿道弯曲、狭窄与变形，电切镜进入此部位，由于前列腺部尿道弯曲、狭窄与变形的影响，冲洗液进入速度会降低，视野不清，暴力进镜可能会穿过前列腺进入膀胱，此时退镜就看不到正常尿道黏膜和膀胱颈部；暴力操作有时很有可能使得电切镜进入膀胱三角区下方，破坏膀胱三角区的解剖结构，此时可以看到蛛网膜细纤维样结构和黄色海绵泡沫液脂肪组织（见图5和图6）。 图1膜部尿道括约肌前损伤的尿道黏膜 图2尿道球部穿孔 图3后尿道穿孔，进入膀胱壁后方 图4膀胱颈部12点处穿孔 图5电切镜进入膀胱三角区下方 图6膀胱穿孔，直肠前脂肪 处理：对尿道轻度损伤患者，如发生尿道穿孔后仍然能在窥视下找到正常尿道通路，仍可继续手术，术后留置导尿管时间可适当延长，术后仍然能够恢复尿道的正常解剖。否则只能进行膀胱造口，延期手术。 预防：①要避免尿道外口损伤最好的方法是把尿道外口扩张，扩到>27F或适当切开尿道外口6点处；②进镜前在尿道内注入足够的润滑剂同时在镜鞘表面充分涂抹润滑剂；③进镜时把尿道向上拉直，窥视下镜鞘按尿道弧度缓慢推进，在进入尿道膜部前加大膀胱冲洗压力，把镜鞘压低到水平位或更低，等待膜部括约肌完全展开，看清楚尿道后进镜，可避免尿道穿孔损伤的发生；④如患者阴茎过小，尿道过细，不要勉强进镜，可采用膀胱造口，应用外径比较小的单向进水的电切镜进行 TURP。 其他组织损伤 01输尿管开口损伤 TURP中输管开口损伤多发生在前列腺中叶特别大的患者。如术中发现输尿管开口被误切，轻度损伤，输尿管开口喷尿良好可以给予术后定期随访，了解伤侧肾有无肾积水。如输尿管开口严重损伤，最好能立即放置双J管，1~2个月后拔出，以止输尿管开口狭窄。 预防：预防输尿管开口损伤的方法就是术前仔细观察输尿管开口的位置及输尿管开口与膀胱颈部、前列腺中叶的距离，以膀胱颈部为标志，保证电切环切割时不要超过膀胱颈部。 02膀胱三角区损伤 遇到前列腺中叶增生明显或膀胱颈部后唇抬高显著者，未看清后尿道组织结构，暴力推入电切镜，会把电切镜头端穿过中叶或抬高的膀胱颈后唇，进入膀胱三角区下方，盲目剜除前列腺中叶时，也会误入膀胱三角区后方，此时能够看到蜘蛛网状细纤维组织和金黄色脂肪组织（见图5）。 处理：遇膀胱三角区损伤，可以退出电切镜，重新调整进镜方向，只要能辨别前列腺部尿道的解剖关系，重新把电切镜放入膀胱，尽快完成前列腺切除，然后通过电切镜把安全导丝放入膀胱，拔出电切镜后沿安全导丝放入三腔气囊导尿管，保留三腔导尿管2周，损伤的膀胱三角区均可愈合。如遇膀胱三角区损伤，同时不能辨别膀胱、前列腺和尿道的解剖关系，只能行膀胱造口，后期再酌情处理前列腺疾病。 03直肠损伤 TURP中发生直肠损伤大多数发生在初学者，手术经验不足，对前列腺的解剖结构不了解，电切中叶时把电切环过于用力下压，切穿前列腺包膜进入前列腺直肠间隙（见图6和图7），如仍然没有仔细辨认组织结构还继续电切会致直肠损伤、穿孔。 处理：在手术中发现小的直肠穿孔，应立即停止手术。如术前进行过肠道准备的话，可在窥视下，经尿道插入安全导丝，把三腔导尿管头端剪除，然后将切除头端的三腔气囊导尿管沿安全导丝放入膀胱，这样可以避免经尿道插入三腔气囊导尿管误入穿孔的直肠，造成更大的直肠损伤，并给予禁食、禁水，胃肠外营养和密切观察直肠损伤愈合情况。如术中发现明显的直肠损伤或保守治疗无效，应按直肠损伤的治疗原则处理。 图7前列腺包膜穿孔，见脂肪和小气泡 |
