量身定制，选择结石的最佳治疗方法

尿路结石的实用管理   

患者的治疗选择概述 

作为泌尿科医生，应在与每位患者讨论不同方法的潜在益处和风险后，为他们量身定制合适的结石管理方法。考虑到他们的背景、病前和病史、结石特征和结石管理史，循证管理使患者受益。   保守管理       保守治疗和观察应该是一些患者的选择之一，因为并非所有的尿结石都需要及时治疗。遗憾的是，根据目前可用的文献，没有就 保守治疗达成共识。个体管理决策应由医生和患者共同做出。   对于无症状肾结石，有症状发作或需要干预的发生率约为每年 10-25% [ 1 ]。症状包括血尿和肾绞痛。根据 EAU 指南，结石干预适用于有梗阻和感染等症状或并发症的患者。对于复发性结石形成者、结石大小超过 15 毫米或每年结石生长超过 5 毫米的患者，应考虑积极的结石干预。飞行员或重型车辆驾驶员等职业和患者偏好也是关键因素 [ 2 ]。   另一方面，对于保守治疗的患者，没有既定的结石随访方案。对于先前在 CT 扫描侦察片中显示的不透射线结石，应使用常规 X 线平片（肾-输尿管-膀胱观，KUB）进行重新评估。泌尿系统的超声 (USG) 可用于放射性结石。然而，有时需要进行非对比 CT 扫描，尤其是在进一步的解剖评估和手术计划中。当然，我们还需要在随访期间监测患者的临床症状，包括疼痛、血尿或尿路感染，看是否需要积极治疗。    

药物治疗

药物排石疗法 (MET)

MET 是指使用 α 受体阻滞剂、钙通道抑制剂或 5 型磷酸二酯酶抑制剂 (PDE5I) 通过输尿管中的平滑肌松弛，来排出输尿管结石。只有在患者无急需泌尿系统引流的情况下才应考虑。一旦患者出现肾脏功能恶化、感染或顽固性疼痛，应采用另一种方法。在过去十年中，MET 的使用一直是一个有争议的问题。在 2015 年的随机对照试“SUSPEND”中，坦洛新（81%）、硝苯地平（80%）和安慰剂组（80%）的无石率（SFR）没有差异，但确实显示出显着的获益趋势朝向较大的远端输尿管结石 [ 3 ]。Hollingsworth 等人的荟萃分析。建议对于较大的结石，应用MET，结石排出的机会增加 57%，这与结石的位置无关 [ 4 ]。EAU 2020 指南建议 MET 似乎对治疗适合保守治疗的输尿管结石患者有效，并且最大的益处可能是远端输尿管结石 > 5 mm 的患者 [ 2 ]。     对于 ESWL 后的病例，Zhu 等人和 Lamb 等人报道，MET 使 SFR增加了 20% 。报道它可以缓解输尿管支架相关症状[ 6 ]。α-受体阻滞剂的常见副作用包括头晕和低血压。对于有心脏病史的患者，应谨慎使用 PDE5I，并建议在使用前进行医学评估。  

口服溶石药物

之前的结石分析显示尿酸结石，可以考虑口服化学溶解。尿液 pH 值和 CT 特征（如 Hounsfield 装置）也将提供额外信息。患者需要自行调整碱性柠檬酸盐的剂量，例如柠檬酸钾或碳酸氢钠，以达到用尿液试纸测得的 7.0-7.2 的尿液 pH 值。口服化学溶解在较高的尿液 pH 值下更有效。然而，这可能会促进磷酸钙结石的形成。没有单独的口服化学溶解的随机对照试验。然而，如 RCT [ 7 ]所示，口服化学溶解和坦索罗辛的组合会增加远端输尿管尿酸结石 >5 毫米的自发通过频率。监测透光性结石的溶解情况可能需要 USG 或有时需要 NCCT。副作用包括胃肠系统不适和电解质紊乱。现在很少进行经皮冲洗化疗。    

手术治疗（图21.1）

体外冲击波碎石术 (ESWL)

      ESWL 可用于治疗输尿管结石和肾结石。然而，成功与患者的习惯、结石成分和结石位置有很强的相关性[ 8 ]。透视通常用于定位结石以进行定位。然而，USG 也可用于射线可透性结石。在某些情况下，可能需要多次 ESWL 治疗。抗凝状态未纠正、尿路感染未控制、接近结石的动脉瘤、妊娠及输尿管远端梗阻如狭窄者禁用。对于>20 mm 的结石，建议术前置入输尿管支架。对于接受 ESWL 的有生育能力的女性，尤其是输尿管远端结石存在争议，因为它可能对生育能力有理论上的影响。有关 ESWL 的详细信息，   图 21.1

根据尺寸和位置进行石材管理的流程图 全尺寸图片

输尿管镜碎石术 (URSL)/逆行肾内手术 (RIRS)

URSL 是一种相对安全的手术，并发症大多轻微。输尿管撕脱等严重并发症发生率低于 0.5% [ 9 , 10 ]。随着技术的进步，RIRS 现在可以进行较大结石的结石手术。2015 年的一项荟萃分析表明，通过 1.45 次手术，RIRS 对 >20 mm 的肾结石的 SFR 可高达 91% [ 11 ]。包膜下血肿、输尿管穿孔、steinstrasse 和严重败血症等主要并发症的发生率约为 4.5% [ 10 ]。   全身麻醉是首选，尽管大多数时候它也可以在脊髓麻醉下进行。在 RIRS 中应使用输尿管通路鞘来降低肾内压并改善视力。结石可以通过使用激光纤维的除尘或碎裂技术进行处理。较大的结石碎片可以通过内窥镜篮或镊子取出。除非在并发症风险增加的情况下，如出血、残留结石、输尿管损伤或败血症，否则不需要常规输尿管支架。有关输尿管镜检查的更多信息，请参阅有关该主题的前几章。    

经皮肾镜取石术 (PCNL)

PCNL 仍然是>20 mm 的大肾结石或鹿角形结石的标准治疗。下极石>10mm也可以考虑。如今，从 Fr 18–30 的不同尺寸的通路护套可用于 mini PCNL 到标准 PCNL。通常会进行透视引导穿刺，但额外的 USG 可能有助于减少辐射暴露。为了了解肾周和肾盏的解剖结构以防止内脏损伤，建议进行术前CT扫描。完全无管的 PCNL 是可能的，但是否需要肾造口术或输尿管支架应由外科医生决定，这取决于残留结石的存在、是否需要二次检查、败血症或输尿管梗阻的风险以及术中出血情况。使用抗凝剂的患者，术前应进行抗凝剂的校正。当存在未经治疗的活动性尿路感染或潜在的恶性肾肿瘤时，PCNL禁忌。  

腹腔镜/开放手术

随着泌尿外科的进步，开腹或腹腔镜取石手术已不常见。即使对于较大的肾结石，PCNL 也是一线治疗。但是，如果有内窥镜治疗不成功的病史，则可能需要进行腹腔镜手术。在输尿管结石较大的情况下，将指示腹腔镜输尿管取石术，因为它可以防止长时间的内窥镜手术。有时，对于继发于鹿角结石或梗阻性结石的肾功能不佳的患者，可能需要对有症状的患者进行肾切除术或预防未来的并发症。  

治疗选择的特殊考虑

急性管理

肾绞痛管理对结石病至关重要。事实证明，使用非甾体抗炎药在控制疼痛方面比阿片类药物更有效 [ 12 ]。然而，肾功能不全患者禁用，心血管风险患者也需要谨慎。对于顽固性疼痛的患者，应将阻塞的泌尿系统引流。在没有脓毒症的情况下，主动去除结石也是可以接受的。尿源性脓毒血症是一种紧急情况。应根据既往细菌培养结果及早开始使用抗生素。紧急排尿减压应通过经皮肾造口术或输尿管支架进行。到目前为止，还没有高质量的研究来证明一种选择优于另一种选择。在无尿、严重酸中毒或高钾血症的情况下，还需要紧急减压，联合或不联合肾脏替代治疗。  

结石因素：结石成分

磷酸氢钙结石、一水草酸钙和胱氨酸结石是特别硬的结石，在 CT 扫描中具有高密度（Hounsfield 单位 >1000）。它是 ESWL [ 8 ]后显着残留结石的预测因素。这些大的残留结石碎片，可能对后来的结石清除手术（如 PCNL 和 RIRS）产生负面影响。因此，应尽早考虑腔内泌尿系统管理作为替代方案。基质结石主要由氨基葡萄糖和有机蛋白质组成。它与其他水晶石不同，因为它们的柔软成分通常具有抗 ESWL 能力。PCNL 在大基质结石的情况下更有效。   在 CT 扫描中，尿酸结石通常是均匀的低密度结石。这是预测成功的 ESWL 结石碎裂的有利因素。然而，这些结石中的大多数是射线可透的，因此在 ESWL 期间的荧光透视中给结石定位带来了困难。    

结石因素：位置

上/中肾盏和肾盂

ESWL 是小于 20 毫米的石头的不错选择。它具有良好的 SFR，但可能需要多个会话。RIRS 是另一个不错的选择，因为从诊断到结石清除的时间更短。对于>20 mm 的较大结石，PCNL 应该是一线治疗。患有大结石的患者的 ESWL 可能会导致石街。因此，建议术前放置输尿管支架。具有大量石头负载的 RIRS 将是困难且低效的。它可能会导致手术时间延长，从而增加败血症的风险。然而，对于有 PCNL 禁忌症的患者，可考虑 RIRS。  

下极

当存在不利于 ESWL 的因素时，ESWL 更难清除结石。在解剖学上，陡峭的漏斗-肾盂、较长的肾盏和狭窄的漏斗会损害 ESWL 的疗效。此外，对于较深的皮肤至结石距离或抗冲击波结石（如一水草酸钙、透钙石或胱氨酸结石）的肥胖患者，ESWL 不利。   此外，肾盏中残留的结石可能会导致复发性结石形成。如果存在这些因素，RIRS 将是一个合理的选择。研究表明，RIRS具有与 ESWL [11、13、14] 相当的 SFR ，尽管这两种方法都经常需要分阶段程序。PCNL 通常用于较大的结石（> 20 毫米），但手术侵入性增加。  

输尿管

自排性输尿管结石（< 4 毫米）在 40 天内通过估计为 95% [ 14 ]。然而，MET 是一种可能的治疗选择，特别是对于大小为 5-8 毫米，且没有明显症状或并发症的输尿管远端结石。   根据 EAU/AUA 输尿管结石协作指南项目 ，URSL 对远端输尿管结石的 SFR 高于 ESWL（94% vs 74%）。对于 <10 mm 的近端输尿管结石，ESWL 优于 URSL（SFR：90% vs 80%）。然而，对于 > 10 mm 的近端输尿管结石，URSL 是更好的选择（ESWL 的 SFR：68% vs URSL 79%）。   总体而言，URSL 在较大的输尿管结石和肥胖患者中更有效。它在 4 周内具有较高的 SFR，但在 3 个月内具有与 ESWL 相当的 SFR 。然而，它与更高的并发症发生率、更多的辅助程序（包括支架植入和支架移除）和更长的住院时间有关。在有出血性疾病或抗凝治疗的患者中，URSL 的出血风险可能比 ESWL 小。   石街被称为输尿管中结石碎片的堆积，因此被称为“石街”。它发生在 ESWL 后 4-7% 的病例中，尤其是在结石负荷较大的患者中 [ 17 ]。MET仍可用于无症状病例。内镜 和 ESWL 在这种情况下都有效 [ 18 , 19 ]。然而，当出现脓毒血症时，应在处理结石之前先进行尿路引流，最好按照 EAU 指南 [ 2 ] 的建议通过经皮肾造口术进行。  

患者因素：解剖学考虑

尿路解剖异常的患者，由于尿淤滞、尿路排泄功能异常或胃肠道吸收异常，易形成结石。常见的例子是通过回肠导管或新膀胱、马蹄肾、输尿管狭窄、双排泌尿系统、杯状憩室和肾移植进行尿流改道的患者。上述原则应与个体解剖学考虑一起考虑。细节将在章节中讨论。    

患者因素：怀孕

对于无症状肾结石的孕妇，应采用保守治疗，因为结石治疗可能会给胎儿带来潜在风险，如辐射和药物潜在致畸性。由于 USG 的安全性，USG 泌尿系统仍然是一线调查。此外，在与患者讨论后，磁共振成像（MR Urogram）或低剂量 NCCT 是一种潜在的研究选择。如果有输尿管梗阻、难治性症状和败血症等并发症，建议通过经皮肾造口术或输尿管支架置入引流。应在患者、家属、产科医生和泌尿科医师之间充分沟通的情况下谨慎做出管理决定。然而，预计支架或肾造口管的快速结壳。因此，需要每 4-6 周进行一次早期翻修，并应在引流前向患者解释。为了减少修订次数，可以在孕中期后在经验丰富的人手下安全地执行 URSL [ 20 ]。然而，ESWL 仍然是孕妇的绝对禁忌症。    

患者因素：肥胖

有人认为肥胖与肾结石形成的风险增加有关 。应该提倡改变生活方式。此外，我们需要特别考虑这些患者的结石管理。在 ESWL 期间，如果皮肤到结石的距离 (SSD) 很大，则很难瞄准石头。此外，有一项研究表明 SSD > 10 cm 的患者清除结石的失败率更高 [。   对于泌尿外科，URSL 仍然是 BMI > 30 kg/m 2且具有相似 SFR 和并发症发生率的肥胖患者的安全选择。然而，在 BMI > 35 kg/m 2 的病态肥胖患者中，并发症发生率增加一倍 (17%) 。对于 PCNL，需要准备超长的仪器，术前 CT 扫描可能会提供额外的信息。对于肺功能较差的患者，仰卧位 PCNL 可能比传统俯卧位入路更有利。    

患者因素：病史

重要的是我们应该考虑患者的发病前。我们的患者接受包括抗凝剂和免疫抑制剂在内的多种药物治疗并不少见。应为这些患者量身定制手术治疗。一般来说，ESWL、PCNL、腹腔镜和开放手术被认为是高风险的出血手术。在执行这些程序之前，应纠正先前的抗凝状态。此外，麻醉风险也是一个关键因素。对于全身麻醉风险较高的患者，可能禁忌使用 PCNL 和 RIRS。URSL 可在腰麻甚至局部麻醉下对女性患者的远端输尿管结石进行。对于全麻的超高风险患者，ESWL、长期输尿管支架或经皮肾造口术和保守治疗应该是治疗的选择。.    

患者因素：儿科患者

儿科患者肾结石的真实发病率尚不清楚。所有儿科患者都需要进行代谢检查，因为他们可能有很高的复发风险。根据 EAU 指南，对于无症状的下极非鸟粪石、非胱氨酸肾结石 <7 mm，应采取期待治疗，因为可能会观察到结石排出。否则，需要对位于其他肾盏和输尿管的结石进行治疗。ESWL 是大多数输尿管结石的一线治疗，SFR 高达 70-90% ]。URSL 和 RIRS 可用于儿科患者。PCNL 的适应症也与成人相似。    

患者因素：复发性结石患者

对于复发性结石形成的患者，应确定危险因素。例如阳性家族史、甲状旁腺功能亢进症、肾钙质沉着症、影响脂肪吸收的胃肠道异常、胱氨酸尿症、原发性草酸尿症、1型肾小管酸中毒、尿路解剖异常等遗传病。如果可能，应进行全面的代谢检查，包括 24 小时尿液取样、结石分析。在具有特定可识别风险因素的情况下，可以考虑特定的药物预防。然而，应该建议患者每日液体摄入量 > 2.5 L。此外，均衡饮食，大量蔬菜和纤维，减少碳酸饮料摄入量，正常钙摄入量 1.2 克/天，限制动物蛋白摄入量。