经皮肾镜取石术(13)：同步双侧Mini -PCNL

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TP, R., Naganathan, K., Zeeshan Hameed, B.M. (2022). Simultaneous Bilateral Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_24

同步双侧Mini -PCNL

Simultaneous Bilateral Mini PCNL

    肾结石病的发病率在全球范围内呈上升趋势。更小的仪器、光学技术的进步和强大的激光机器的引入导致了 PCNL 的小型化。Mini PCNL 因其通路更小、术后疼痛更小、住院时间更短和术后恢复更快而受到欢迎。同时对双侧肾结石进行干预对于内科医生来说仍然是一项艰巨的任务，并且需要专业知识以及多种设备的可用性。在双侧肾结石患者中，必须了解是否存在任何代谢异常、结石负荷、是否存在感染、肾脏功能和泌尿系统异常，以计划手术。根据病例选择和手术团队的熟练程度，同步手术可以是同步的也可以是异步的。它提供了与分期 PCNL 相当的无结石率，同时减少了累积手术时间、总体住院时间并避免了多次麻醉。双边同时 PCNL 后的退出策略应针对每个个案量身定制。并发症发生率与单侧或分期 PCNL 相当。

全球肾结石发病率呈上升趋势。尿石症的患病率在全球范围内为 1% 至 15%，在亚洲大陆为 1% 至 5% 。近四分之一的患者出现多发性结石。在一段时间内，33% 的无症状结石患者最终接受了干预。经皮肾镜取石术 (PCNL) 是大肾结石的标准治疗方法。在过去的几十年里，仪器领域在尺寸、内窥镜镜片和设计方面的各种创新；强大的激光机器和配件的出现导致该程序的小型化。Mini PCNL 因其更小的通路、更少的疼痛、更短的住院时间和更快的术后恢复而受到欢迎。

      对于有症状的双侧肾结石病患者，与分期 PCNL 相比，一直不愿意同时进行 PCNL。根据病例选择和手术团队的熟练程度，同步手术可以是同步的也可以是异步的。尽管存在对发病率和并发症风险的担忧，但许多最近的研究证明并非如此，包括 Wang 等人的随机对照试验。 双侧同时标准 PCNL（BS-脊柱）的记录安全性和有效性已引起经验丰富的内科泌尿科医生的兴趣，以采用该程序治疗双侧肾结石。虽然文献中没有关于双侧同时微型 PCNL (BS-mPCNL) 实践的研究报告，但我们讨论了为双侧肾结石病执行该程序所涉及的各种复杂性和技术方面。

双侧尿石症发生的原因

     双侧尿路结石的发生一直是对患者造成严重危险的根源，泌尿科医生在治疗策略上面临着困境和困难。在患有双侧肾结石的患者中，必须了解是否存在任何代谢异常、结石负荷、是否存在感染、肾脏功能和泌尿系统异常以计划手术。无尿和感染的存在是立即干预的迹象，例如肾造口术或双 J 支架形式的转移，但可能不适合双侧同时清除结石 [ 7]。阿马罗等人。检测到以下代谢紊乱的存在——高钙尿（74%）、低柠檬酸尿（37.3%）、高草酸尿（24.1%）、低镁尿（21%）、高尿酸尿（20.2%）、原发性甲状旁腺功能亢进（1.8%）、继发性甲状旁腺功能亢进（0.6%） %) 和肾小管酸中毒 (0.6) 在 158 名患者的队列中。此外，这些尿路结石患者中有 95.5% 表现出代谢变化 [ 7 ]。

双侧肾结石的治疗选择

      双侧肾脏疾病的治疗选择包括同步和分期手术。双侧肾结石的同时干预对于内科泌尿科医生来说仍然是一项艰巨的任务，需要专业知识以及多种设备的可用性。因此，它们构成了一项艰巨的挑战，并且通常在高容量中心进行。凭借对患者的仔细选择和外科医生的能力，同步手术的结果是有利的、具有成本效益的，并且提高了生活质量 。充分的术前咨询，包括其他手术选择，如冲击波碎石术 (SWL)、经皮肾镜取石术 (PCNL)、逆行肾内手术 (RIRS)、开腹/腹腔镜/机器人辅助肾盂切开术、无结石率和并发症发生率应由手术团队提供。如果有必要，应让患者了解推迟对侧手术的可能性。

同时双侧微型 PCNL 的演变

    自 1976 年 Fernstrom 和 Johansson 首次描述经皮手术切除肾结石以来，PCNL 经历了多次技术修改和创新。它甚至取代了复杂肾结石和鹿角形结石的开放手术。尽管 PCNL 在技术上具有挑战性，但它是内科医生对结石病进行的最常见的手术之一。PCNL 模拟器和其他培训模型的可用性以及该领域内泌尿外科专家的丰富知识已在全球范围内极大地升级了住院医师培训。在适合仰卧位和 ECIRS。留下肾造口管的传统做法被无管 PCNL（仅双 J 支架，无肾造口术）和完全无管 PCNL（无双 J 支架，无肾造口术）取代，具有更好的患者耐受性、恢复率和类似结果。

      科隆-佩雷斯等人1987 年报道了三个同时双侧 PCNL 的病例系列[ 15 ]。对于双侧肾结石，双侧同时与分期 PCNL 的表现一直存在争议。尽管理论上存在肾损伤和发病风险，但最近的研究证明双侧同步标准 PCNL 是安全的并且具有更好的结果。更小的仪器、光学技术的进步和强大的激光机器的引入导致了 PCNL 的小型化。mini PCNL 的确切定义是有争议的，但通常定义为肾道大小小于或等于 22 Fr 。超过 22 Fr 的任何时间都被视为标准 PCNL。mini PCNL 的适应症与标准 PCNL 大致相同。侵入性的最小化扩大了 mini PCNL 在小于 2 cm 的较小肾结石中的适应症，其中包括成人下极肾结石；由于漏斗部狭窄、盏难以接近，输尿管镜检查失败；肾盏憩室结石；小儿肾结石和残留碎片的二次获取 。这种低发病率的手术最近也被用于治疗鹿角结石和输尿管近端结石 [ 23 , 24]。没有直接研究将 BS 标准与 BS-mPCNL 进行比较，但出于所有实际目的，我们假设 mini PCNL 至少与标准 PCNL 对双侧中小型结石一样有效。

双边同步与分阶段 PCNL

     传统上，由于担心更高的并发症发生率、对肾脏单位的损伤以及对急性肾功能不全的恐惧，分期 PCNL 是首选。在 Kadlec 等人的一项比较研究中，涉及 47 例双侧和 78 例单侧 PCNL，与单侧 PCNL 相比，双侧 PCNL 组的总体并发症发生率更高 [ 25 ]。随后的研究，包括一项调查 关于外科医生对双侧肾结石的偏好并没有显示出并发症发生率的任何差异。事实上，这些研究已经公布了 BS-PCNL 在手术时间、整体麻醉时间、无结石率、手术成本和患者康复方面的良好结果。很明显，通过仔细的患者选择和咨询，BS-PCNL 提供了与分期 PCNL 相同的优势。在同步 BS-PCNL 中，两个手术团队将协同工作，而在异步方法中，第二侧由同一团队或另一个团队在第一侧完成后进行操作。以下是双侧同时 PCNL 和分期 PCNL 在适应症、手术、设备、并发症、住院时间、恢复和成本效率方面的比较（表24.1）。

表 24.1 双侧同步与分阶段 PCNL 之间的比较

双侧同步迷你PCNL的优势

     林格曼等人对泌尿外科学会成员进行了一项关于双侧肾结石病手术管理的调查 。在 153 名受访者中，只有 38% 的人在麻醉下进行了双侧 PCNL，这表明内科医师开展双侧 PCNL 的总体趋势。然而，BS-PCNL 的安全性和有效性已在许多研究中得到充分证实。减少累积手术时间、总体住院时间、避免多重麻醉是同时进行双侧 PCN的一些优势。巴格罗迪亚等人。据报道，当 PCNL 在双方同时进行时，总成本至少降低了 30%。如果双方在同一时间处理，则无需重复进行血液检查和成像。一次性用品的有限使用、药物使用及其相关成本的减少以及累积住院时间短都有助于患者总支出的总体减少 。

双侧同时Mini PCNL的缺点

    手术时间延长、体温过低、出血风险略有增加是同时进行双侧 PCNL 的一些主要问题。重新定位透视和其他泌尿科设备（包括监视器、碎石机和激光机）的需求非常耗时，并且需要更多的剧院人员。如果考虑采用仰卧位双侧 PCNL，则患者还需要在第一侧手术结束时重新定位。手术外科医生的一个主要缺点是一次性执行双侧 PCNL 的经济不利因素。在全球范围内，如果在同一次会议中进行第二次手术，所有健康保险公司仅报销授权金额的一半。

技术考虑

     从技术上讲，除了需要两套仪器外，同步和分阶段双边 PCNL 之间没有重大区别。但是，应适当考虑病例选择、患者定位和手术室设置。

案例选择的重要性

     成功的双侧同步微型 PCNL 最重要的一步是正确的病例选择。在对各种形式的 PCNL（如标准 PCNL 和迷你 PCNL）建立足够的经验和专业知识后，内科医生应同时尝试双侧迷你 PCNL。最初，临床医生应选择肾功能良好、肾盏解剖良好且无较大结石负荷的年轻患者（图24.1）。任何需要在一侧多于一个管道的解剖结构最初不应选择用于同时手术。

图 24.1

X 射线 KUB 显示非常适合 BS-mini PCNL 的双侧肾结石

随着经验和信心的增长，更复杂的解剖结构可以包括合并症有限的年轻患者和老年患者。具有复杂结石和肾盏解剖结构的患者，预计一侧有两个以上的束，不应同时选择双侧 PCNL（图24.2）。

图 24.2

X 射线 KUB 显示双侧大鹿角形结石，每侧需要两个以上的束，对于 BS-mini PCNL 来说不是理想的情况

病例选择应根据患者人口统计学、合并症、结石和肾盏解剖结构、外科医生和麻醉师的经验进行调整。还应讨论 PCNL 的其他并发症，如出血、败血症、肾盂穿孔、外渗和残留碎片。

俯卧位与仰卧位

      根据外科医生的喜好，可以在俯卧位和仰卧位同时进行双侧 PCNL。然而，俯卧位更适合双侧微型 PCNL，因为不需要改变对侧的患者体位。俯卧位的大工作空间是另一个优势。改良仰卧截石位的 PCNL 允许同时进入上段和下段。单侧成功完成后，必须重新定位患者以允许进入对侧进行仰卧 PCNL。

手术室 (OR) 设置

       OR 设置包括仪器推车、透视和碎石设备的位置，根据患者的位置而有所不同。结石负荷最大、解剖结构复杂或症状较多的一侧首先进行手术。在两侧放置逆行导管后，将患者重新定位为俯卧位。手术外科医生站在同侧，显示器和透视位于对侧。气动/超声波碎石机/激光机位于手术外科医生的后面或侧面。成功完成同侧后，需要将所有东西重新定位到对侧以允许对侧 PCNL。一些经验丰富的内科医生可能能够通过同侧透视完成 PCNL。对于仰卧 PCNL，患者采用改良的仰卧截石位，将同侧带到工作台边缘，躯干向对侧轻微倾斜 15 至 20 度，并充分支撑同侧手臂。同侧大腿和膝盖伸展并略微降低（图24.3）。仰卧位 PCNL 的标准地标，如腋后线、第 12肋骨和髂嵴标记，以便更好地定位。

图 24.3

患者定位为仰卧位 PCNL，注意右大腿和膝盖的位置

 设备

两组

标准微型肾镜（Wolf/Karl Storz/Olympus）

各种尺寸的 Amplatz 鞘

两件式穿刺针

导丝和逆行导管

筋膜扩张器

气动/超声波碎石/激光机

抓钳和取石篮

双J支架

访问和扩张

根据外科医生的经验和偏好，可以通过超声或透视引导实现肾脏通路。超声引导入路具有辐射暴露少的优点，也有助于避免穿刺和扩张过程中邻近器官损伤。穿刺所需的盏后，将亲水的软头导丝（0.032/0.035 英寸）通过穿刺套管放置到输尿管或肾盂或所需的盏中。应在透视下使用金属扩张器或球囊扩张器在导丝上进行导管扩张。单步扩张可节省时间并减少对患者和手术团队的辐射暴露。在透视引导下，应使用 Seldinger 技术在导丝上使用适当大小的 Amplatz 护套固定管道。

肾镜检查和结石清除

标准迷你肾镜范围从 12 F 到 18 F（Karl Storz、Olympus、Wolf）。在充分冲洗确保视力清晰的情况下，应进行彻底的肾镜检查以评估盆腔解剖结构和结石定位。可以使用激光、气动或超声波碎石机进行碎石术。由于冲洗液流动产生的漩涡效应，结石碎片被被动清除，因此在 miniperc 中对结石抓取器的需求大大减少。由于漩涡效应可快速清除被动结石，手术时间与标准 PCNL  相当。

退出策略

    Weld 和 Wake 在 2000 年首次进行了管双侧同步 PCNL。从那时起，发布了几个成功的无管 BS-PCNL 系列 。双侧同时 PCNL 后的退出策略应针对每个个案进行调整 。无管或完全无管应取决于术中出血量、任何穿孔、残留碎片、随后的重新检查计划、外科医生的偏好和其他特征。对于 miniperc 束，不需要常规放置肾造口管 。Thapa 在他的系列中发现 75–80% 的 miniperc 是无管化[ 34]。在一侧放置至少双 J 支架作为术后无尿总是安全的，尽管罕见的是双侧 PCNL 后的一种可怕并发症。

随访

需要在 24 小时后拍摄肾脏、输尿管和膀胱区域的术后 X 光片，以评估任何残留碎片和支架位置。应在 24-48 小时后重复血象和肾功能检查，以确定任何显着失血和肾功能损害。CT KUB 在识别残留碎片方面可能更精确，尤其是在射线可透性结石中。

并发症

理论上，PCNL 固有的任何并发症在双侧同时 PCNL 中会加倍。但在实践中，大多数研究发现并发症发生率与单侧或分期 PCNL 相似或至少相当 。在大多数研究中，发热是同时发生双侧 PCNL 后最常见的并发症 。结石碎裂和操作过程中细菌和细菌内毒素的释放是导致术后发热和败血症的原因 。即使术前尿培养阴性，也会出现发热和全身炎症反应，因为在相当多的病例中，术前尿培养并不代表结石培养。Korets 等人前瞻性评估了 198 例接受 PCNL 的患者术前尿培养、肾盂尿培养和结石培养之间的相关性。他发现，48.5% 的石培养阳性病例术前膀胱尿培养阴性，表明两者之间的相关性较差 。术中维持低压系统对于预防败血症和发热至关重要 [ 40 ]。

如果单独考虑每个单位而不是患者数量，则血尿、需要输血的延迟性出血、持续性尿道渗漏、肠道损伤和肺部并发症的发生频率与单侧 PCNL 相似。在 Li 等人进行的一项随机对照研究中，与标准 PCNL (6.9%) 相比，迷你 PCNL (1.1%) 的输血率要低得多。

结论

双侧同时 mini PCNL 对于双侧小的肾结石是可行和安全的。该程序可以同时进行或分阶段进行，具体取决于病例、患者的同意以及设备和人员的可用性。然而，通过仔细的病例选择和外科医生的经验，可以降低手术的发病率。