罕见：自发性双侧肾囊下血肿

J Investig Med High Impact Case Rep. 2020 Jan-Dec; 8: 2324709620918098.

Published online 2020 May 13. doi: 10.1177/2324709620918098

PMCID: PMC7223858

PMID: 32401061

A Rare Case of Spontaneous Bilateral Subcapsular Renal Hematoma

Tushar Bajaj, MD,1 Ngon Trang, BS,2 Faisal Nasrawi, BS,2 and Sabitha Eppanapally, MD1

Abstract

自发性双侧肾被膜下血肿是一种罕见的疾病。在文献回顾中，只有 2 个病例报告阐明了这种表现的可能病因；然而，尚未作出明确的结论。我们介绍了一例罕见的 52 岁女性，患有 2 型糖尿病、慢性肾病 4 期、高血压、高脂血症、既往因车祸导致的脑外伤，她因糖尿病酮症酸中毒和肾盂肾炎;随后，影像学显示自发性双侧肾被膜下血肿。该患者发病的的危险因素包括肾盂肾炎、双侧输尿管支架植入史以及继发于机动车辆事故的轻度单侧肾裂伤的遥远病史。通常，患有这种疾病的患者可以通过保守治疗实现自发消退。我们的患者最初出现糖尿病酮症酸中毒和肾盂肾炎，但逐渐出现腹膜后出血和失血性休克。患者的病情危急，需要在重症监护室进行密切监测，并采用更具侵入性的方法，包括单侧左肾动脉栓塞，然后进行单侧左肾切除术。患者最终康复并继续门诊随访，没有任何严重的长期并发症。

Introduction

包膜下肾血肿是一种罕见的疾病，通常出现在急性创伤的情况下。非外伤性肾血肿较少见，一旦发生，通常有肾囊肿破裂、肾肿瘤侵犯、血管异常、抗凝患者等易感因素。表现通常是非自发的，病因明确，通常是单侧的。我们报告了一例具有独特影像学的自发性双侧肾囊下血肿病例，并讨论了可能的病因和我们的治疗方法。

   一名 51 岁女性因弥漫性腹痛和左侧腰痛 1 周并伴有恶心和呕吐而到急诊科就诊。患者否认近期有任何创伤事件。既往病史有未控制的 2 型糖尿病、双相情感障碍和 7 年前导致创伤性脑损伤和轻度认知障碍的机动车事故史、骨盆骨折状态 - 内固定切开复位后的状态以及保守治疗的右侧肾裂伤（图 1）。到急诊科就诊时，尿液分析显示血尿伴白细胞团块和明显脓尿，白细胞增多与肾盂肾炎有关。此外，实验室结果表明糖尿病酮症酸中毒 (DKA)。患者开始接受 DKA 方案，滴注胰岛素，每天 1 g 头孢曲松治疗肾盂肾炎。入院后数小时内，左胁腹痛加重，患者出现心动过速至 120 秒，低血压，平均动脉压为 55 至 60 mmHg，面色苍白，出汗，精神状态恶化。尽管进行了 4 L 的液体复苏，但血红蛋白在 4 小时内从 9.5 g/dL 降至 5.5 g/dL，乳酸从 2.6 升至 3.8。鉴于她的急性肾损伤，抗生素从头孢曲松扩大到利奈唑胺和哌拉西林-他唑巴坦。复苏包括输注 1 个单位的 RBC、液体和开始使用去甲肾上腺素以支持血管加压药。腹部CT显示双侧肾囊下大血肿的证据，左大于右，这些血肿内的衰减与急性间歇性出血有关（图 2）。CT 还显示左侧腹膜后血肿，大小为 10.3 × 4.6 × 12.1 cm，伴有急性出血。重复体格检查未显示任何外伤迹象。一小时后，腹部CT 血管造影与三相对比以定位出血源显示左侧包膜下血肿的大小似乎从先前 CT 上的 8.4 × 7.8 × 15 cm 增加到 10.7 × 10.7 × 16.8 cm，以及从左肾动脉到腹膜后的活动性动脉外渗的证据（图 3）。然后对患者进行插管并通过介入放射学对左肾动脉进行紧急栓塞术，这有助于血液动力学稳定性以及肾周引流管的放置。然后根据尿毒症的需要开始对患者进行血液透析。住院第 2 天，血培养结果为超广谱 β-内酰胺酶大肠杆菌；因此，停用哌拉西林-他唑巴坦并开始每 12 小时静脉注射美罗培南 1g。考虑到双侧输尿管支架的来源不明以及支架是感染源的可能性，她接受了更换双侧输尿管支架。在住院第 3 天，她接受了 IR 引导的左侧经皮引流术，对左肾动脉栓塞后形成的坏死组织进行了引流。左侧肾造口术用于持续引流。先前在栓塞手术过程中放置的肾周引流管的术中培养结果为白色念珠菌阳性，并开始使用氟康唑。患者继续发热，住院第 6 天，左侧肾造瘘管扩大，并在左侧髂腰肌中放置额外的引流管以引流腹膜后血肿。此外，在右肾中放置了额外的肾造口术和引流管，用于肾积水和血肿清除。来自所有引流管的液体都产生了血清血液。患者的临床病程持续改善，随后转入医疗楼层。当总输出量每 24 小时小于 60 mL 时，最终移除引流管。患者在接下来的 6 周内因有症状的尿毒症接受了血液透析。最终，患者的病情足够稳定，不再需要血液透析，并接受了左侧根治性肾切除术（保留肾上腺）和左侧输尿管部分切除术。切除的肾脏的解剖病理学没有显示任何恶性肿瘤或任何其他重要发现的证据。她随后保持稳定并且独立于血液透析。

    自发性双侧包膜下血肿并不常见，但会危及生命。1856 年，Wunderlich 描述了 Lenk 三联征，包括急性腰痛、压痛和内出血症状，这是自发性肾包膜下血肿患者的常见症状。 最常见的病因包括 61.5% 的肾肿瘤，其中血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌是主要原因，其次是血管炎，占 17%，感染占 2.4%，特发性占 6.7%。关于该主题的文献很少，仅限于病例报告。Mckinnon 等人的病例报告描述了一名患有结节性多动脉炎和显微镜下多血管炎（重叠综合征）的患者，该患者发生自发性双侧包膜下血肿。  由于肾脏内有许多动脉瘤，该患者不适合手术，因此接受了药物治疗环磷酰胺和类固醇。她对免疫抑制剂反应良好，入院 3 周后出院。Lal 等人报告了一名双侧肾脏转移性绒毛膜癌患者，该患者出现了这种罕见疾病，并通过聚乙烯醇颗粒血管栓塞术成功治疗。患者的病情进一步复杂化，同时发生空肠转移，导致败血症和死亡的医院获得性肺炎。 抗血小板药物治疗也可能是一个促成因素，可能在怀孕期间更是如此。 其他因素包括抗凝、非甾体抗炎药、囊性疾病、血液恶液质、高血压、血液透析、碎石术后或输尿管肾镜检查。 在此案例中，患者出现 DKA 和失血性休克。由于她的血流动力学不稳定，以及严重的代谢紊乱，她不适合手术干预。然而，在与介入放射科会诊后，患者接受了左肾动脉导管引导的线圈血管栓塞术以终止活动性动脉外渗。一旦患者病情稳定且不再需要血流动力学支持，则进行肾切除术。

       该患者有多种因素，被认为是双侧包膜下血肿的前兆。首先，不受控制的糖尿病使她易患糖尿病肾病和尿路感染，尤其是肾盂肾炎。她的病情因活动性出血和失血性休克而进一步复杂化。此外，该患者被发现有双侧输尿管支架，原因未知，持续时间未知。由于她的认知功能下降和创伤性脑损伤史，她无法提供有关先前输尿管支架适应症的信息。此外，该患者在 7 年前曾因车祸导致右肾轻微裂伤，这可能是导致其临床表现的潜在因素。尽管所有这些风险因素都可能导致出现，但没有一个能解释急性和双侧的性质。

      为该病症选择的成像方式通常涉及用于快速识别该病症的超声。但是，超声敏感性和特异性取决于操作者，确认 CT 应根据超声结果进行确认。CT 扫描具有较高的敏感性和特异性，可以帮助确定根本原因。  磁共振成像是 CT 的替代方法，可以区分血液采集， 血管造影可用于诊断血管疾病和需要栓塞时。在文献回顾中，在无法确定病因、病情稳定或良性疾病的情况下，管理重点是非手术方法，包括抗生素、疼痛控制、监测生命体征和频繁的血红蛋白水平。应每 3 个月进行一次 CT 扫描，直至血肿消退。在患者血流动力学不稳定的情况下，或者当潜在病因是肾细胞癌时，可以进行探查性手术或肾切除术，这就是我们案例中发生的情况。