经皮肾通道手术相关并发症及处理-损伤

在经皮肾通道建立以及碎石等操作过程中，有可能导致泌尿系统损伤以及胸膜、肝、脾、结肠等邻近组织脏器损伤。

 (一)肾脏损伤

肾脏损伤往往在经皮肾通道建立的过程中出现，当穿刺过深、扩张力量过大或扩张方向偏离穿刺方向时均易损伤肾盂、肾盏黏膜或肾实质，甚至造成患肾贯穿伤。对于较小的损伤，术后放置输尿管内支架管，加之肾造瘘管持续开放引流，保持肾盂内处于低压状态，损伤部位多能自行愈合；如发生肾盂穿孔，则应避免用大量冲洗液灌洗，立即停止手术，放置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流，同时加强抗感染治疗，留待Ⅱ期手术。在X线监视或B超引导下进行穿刺多能避免肾脏的严重损伤。穿刺成功后置入安全导丝，循导丝逐步扩张，旋转推进，切勿暴力扩张。在碎石、取石过程中，建立多个通道时应尽量选择在不同的大盏，避免通道距离过近导致相邻通道之间的肾实质裂开。

(二)邻近脏器损伤

在经皮肾通道建立过程中，还可能发生不常见的十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜等组织脏器损伤。术前予行KUB、IVU、肾脏超声及CT检查有利于了解肾脏结构以及肾脏与周围脏器的毗邻关系。穿刺宜在B超引导或X线监视下进行。

1.胸膜、肺损伤

发生率为2.3%~3.1%。其中第12肋上穿刺时发生率可高达10%。胸膜、肺损伤主要由经皮肾穿刺引起。选择在第12肋下穿刺，常可避免损伤胸膜或肺叶。B超引导、呼气末穿刺可减少胸膜损伤。若怀疑通道可能经过胸膜或肺、则宜选择较低的肾盏重新穿刺；肾上盏结石较难处理时可联合软性输尿管镜手术。一日出现胸膜损伤应立即停止手术，防止灌注液或空气进一步进入胸腔。出现血、气胸时，应放置胸腔闭式引流。有报道在经皮肾手术结束时行胸部透视检查来排除胸腔积液或气胸。

2.结肠损伤

结肠损伤是一种罕见而严重的经皮肾通道手术并发症，发生率为0.2%~0.8%，左侧更易发生。结肠损伤多与肾脏、结肠局部解剖异常有关。肾后性结肠患者在经皮肾通道手术中发生结肠损伤的概率显著增加，患者结肠与肾外侧缘接近，位于肾脏后外侧甚至完全在肾脏正后方；同侧腰/腹部手术史、消瘦(腹膜后脂肪缺乏)、巨结肠或其他引起降结肠扩张的疾病可使结肠部分位于肾后。此外，肾脏发育不良、蹄铁肾、肾萎缩、异位肾、肾脏旋转不良时，结肠向后并向中线移位到肾下极的后方。

结肠损伤可在术中和术后发现。术中若镜下窥见结肠黏膜或结肠内容物，经肾镜注入造影剂，X线透视造影剂进入结肠或腹腔，显示出结肠征象，可以确诊。结肠穿孔术后可表现为肾造瘘口或肾造瘘管溢气或粪渣溢出、便血、腹泻、发热、脓毒血症和腹膜炎体征。结肠损伤分为腹膜内型损伤和腹膜外型损伤，腹膜外损伤相对常见；前者常有腹膜炎表现，经瘘管造影或CT检查可鉴别。结肠损伤早期诊治可以减少或避免严重后果的发生。腹膜内型结肠损伤应尽早手术治疗，采用开放手术行I期修补或结肠造口术。腹膜外型结肠损伤除非诊断延迟并出现严重感染等并发症外，通常采用保守治疗；术中一旦明确，首先应将结肠与肾隔离，将肾造瘘管撤出集合系统和结肠外，移至腹膜后(结肠旁)引流，嘱患者禁饮、禁食、予静脉营养及敏感抗生素治疗；同时确保内引流通畅和低压。经保守治疗1~2 周后，结肠损伤多可愈合。患者保守治疗期间出现腹胀、腹膜炎或脓毒血症等表现提示保守治疗失败，须及时开放手术治疗。

术前CT能了解结肠与肾脏的位置关系，优于超声和静脉尿路造影；术前认真阅片，术中超声定位穿刺可以减少结肠损伤的发生率。对于高危患者术后出现原因不明的发热、腹痛及腹膜炎体征时，要警惕结肠损伤的可能性。

3.肝脏和脾脏损伤

发生率很低，仅见个案报告。巨脾、肾后脾脏、脾脏增大时，左肾穿刺易损伤脾。除非损伤肝内大的血管，肝脏的损伤一般不需要特殊的处理；一旦出现脾损伤引发大量出血，需要急诊开放手术控制出血。术前CT、B超等影像学检查，了解局部解剖结构，术中超声定位穿刺可以减少损伤的发生。