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膀胱癌手术的尿失禁改道Incontinent Urinary Diversion Cite this chapter Subiela, J.D. et al. (2021). Incontinent Urinary Diversion. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70646-3_17 尿失禁改道 即使在实施了数十年之后，尿流改道 (UD) 仍是一项技术要求很高的手术。尽管已经描述了多种 UD 技术，但回肠导管仍然是最常见的，这可能是由于其易于快速构建。UD的个体化选择应基于肿瘤控制和生活质量之间的平衡，同时考虑技术可行性、健康状况表现和预期寿命。在本章中，我们将逐步描述失禁尿流改道构造的具体技术方面，特别强调回肠导管。尽管在专业中心积累了手术经验，但回肠导管与显着的发病率相关，回肠并发症的发生率约为 66%，并且已被分类为早期（< 90 天）和延迟（>90 天），本章将讨论它们。由于这些原因，目前的努力集中在实施术后加速恢复方案，这已被证明对患者的术后恢复很有用。在本章中，我们将介绍失禁 UD 患者的适应症、手术方面、并发症和随访。 关键词
由于技术复杂性和潜在围手术期并发症的高发生率，根治性膀胱切除术 (RC) 后的尿流改道 (UD) 是泌尿外科手术中最具挑战性的手术之一 。三种最常见的 UD 类型是失禁和大陆性腹壁 UD（回肠或结肠导管、皮肤输尿管造口术、可控袋）、尿道改道或新膀胱以及直肠乙状结肠改道。任何形式的 UD 都有其特定的问题。在这种情况下，外科医生必须继续改进他们的 RC 和 UD 手术技术，为患者提供最大的安全性。失禁尿流改道 (IUD) 仍然是 RC 后最流行的重建类型。导管（使用回肠末端的一段，尽管在少数情况下可以从胃肠道的其他部分构建）和皮肤输尿管造口术 (CU) 是最广泛使用的技术。最近的一项审查评估了使用不同 UD 技术（失禁和大陆）的趋势；结果显示，在提交给 RC 的 27,170 名患者中，有 23,224 名（85%）接受了失禁转移。此外，结论显示，即使在高容量和学术中心中，可控转移的使用也下降了 12.1% [ 2 ]。在瑞典，回肠导管（IC）从 1997 年的 55% 增加到 2005 年的 72%，同期大陆分流的使用从 38% 下降到 23%。 患者准备 尽管外科治疗取得了进展，但 RC 术后并发症的发生率仍然很高。即使没有并发症，大手术也会导致生理和功能能力下降 20-40%。这种生理储备的减少表现为出院后 6-8 周的更大程度的疲劳。老年人和其他代谢蛋白质储备有限的人最容易受到手术压力的负面影响。此外，许多膀胱癌患者接受辅助化疗，与手术一起，对身体、功能、营养和心理产生长期影响 。 加速术后恢复 (ERAS) 是一种多模式的围手术期护理途径，旨在通过维持术前器官功能和减少术后应激反应来实现术后早期恢复。ERAS 涉及对手术护理的术前、术中和术后阶段关键要素的干预 。 ERAS 协会发布了膀胱癌 RC 后围手术期护理指南。他们确定了 22 个 ERAS 单项并提供了建议。在我们的机构，我们有一个强大的 BC 计划，我们已经开发了一个使用 22 个项目的 ERAS 协议，以及一个单独的预康复计划 。 术前患者教育和患者动机是我们 ERAS 协议的基石要素。在整个过程中让患者参与并加强围手术期目标有助于减少患者焦虑并提高依从性以实现手术护理目标。我们在术前门诊就诊时为我们的患者提供一本指导书，并与患者一起详细回顾。这本书包含的信息包括什么是 ERAS、术前对优化营养的期望、碳水化合物负荷、最大限度地减少“无口服”时间，以及尿流改道管理指南 。 我们在选择性 BC 手术前提供 3-6 周的预康复，以改善术后结果并降低并发症发生率。康复计划应尽早在手术途径中开始。术前锻炼、术前营养、戒烟、戒酒、贫血和心理支持是我们 ERAS 方案的关键要素。我们还为患者提供肺部训练练习，以减少术后肺部并发症。 在缺铁性贫血的情况下，我们给予静脉铁剂。 术前功能能力可预测术后发病率、死亡率和功能恢复。 在术前环境中，我们的患者的功能储备是通过 6 分钟步行测试来测量的。 我们的训练计划包括在家无监督的有氧间歇训练和阻力训练。 培训将根据患者的实际情况量身定制并不断调整。 此外，患者将被告知他们的身体状况对术后过程的重要性，并鼓励他们坚持培训计划。 我们的 ERAS 协议允许在手术前最多 2 小时加载透明液体和碳水化合物。 术前碳水化合物负荷以维持“进食状态”可减少术后胰岛素抵抗、口渴、饥饿和焦虑。 此外，我们在回肠导管和新膀胱尿流改道人群中省略了机械肠道准备。 手术技术 皮肤输尿管造口术 介绍 皮肤输尿管造口术 (CU) 可能是最简单的尿流改道手术，也是有史以来第一次被描述的手术 。到 1935 年，由于在前抗生素时代使用肠段改道相关并发症的高发生率，它被认为具有最佳生存机会的 UD 。尽管如今在尿流改道中与肠道使用相关的并发症要低得多，但 CU 仍然是一种改道，其“与程序无关”的相关并发症较少 并且发病风险最低 ，使其最适合脆弱的人。CU 的优点是无需肠吻合，缩短手术时间和术后麻痹性肠梗阻 (POI)，这是 UD 后常见的并发症。这些优势已在 发表的研究中得到证实，在 IC 组中观察到 POI 延长的比例为 25.7%，而在 CU 组中为 5.7%；IC组手术时间为226分钟，CU组为150分钟。有趣的是，分类为 Clavien-Dindo III-IV 级的主要并发症没有差异，除了输尿管-回肠吻合处的尿漏 (14.2%)。 适应症
手术技术 历史上已经描述了该技术的多种变体，其中大多数侧重于通过改善造口来降低狭窄率和提高患者的舒适度。 如果需要，这些变体可以与经输尿管输尿管造口术相结合，其优点是只有一个造口，但会增加尿漏和输尿管狭窄的风险 。重要的是要考虑到输尿管通过腹壁后血液供应可能会减少；因此，保留输尿管周围组织和避免吻合口张力是关键因素。肥胖患者具有挑战性，因为输尿管可能只有足够长才能从胸腔下方排出，因此很难使用尿液收集装置；在这种情况下，回肠导管可能更可取。 步骤
输尿管皮肤吻合术变体 V 型襟翼技术 ：
双管（Z 型）：
丰田技术：
并发症
回肠导管
适应症 膀胱癌 (BC) 是执行回肠导管 (IC) 的第一个适应症；然而，其他疾病，如神经源性膀胱功能障碍、难治性特发性逼尿肌过度活动、慢性炎症（间质性膀胱炎、结核病和其他伴有膀胱影响和放射后膀胱收缩的感染性疾病）、先天性异常（先天性膀胱颈梗阻、膀胱外翻） )、复杂或难治性膀胱瘘管和尿再分流已被描述。在这些情况下，实施 IC 的目的是控制顽固性尿失禁并避免由于膀胱高压导致的进行性肾功能损害。IC 代表了在接受 RC 治疗 BC 的患者中失禁转移的首选技术。该技术于 1909 年由 Vergengen 和 de Graeuve 首次描述 ]，从那时起，它已被修改以改善患者的预后和生活质量。自引入可控原位尿流改道 (OUD) 以来，这些已成为一些专业中心的金标准；然而，最近的研究表明，回肠导管仍然是 BC 膀胱切除术后最常用的尿流改道，这可能是因为回肠导管易于构建，可将并发症的风险降至最低。 患者选择 每种方法的选择都涉及与肿瘤控制、健康状况表现、技术可行性和生活质量相关的考虑。因此，已经提出了进行原位尿流改道的经典禁忌症，这使我们能够确定适合 IC 或其他非尿流改道的患者（表 17.1 ）[ 33 , 34 ]。进行 OUD 的主要肿瘤学问题是男性尿路上皮癌累及前列腺尿道，这已被描述为膀胱切除术后尿道复发的重要预测因素。在女性中，膀胱颈受累被描述为尿道复发的预测因素，这就是为什么在决策过程中应该考虑到它。然而，有人提出，OUD 的性能代表了尿道复发的保护因素。然而，一些作者认为这些观察结果可能是由于选择偏倚，因为大部分接受 IC 的患者具有晚期肿瘤、前列腺尿道疾病或广泛的 CIS。局部晚期和淋巴结转移的患者不适合进行原位尿流改道，因为这将涉及治疗尿库中的局部复发（手术、放疗）。因此，也有人提出，由于接受 OUD 的患者术后住院时间较长，因此建立尿流改道可能会延迟辅助化疗的开始]。关于健康状况，慢性肾脏疾病的存在代表了进行 OUD 的正式禁忌症，由于尿液的吸收表面，尿液中的氢离子被吸收并在血液中积聚，从而调节慢性代谢性酸中毒的发展及其后果 [ 38 ]。因此，在患有慢性肾病的患者中进行 IC 代表了选择的技术，因为它的吸收表面不足以产生这种并发症。另一方面，肝功能不全也是进行 OUD 的禁忌症。因此，这些患者是 IC 的候选者，因为从尿液中吸收铵会增加血液水平，导致高氨血症脑病甚至肝昏迷 。炎症性肠病患者不适合进行 OUD，因为 (1) 疾病在尿库中复发的可能性，(2) 无法轻松监测肠黏膜，以及 (3) 第二次感染的风险增加肿瘤。选择 IC 患者时要考虑的另一个考虑因素是预期寿命。预期寿命短的患者是接受 IC 的候选者。 表 17.1 原位尿流改道的禁忌症 另一方面，那些因身体或智力受限而无法进行自我导尿的患者最好接受 IC。同样，具有解剖学（狭窄）或功能性尿道病变（膀胱括约肌协同失调）的患者不适合进行 OUD，而 IC 代表了一个不错的选择。同样，患者提供足够护理的动机和他们对生活质量的期望也是需要考虑的因素 。 开放式手术技术 回肠导管的构建包括以下步骤：
图 17.1 显示了 IC 手术中的手术区域和解剖标志的示意图。 图 17.1 回肠导管手术的解剖标志。在回肠导管手术期间，使用位于回盲瓣近端 20 cm 处的 15 cm 回肠环。（来自 Subiela、González-Padilla、Castellrnau Uriz、Breda、Palou 和 Rodríguez Faba） 以前的肠道准备未能在并发症方面显示出优势 。此外，造口部位的术前标记已被证明可以改善对放置造口的理想位置的规划，以及患者对护理的熟悉程度。一旦进行了 RC 和盆腔淋巴结切除术，就会选择一段约 15 厘米的末端回肠，位于回盲部瓣膜近端 20 厘米处 [ 31 ]。未来回肠导管的近端和远端通常用聚乳酸缝合线标记，以便更好地识别；之后，血管拱廊（肠系膜上动脉的分支）通常使用肠系膜透照来识别。血管拱廊与回肠的肠系膜边界垂直；一旦它们被识别出来，就会对肠系膜进行精细的解剖，以便在不影响血管形成的情况下夹住回肠导管的两端。之后，切开肠管，保留IC环，使用手工缝合或钉合吻合进行回肠-回肠造口术。之后，使用 3-0 polyglactin 缝合线关闭回肠-回肠造口术的肠系膜窗。在两个输尿管的解剖过程中， 为避免输尿管扭结和缺血，左输尿管应无张力，但在乙状窦后隧道中不能过度活动。解剖双侧输尿管后，送输尿管末端段进行组织学检查；然后必须进行输尿管刮刀。可以使用不同的技术进行回输尿管吻合术；在 Bricker [ 31 ] 改进的经典 Nesbit 技术中，输尿管末端在导管的抗肠管侧分别进行刮刀和吻合。在华莱士变体中，输尿管末端被广泛涂抹，然后“头对头”（Wallace I）或“头对尾”（Wallace II）缝合 [ 22 ]，然后直接与回肠段近端吻合。进行回肠-输尿管吻合术时，放置输尿管导管（通常为 8Ch uni-J），随后必须对其进行固定以避免其迁移。造口开始于先前标记的皮肤（通常在腹部右下象限）的圆形切口。此后，解剖各层组织直至直肌腱膜，并在肌肉前腱膜上做一个十字形切口，然后在肌肉深处进行钝性解剖，形成一个足够宽的通道，以便回肠段是自由的，避免导管狭窄或缺血，在导管远端外化到皮肤（2-3 厘米）后， 体内手术技术 体外回肠导管尿流改道的关键原则与开放手术相同。端口配置类似于机器人辅助根治性膀胱切除术 (RARC) 期间使用的标准 6 端口放置。额外的 15 毫米短的耻骨上端口可能有助于肠吻合。将端口放置一英寸高可能有助于肠道操作。
（一） 华莱士技术 使用适当长度的输尿管（避免张力或冗余）。使用第四臂将两个输尿管对齐。两个输尿管均被刮擦。输尿管的相邻内端以连续方式缝合在一起，形成华莱士板。随后使用 4/0 Vicryl 缝合线以连续方式进行输尿管吻合术（图 17.4 ）。在完成输尿管吻合术之前，通过一个 8.5 Fr 单 J 支架或饲管。 (二) Bricker 使用适当长度的输尿管（避免张力或冗余）。每个输尿管都在导管的相应侧缝合（图 17.5 ）。缝合每个输尿管的一侧，然后在完成另一侧之前通过 8.5 Fr 单 J 支架或饲管。 图 17.2 木偶针。（来自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并说明了体内回肠导管中的步骤） 图 17.3 隔离导管。（来自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并说明了体内回肠导管中的步骤） 图 17.4 华莱士输尿管吻合术。（来自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并说明了体内回肠导管中的步骤） 图 17.5 Bricker 输尿管吻合术。（来自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并说明了体内回肠导管中的步骤） 图 17.6 导管的再腹膜化。（来自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并说明了体内回肠导管中的步骤） 图 17.7 重新建立肠道连续性。（来自 Elsayed、Hussein 和 Guru，并说明了体内回肠导管中的步骤） 并发症 回肠导管患者的并发症发生率约为 66%；近 60% 的这些并发症与造口相关，并且风险随着术后时间的推移而增加 [ 45 ]。经典地，IC 患者的并发症被描述为早期（术后<90 天）与晚期（术后>90 天）（表 17.2 ）。超过 50% 的患者会出现 POI、肠梗阻、肠皮瘘、吻合口漏、伤口感染、导管坏死和肾盂肾炎等早期并发症；28-81% 的患者出现了晚期并发症，如肠梗阻、输尿管肠狭窄、造口脱垂、造口狭窄、造口回缩、造口旁疝和代谢紊乱 [ 34 ]。术后肠梗阻是最常见的并发症之一； 在大多数系列 [ 46 ]中，它已被描述为 20-30% 。大多数患者通过保守治疗（鼻胃管和促动力药物）恢复肠功能；肠胃外营养应在肠梗阻延长（>7 天）的情况下建立，目前 Alvimopan 已被证明是一种有用的药物，可加速根治性膀胱切除术后胃肠功能的恢复。 表 17.2 回肠导管术后并发症 回肠导管后肠梗阻发生率为 0.7-14.9%，必须与术后肠梗阻区分开来，因为它可能会危及生命 。肠皮瘘是IC后罕见的并发症；在大多数情况下，保守的方法（肠外营养、抗生素、生长抑素类似物）随后是明确的手术干预是治疗方式 。有 1-5% 的人描述了吻合口肠漏；这是一种危及生命的疾病，在大多数情况下都需要进行剖腹手术。IC的坏死是一种罕见且可能危及生命的并发症。这表现为造口变暗和收缩；急性病例代表外科急症 。即使有 5% 的尿流改道患者也会发生尿漏]。一项前瞻性随机对照试验表明，使用输尿管吻合口支架可降低尿漏率 [ 50 ]。可以保守地处理尿漏；如有必要，可放置经皮引流管或双侧肾造口管以转移尿流，以防止不引流的渗漏。输尿管回肠狭窄发生率为 1.3-10%，报告的中位诊断时间为手术后 7-25 个月。虽然治疗可以是腔内，但手术更有效。在某些情况下，狭窄可能是由于肿瘤复发；因此，这些患者应考虑手术切除和全身治疗。造口并发症是膀胱切除术后再次手术的最常见指征。由于慢性缺血、腱膜变窄和慢性皮炎引起的皮肤变化，甚至 25% 的 IC 患者都描述了造口狭窄，治疗是基于狭窄原因的手术。造口旁疝甚至发生在 17.1% 。不同的研究表明，女性、高 BMI、低术前白蛋白和既往剖腹手术是独立的危险因素。当疝气增大、腹壁变形、造口袋连接有问题或腹痛时，需要进行手术矫正。已经描述了几种手术技术来矫正造口旁疝，总体复发率为 50-70% 。根据胃肠外科的数据，在造口时使用预防性网片似乎可以降低造口旁疝的风险；然而，没有在回肠导管时进行预防性网片放置的随机试验。 随访 回肠导管改道后的随访策略必须以调查可能的上尿路变化、感染性并发症、代谢变化和回肠段继发性恶性肿瘤的发展为导向。上尿路最重要的变化是输尿管肾积水 (UHN) 和回肠-输尿管吻合口狭窄后的梗阻，从而导致肾功能丧失。检测 UHN 的适当研究是超声，而相关的阻塞成分可以使用 MAG-3 肾脏扫描来估计。一些患者可能会因反流而出现无阻塞性成分的 UHN，这可能导致肾功能损害。感染性并发症很常见，大多数情况下回肠导管尿是细菌性的；因此，临床医生应决定在患者出现症状时开始使用抗生素。尿流改道患者在随访过程中可出现吸收不良、高氯代谢性酸中毒、结石形成、维生素B12缺乏、骨脱矿等代谢变化。然而，由于这些并发症的发展取决于肠段的长度和尿液与粘膜接触的时间，只有 10% 的回肠导管患者会出现代谢紊乱。因此，对这些改变的监测应基于接受 IC 的患者的症状和风险。回肠导管患者继发性恶性肿瘤的发生率尚不清楚。用于尿流改道的肠段发生癌症的典型潜伏期超过 10 年，且随访不规范；然而，简单的 IC 数字检查可以提供有关粘膜异常存在的信息。最后，所有 IC 患者应至少每年进行一次造口检查，以评估改变生活质量的常见造口相关并发症的出现。 其他失禁改道 空肠导管 空肠的优点是它避免使用辐照回肠或结肠。然而，使用受到限制，因为 40-50% 的患者患有称为空肠导管综合征（最高透水性）的电解质失衡 。构建空肠导管的方法包括将造口定位在左侧，并在术前为所有患者确定其最佳位置。左输尿管在穿过髂血管时被横切。右侧输尿管在骨盆中横断，在髂血管交叉点下方 2-3 cm，或在接受放射治疗的患者中更高。最短的空肠环（10-12 厘米）距离特雷茨韧带约 15-25 厘米。输尿管空肠吻合术按照华莱士进行并支架。还建议使用由 4 g 碳酸氢钠组成的预防性口服电解质替代品 。 使用空肠的主要并发症是电解质异常和失水。然而，由此产生的低氯血症、低钠血症和高钾代谢性酸中毒，通常伴有脱水，通常对盐和液体摄入量增加有反应。由于流体变化的严重后果，如今空肠已很少使用，只有在没有其他选择可行的情况下才应考虑这种方法。 结肠导管 经典报告显示，回肠和结肠导管改道与其他导管相比具有相似的结果，尤其是在儿科人群中。此外，结肠导管被认为优于回肠，因为它的肌肉组织较厚，蠕动较少，并且需要较少的腹膜内操作 [ 61 ]。在技术可行性方面，回肠分流仍然是大多数医院最常用的部分。使用结肠的决定通常基于回肠或输尿管远端的状况，因为盆腔照射或先前的手术干预，手术时切除的输尿管长度，或末端存在炎症性肠病回肠。结肠导管的优点包括造口狭窄最小、残留物少、电解质紊乱少，以及高和低分流的可用性。特别是在接受高剂量盆腔照射（>65 Gy.）横结肠导管尿流改道治疗的 30 名患者中，并发症发生率为 37%，再次手术率为 20% [ 62 ]。 结论 尽管针对可控尿流改道和失禁尿流改道描述了不同的手术技术，特别是回肠导管仍然是许多中心的首选改道之一。理论上术后并发症的低风险以及技术可行性促成了这种使用趋势。 此外，由麻醉师和造口治疗师实施的特定教育和强化康复计划对于提高患者接受度非常重要。 其他 IUD 作为 CU 已在选定病例（高龄、合并症和有限的预期寿命）中获得接受。 其余的宫内节育器现在非常少见，仅在特定情况下使用。 |
