尿路、回肠双造口患者伤口感染1例护理

尿路、回肠双造口患者伤口感染1例护理

文章发表于：《中华护理学会第9届全国造口、伤口、失禁护理学术交流会议》

作者：廖春艳、乔莉娜、李敏、梁秀君、贺莲荚  （西安交通大学医学院第一附属医院）

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【摘要】

膀胱全切回肠膀胱术是浸润性膀胱肿瘤首选治疗方法，涉及泌尿和消化二个系统，是一种较为理想的尿流改道术式，但此手术容易出现术后并发症，不及时观察治疗及护理将会影响手术效果。术后肠瘘为其较为严重的并发症之一术后患者出现腹痛,腹部切口有黄色分泌物渗出或耻骨后引流管有粪性分泌物,伴有发热,严重者可致切口感染。一旦出现应及早腹腔穿刺冲洗或敞开切口引流,必要时行回肠造口术。而回肠造口由于排出物较稀且量多,富含消化酶本身对皮肤腐蚀性强,加之因造口位置欠佳,造口回缩皮肤不平、造口护理技术不当等原因而使粪水k长时间接触造口周围皮肤,引起造口周围炎导致伤口感染进一步加重。

【关键词】泌尿；回肠；双造口；伤口感染；

我院收治的1例患者因行膀胱全切、回肠膀胱术后一周内发生吻合口瘘,导致伤口感染,再次行回肠造瘘术。因患者年龄大,双目失明,同时合并有尘肺,病情严重且复杂，我们进行了切口及瘘口的护理,经过近40天,切口愈合,造口恢复良好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，74岁，以尿频、尿急3年,肉眼血尿8月之主诉人院，入院后积极完善各项检查,于2008年11月27日行膀胱全切回肠膀胱术。术后第二天出现上腹部胀痛,呈阵发性绞痛，引流管引流黄绿色液体，伴粪臭味，考虑术后肠瘘，遂于2008年12月2日在全麻下行回肠造瘘术。术后腹部切口有灰红色混浊液渗出，量较多伴臭味，切口中下段裂开。伤口分泌物培养为奇异变形杆菌。我们对患者的伤口进行评估,开始采用湿性愈合理念进行针对性切口护理2009年1月19日完全愈合。随访2年,患者的回肠造口还纳后未发生局部感染、切口疝等并发症。

2 护理

2.1 切口护理

切口评估：腹壁中上部可见6cmx4cmx2cm切口，创面有大量脓性渗出液，每天需更换敷料2~3次。造口紧邻切口边缘，创面分泌物培养为奇异变形杆菌，影响患者切口愈合的因素：高龄连续创伤(1周内接受2次手术)；低蛋白血症(总蛋白50g/L、白蛋白30g/L) ，水电解质紊乱，营养不良；腹壁切口张力大；切口感染。

切口护理措施：炎症期切口渗出量多时，以充分引流为主。将切口内的坏死组织、脓液及异物清除。清创后依次用过氧化氢溶液及生理盐水冲洗0.1%乳酸依沙吖啶湿敷料引流，裸露肠管壁用凡士林油纱及无菌棉垫覆盖，根据渗出量确定换药次数,该患者起初每日换药1~2次，后期切口渗出液逐渐减少，给予用藻酸盐填充条填塞,涂抹溃疡糊,水胶体敷料覆盖,可提供相对密闭的湿性低氧环境,在湿性环境下，裸露肠管壁上长出了细小的鲜红肉芽组织，引导腹壁上皮从切口四周管壁爬行，封闭了腹腔,37天后切口愈合。在愈合后的切口上,贴.上张力、透气比较好的透明贴膜定,保护再生上皮。应用多头腹带, 中间留出造口底盘的位置，持续使用预防切口疝和造口旁疝的发生。嘱患者保持大便通畅，及时治疗和预防咳嗽、剧烈运动等腹内压增高的因素。

2.2 造瘘口观察

护士应每班床边交接,倾听患者主诉，了解患者,观察病情动态、腹部体征、腹胀情况。术后每1~2小时观察患者瘘口肠粘膜的血运情况,查看瘘口有无回缩狭窄、出血、坏死及旁疝形成等,并观察造口袋内液体的颜色性质和量,术后24~72小时内由瘘口流出淡黄色液体且排出稀便,说明肠蠕动良好。正常粘膜色泽红润,若外置口肠粘膜出现颜色苍白或发紫、水肿、出血、充血等,应及时处理。

2.3造口周围皮肤护理

造口使用底盘柔软的一件式造口袋最后黏贴造口袋。然后按瘘口大小，将底盘裁剪出合适孔径,注意孔径不宜过大,以防肠液或尿液外漏刺激周围皮肤,由于回肠造瘘口渗液较多,为保护周围皮肤，边缘大于1~2mm。最后除去底板外的粘纸贴于瘘口位置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤，用夹子封闭造口袋尾端。该患者术后瘘口周围出现皮肤破溃有刺痛感。用皮肤粘膜消毒剂清洁瘘口周围皮肤,将护肤粉喷洒于创面上,涂抹一层皮肤保护膜,然后裁剪适宜的水胶体敷料妥贴于创面上,再用防漏膏填充在敷料与瘘口间缝隙处。每天换药一次并评估创面情况，4天后患者创面愈合，无疼痛、瘙痒等不适。

2.4饮食护理

患者术后出现低钠、低钾、低蛋白血症，给予静脉高营养和肠内营养相结合支持，待肠功能恢复后，给予流质饮食,辅以安素等肠内营养剂，鼓励患者进高蛋白、高维生素饮食，以纠正负氮平衡，注意观察有无呕吐、腹胀、腹泻的发生。并根据血生化结果适当补充脂肪乳、白蛋白或血浆,保证营养供给。

2.5心理支持

对此双造口且切口裂开的患者及家属心理支持很重要。患者因年龄大、病情重、病程长、自主活动受限,加之双目失明，且临时性排便改道及永久性尿路改道，改变正常的排便排尿方式，对患者身心影响较大，很容易产生焦虑、抑郁情绪。对此，我们及时给予了积极的心理疏导，对患者及家属的疑问耐心细致地解答，以消除患者顾虑,使其顺利完成治疗。

3. 小结

尿路、回肠双造口患者临床上少见，加之切口裂开难以愈合，这对我们的护理工作提出了新的挑战,护理难度较大。在此过程中，我们运用了湿性理论换药，促进腹壁上皮细胞的生成，有利于肉芽组织的生长，有利于切口的愈合，同时尿路、回肠造口也得到了很满意的护理效果。