1例回肠造口术后伤口感染全皮层裂开伤造口的护理
文章发表于：《护理学报》
作者：刘华云、朱小妹、陈玉盘、汤新辉 （湖南省肿瘤医院）
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【摘要】
回肠造口手术是将末断回肠拖出腹壁做一造口，以达到排泄、转移肠内容物的目的，缓解肠梗阻的有效治疗方法。 腹部手术因其局部解剖特性及腹腔压力的影响，可能发生伤口裂开，这是外科手术的一种严重并发症。我院2016年收治1例卵巢癌术后肠梗阻，行回肠造口手术并发伤口感染全皮层裂开患者，取得了满意效果，现报道如下。
【关键词】 回肠造口；伤口感染；全皮层裂开；
1 临床资料
患者，女,16岁，因卵巢癌于2016年7月12日在全麻下行右侧附件切除术+大网膜切除术+腹盆腔肿瘤减灭术，手术快速病理检查结果为：右卵巢卵黄囊瘤,术后常规病理检查结果为：卵巢癌,术后11 d行化疗1周期后出院。8月3日,患者由于腹痛、腹泻1 d再次入院,保守治疗无效后，于8月7日在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、肠减压、小肠部分切除、回肠造口术。8月16日腹部切口愈合不良，大量渗液，拆线后全皮层裂开直达前鞘,伤口分泌物细菌培养结果显示:大肠埃希菌,遵医嘱全身使用抗菌药物,局部常规换药1周后,于8月23日造口伤口护理中心会诊，患者伤口和造口在造口治疗师、营养师、医师、心理咨询师等多学科共同的努力下，历时1 月患者伤口痊愈，造口周围皮肤评分由7分变为0分，体质量由44 kg增加到48 kg，体质量指数由16.36 增加到17.85，血红蛋白由77 g/L升高到112 g/L，白蛋白由24.8g/L升高到47.2 g/L。
2 护理
2.1 腹部全皮层裂开伤口的护理：该患者腹部伤口皮层缝线全部裂开，前鞘完整。伤口裂开的原因主要有腹压增大、感染、营养不良等，此患者伤口裂开的原因主要是回肠排泄物感染和营养不良。查患者消瘦,腹部稍凹陷,伤口位置位于腹部正中线纵行手术疤痕的右侧2 cm。根据RYB(Red-yellow-blackSystem)[2]伤口分类的方法，即依据创面基底颜色分为红期、黄期、黑期及混合期，红色创面可能处于创面愈合过程的炎症期、增生期或成熟期；黄色创面是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的准备；黑色创面含有坏死组织，同样无愈合倾向。患者伤口大小为15 cmx2 cmx3 cm，伤口12:00方向有4 cm窦道，6:00方向有2cm窦道，伤口基底为75%暗红色，25%黄色，伤口边缘参差不齐，伤口渗液量大，与敷料的关系为漏出，气味评估为3级。
由于伤口与回肠造口接近，易被渗漏的大便污染，同时根据伤口处理TIME原则(T坏死组织，I感染/炎症的控制，M湿性平衡，E创面边缘管理)[4]。第1次处理伤口的目标是控制感染、管理渗液和控制疼痛。具体操作如下：使用碘伏和生理盐水清洗和消毒伤口后，内层敷料使用亲水性纤维含银敷料，有研究[31显示银离子对大肠杆菌感染有效，同时遵医嘱使用抗菌药物；亲水性纤维为高吸收性敷料,可对伤口进行渗液管理；外层敷料使用棉垫;换药频率为每日1次；疼痛控制方面，在换药前0.5 h内遵医嘱直肠给药双氯芬酸钠栓，同时在换药时使用转移患者注意力等方法减轻患者疼痛。伤口换药1周后,伤口分泌物细菌培养为无菌生长,伤口与敷料关系为潮湿，同时伤口换药时的疼痛评分为3分。此时的伤口处理的目标是渗液管理和促进伤口愈合。具体换药过程如下：使用生理盐水清洗伤口及周围皮肤,内层 敷料使用亲水性纤维敷料,然后使用免缝胶带拉拢,外层使用泡沫敷料,并且腹带加压包扎，换药频率为2-3 d/次。经以上处理1个月,患者伤口愈合。
2.2 位置不佳的回肠造口护理：患者造口位置在下腹部右侧，为回肠襻式造口，大小为3 cmx3 cm，造口黏膜为淡红色,突出1 cm，周围皮肤颜色散在发红的面积超过50%，距离伤口2.5cm，且造口周围皮肤不平坦,造口下方皮肤凹陷，该患者的造口周围皮肤健康状况评分系统评分为7分。造口每天排出黄绿色稀薄粪水约2000mL。
在造口护理方面，难点是造口排出量大，且位置不佳，造口离伤口近并且靠近右侧髂前上棘，同时由于患者消瘦，造口周围皮肤不平坦,造口下方皮肤凹陷，导致造口底盘粘贴困难,固定不牢，且伤口渗液量大，容易浸渍造口底盘，导致造口渗漏,污染伤口。造口处理的目标是收集排泄物，保护周围皮肤。具体操作如下：在患者空腹时更换造口底盘，使用生理盐水将造口及周围皮肤清洗干净，用纱布轻轻拭干，然后将造口粉洒在造口周围，并将多余未吸收的造口粉，用干棉签擦拭干净，再在造口周围皮肤上喷洒皮肤保护膜，待皮肤保护膜干燥后，在造口周围皮肤破损处使用超薄水胶体敷料，造口周围凹陷处使用超薄水胶体敷料和防漏膏，将造口凹陷的皮肤填平，该案例使用不含酒精无刺激性的防漏膏。针对患者造口类型及周围皮肤情况选择凸面底盘,将覆盖在伤口上的部分底盘裁剪，扣上造口袋并佩戴造口腰带，嘱患者用手心捂住造口及底盘20-30 min，患者宜尽量采取右侧卧位，造口袋1/3满及时倾倒。经过造口治疗师处理后7天，造口周围皮肤健康状况评分系统评分为2分。在进行造口护理时，指导患者及家属更换造口底盘及造口护理方法。出院时患者已熟练掌握造口护理各程序。
3 总结
1例卵巢癌术后肠更阻行回肠造口手术并发伤口感染全皮层裂开的护理经验。根据该个案为总是渗漏回肠造口旁，全皮层裂开感染伤口的特点,遵医嘱采取抗感染治疗;使用高吸收性敷料进行渗液管理；并使用凸面底盘和腰带以及版带进行回肠造口护理;同时多学科合作，对患者进行营养支持，全身抗菌药物和静脉营养补充等;在多学科合作的共同努力下，运用上述处理方法1月余，患者伤口痊愈，护理效果满意。
【参考文献】
[1] 邹庆喜，25例腹部手术伤口裂开的治疗体会[J]，中国老年保健医学2012, 10(4)116-117. DOI:10.3969j.sn.1672-4860.2012.04. 060.
[2] Cuzzell J Z. The new RYB Color Code[J]. Am J Nurs, 1988,88(10):1342-1346.
[3] 刘 勤、曹志军，伤口换药的研究进展[J].创伤外科杂志2007,9(2):183-184. DOI: 10.3969/j.ssn.1009- -4237.2007.02.036.
[4] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014.
[5] 周艳红、赫 彤、李俊杰等，新型纳米银基抗感染敷料的研制及生物学效应评[J]军事医学，2016.40(6):497- 501.DOI: 10.7644/.ssn. 1674- 9960.2016.06.011.
