高龄直肠癌合并糖尿病患者行结肠造口术的护理

高龄直肠癌合并糖尿病患者行结肠造口术的护理

文章发表于：《继续医学教育》

作者：张亚、王永华  （成都军区总医院）

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【概述】

直肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤发病率的第四位。直肠癌限治术后五年生存率约50% -70%，DukesA期患者行直肠癌根治术后生存率可达到90%以上，但伴有糖尿病的高齡患者身体耐受性下降、抵抗力低，手术的危险性增加，术后并发症发生率可达37. 4%以上，并且手术方式要采取结肠造口，改变了人的正常生理功能，很大程度上降低了患者术后生活质量。但若术前准备充分，妥善处理，加强护理，可以取得较满意的效果。现将我科对高齡直肠癌合并糖尿病患者行结肠造口术采取个性化护理的结果报告如下。

【临床资料】

本组病人23例，男17例，女6例，年龄70-78岁。临床Dukes分期：A期9例，B期8例，C期3例，D期3例，所有患者实施了直肠癌根治术，在左下腹行永久性结肠造口。23例患者均合并2型胰岛素依赖型糖尿病，入院时空腹血糖7.2~21. 7mmo/L，平均空腹血糖12. 8mmol/L。术前所有患者胰岛素加饮食控制血糖，空腹血糖8.0 mmol/L，餐后血糖11. 1 mmol/L。术前发生低血糖1例，术后并发肺部感染1例，切口感染6例，切口裂开1例，未发生酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，无一例死亡。23例病人均康复出院。

【护理方法】

1. 术前护理

(1) 心理护理： 本组为高龄患者同时患有糖尿病，得知需行手术治疗前深感紧张、恐惧，担心不能安全渡过围手术期。护理人员应关心体贴病人，以恰当的言语安慰，并给病人作适度宣教，使病人能以积极心态配合手术和术后治疗。建立良好护患关系，用既往手术成功的病例鼓励病人，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时应与病人家属沟通，取得理解和支持，解除患者的顾虑。

(2) 全面检查身体： 糖尿病病人常合并有其它多种并发症，因此，术前必须充分评估全身情况，进行三大常规、肝肾功能和电解质、血糖、胸片、心电图等检查，不可因一般情况好而漏掉必要的常规检查。血压偏高者，应动态监则血压并配合药物治疗，将血压控制在160/100mmHg以下，血糖偏高者，术前遵医嘱使用胰岛素控制血糖，做好尿糖、血糖监测。根据餐前血糖测定结果决定胰岛素用量。当空腹血糖8.0 mmol/L，餐后血糖11. 1 mmol/L时，即可进行手术治疗。

(3) 饮食指导及肠道准备： 饮食治疗是一项治疗糖尿病极其重要的基础治疗措施。给病人适合直肠癌手术营养要求的糖尿病饮食，三种物质热量比为碳水化合物占总热量的55% ，蛋白质占15% ，脂肪占30%。一日三餐定时定量进食后，仍有饥饿感者，可予低盐、低糖、高纤维饮食，如：绿叶蔬莱等。术前3d给予流质饮食。由于肠道内有大量菌群，正常生理状态下不会发生感染，但在手术创伤时，细菌会引起吻合口感染，及在禁食的情况下发生肠道细菌移位，因此，术前要进行充分肠道准备：给予甲硝唑肠虫清减少肠道内菌群数量，对降低术后感染并发症有重要作用。同时，正常菌群的减少也会造成维生素kl在肠道吸收的障碍，从而造成凝血功能障碍，因此，术前要常规给予维生素k1口服。手术前晚全肠道灌洗也很重要，即洗肠粉或聚已二醇电解质散兑水口服，并行清洁灌肠。灌肠时应注意老年人对冷热反应的不敏感性和耐受力差，温度要适宜，应在39~41°C ，液体量因人而异，以病人最大耐受为准。全肠道灌洗及清洁灌肠操作中应监测生命体征，防止虚脱及电解质紊乱。

2. 术后护理

(1) 病情观察及血糖控制： 病人回病房后给予全面监护，安置好各种引流管。由于麻醉手术创伤及术后半饥饿状态，容易由于低血糖而昏迷，要密切注意生命体征变化，监测尿糖、血糖，维持水电解质平衡。记录术后首次血糖值，之后1~2d内，每2~ 4h测末稍血糖、尿糖一次，并作好记录。术后禁食病人按4:1比例补充葡萄糖和胰岛素，并根据血糖及时调整胰岛素用量。本组18例患者术后采用氨基酸脂肪乳剂静脉营养，根据血糖及时补充碳水化合物的量，给与胰岛素，术后空腹血糖水平均维持在8.0mmol/L以下，未发生低血糖及酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。

(2) 引流管的护理: ①直肠癌手术后放置腹腔三套引流管。要保持腹腔引流管通畅和有效负压，及时观察引流液的色、质、量，并详细记录。术后24h引流量应小于300ml，如果持续引出大量血性液，提示腹腔内出血，应及时通知医生；②术后导尿管留置约一周左右。留置尿管期间，每日做会阴护理一次，必要时用呋哺西林膀胱冲洗。拔管前先夹管，定时开放以锻炼膀胱收缩功能，促进自动排尿功能的恢复。拔出尿管后观察病人有无排尿困难情况；③胃肠减压要保持通畅，避免引流液对吻合口的刺激，引流不畅时协助患者调整体位，或用注射器抽吸引流管。

(3) 对结肠造口的护理: ①注意保持造口清洁，不主张造口消毒，无感染发生时，仅需要用生理盐水清洁造口即可；②造口2~3d开放开，放时取左侧卧位。选择适合的造口袋。造口袋内有粪便时及时清洗或更换；③长期护理时还要扩肛避免造口狭窄。方法为：带手套用小拇指(开始时先用小拇指，慢慢好转后改用食指)黏润滑剂轻轻进入造口，深度为2~3cm，停留5~10分钟；④术后1- 2周后定时经造口置入肛管注人生理盐水500ml冲洗，建立定时排便的习惯；⑤注意饮食卫生防止肠道感染，避免进食产气或刺激性食物引起腹胀不适。

(4) 加强基础护理:  高龄手术患者由于长期卧床，体质虚弱，特别是糖尿病患者皮肤抵抗力减弱，长时间禁食造成营养不良，生活不能自理，容易发生压疮。术前要制定针对避免皮肤受损的护理方案：①给与气垫床改善皮肤受压情况，压力调节至中档；②卧位的选择，避免超过30°的斜卧位，因为30°以上的斜卧位时，摩擦力、剪切力及压力的合力对皮肤的损害会加大；③给予静脉营养，提高机体抵抗力；④如有褥疮，在疮面湿润时，局部喷洒溃疡粉,并避免受压。本组有1例患者来院时即有褥疮，骶尾部共三处，每处面积约2X 3cm。术前血糖最高为21.7mmol/L。经过精心护理，出院时褥疮全部干燥愈合，未出现由于皮肤受损造成的感染。

(5) 肺部并发症的护理： 高龄合并糖尿病患者，如：吸烟、气管内插管、全麻及长时间卧床，伤口疼痛害怕咳嗽等，易造成肺部分泌物潴留，易引起肺部感染。护士协助患者每2~4小时翻身一次并给予拍背；庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶雾化吸入，每日1次，每次15~20分钟；鼓励患者咳嗽排痰，咳嗽时双手按住伤口，必要时使用止痛药物。合理使用抗生素，一周内患者的感染得到了很好控制。

【小结】

高龄直肠癌合并糖尿病病人，由于各脏器功能发生退行性变化，贮备能力和代偿功能减退，机体免疫功能亦降低，对手术的耐受性差，易发生各种并发症。通过对本组23例高龄直肠癌合并糖尿病行结肠造口术的患者的护理，认为充分了解患者术前状况，包括全身皮肤、营养状况有无合并症等，术前、术后积极控制血糖，采取有针对性的护理措施，能有效的控制并发症，提高术后生存率，及改善术后患者生活质量。