回肠造口围手术期的护理

回肠造口围手术期的护理

文章发表于：《医学卫生科技》

作者： 张芳、孟宝亲 （陕西省宝鸡市中心医院 ）

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【摘要】

概述：回肠造口手术是外科手术将大肠全部或大部分切除，将回肠末端缝合于腹部的一个开口上，用于排泄粪便的开口。回肠造口的原因很多，最常见的是家族性腺瘤样息肉病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、广泛粘连的肠梗阻、各种原因的肠坏死等。可以是暂时性袢式回肠造口，也可能是因结肠、直肠切除而需行永久性单腔回肠造口。手术初期回肠造口的排泄物通常较稀，后期排泄物变稠或糊状。我国许多医院因造口师较缺乏，临床医生对造口术前定位不够重视；患者术后造口护理知识掌握不全；回肠造口排泄量多、含有大量的消化液，对皮肤的刺激性较强，所以护理难度较大，并发症的发生率很高，总发生率达到40%以上。

目的：  现将我科收治过回肠造口患者的护理进行回顾总结，探讨回肠造口最佳的护理方法，以提高回肠造口患者护理水平和造口人士的生活质量。

【关键词】回肠造口；围手术期；护理；

1 资料与方法

我科自2008年5月~2012年6月，共行回肠造口术36例，其中，家族性结肠息肉病14例，肠梗阻导致的肠坏死8例，回盲部肿瘤6例，克罗恩病3例，肠套叠3例，其他疾病2例。男性20例，女性16例。年龄4~76岁，临时性肠造口19例，永久性肠造口17例。记录在院情况，并出院后随访3个月，14例患者自手术后到出院3个月发生1~3种并发症：6例造口皮肤黏膜分离，2例肠造口坏死，1例造口出血，6例粪水性皮炎。造口并发症及造口周围并发症发生率为38.9%，略低于文献记录。现将回肠造口护理情况综述如下：

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：造口术前患者的心理问题主要来源于对疾病的恐惧及预后的担忧。术前由造口治疗师、责任护士向患者讲解手术的必要性、可行性和安全性，是病人能接受手术，接受造口。也可由造口访问者即已经接受过肠造口手术，且生活态度积极的造口患者，去看望即将接受造口手术的患者，进行现身说法，向患者讲述如何克服造口康复过程中的困难，重新投入到生活和工作的经历，让患者亲身感受到造口人士同样可以重返社会健康的生活和工作，解除患者的顾虑，增强手术治疗的信心。这种现身说法比任何一位医护人员、患者家属的安慰、劝说更有说服力。所以我们在日常工作中要善于发现、鼓励这样的造口人士做造口访问者，帮助我们，更是帮助患者战胜术前的焦虑与恐惧，以良好的心态接受手术。

2.1.2肠道准备：择期手术患者清洁肠道是术前准备的重要环节。清楚肠道内的粪便，使肠腔内空虚，最大限度的降低肠道内细菌数量和毒性，减少手术感染的机会。患者入院后即开始流质饮食，术前1天口服肠道不易吸收的抗生素，如：庆大霉素注射液、甲硝唑片等，以抑制肠道细菌，预防术后感染。术前1天16时口服我院自制的“洗肠散”3包，稀释于3000ml 的水中，30~40分钟内口服完毕，这种方法经济、方便、效果好。根据排便情况，手术前晚及手术清晨进行清洗灌肠。灌肠时最好选用比较柔软的一次性橡胶导尿管，插管动作宜轻柔，以免损伤肠黏膜或肿瘤，造成出血。手术当天清晨留置胃管。

2.1.3 术前造口定位：选择错误的造口位置，不利于患者术后的护理，并且会带来一些列相关的造口并发症，如：粪水性皮炎、造口回缩等。为了避免这种错误，术前应进行准确的造口定位，因回肠造口排泄物含有大量的消化酶，刺激性强，且排泄物较稀、不成型，一旦造口袋渗漏,极易造成造口周围皮肤炎症。一例患者造口位置距伤口2cm,距肚脐3cm,造口袋不易粘贴,极易发生渗漏,严重影响到患者的生活。出院后因无法自护,且并发造口周围粪水性皮炎而多次就诊于造口门诊。在8常工作中,我们要与科主任、主管医生多沟通、多联系,不怕麻烦,不凭经验,通过我们耐心细致的工作、科学准确的造口定位,方便患者术后护理。回肠造口,不管是平诊还是急诊手术,尽可能让主管医生、造口治疗师积极主动参与造口术前定位，以提高造口人士生活质量,减少并发症,使他们更好的回归社会。造口定位一般由手术者造口治疗师、患者、家属在术前患者活动的情况下予以确定,标准造口位置应为:(1)造口应使患者能看清楚和便于自我护理;(2)造口周围应有5 ~ 6cm的平坦皮肤;(3)最好位于腹直肌内,4。最好避开手术切口、髋骨、耻骨联合、腹股沟、肚脐腰、肋缘的下缘。并用记号笔画圈标记。

2.2术后护理

2.2.1 病情观察：监测生命体征变化。重点观察造口肠粘膜色泽大小直径、有无排气排便。正常造口粘膜颜色红润,富有光泽,如口腔粘膜。如造口部位粘膜颜色呈紫色灰色或黑色,则说明肠管血液供应有障碍,应及时和医生沟通。

2.2.2造口护理：每3~5 天更换造口袋一次,并向患者讲解操作步骤及注意事项。在住院期间逐步教会患者或家属更换造口袋的方法及注意事项,至少在护士指导下更换一次造口袋。

用物:造口袋皮肤保护膜、防漏膏清水、小毛巾、剪刀、造口测量尺柔软的卫生纸、垃圾袋。

换袋时间选择：清晨空睃或餐后2小时。

操作方法：自上而下轻轻揭去造口袋→温水清洗并擦干造口周围皮肤,尽量不使用肥皂等皮肤清洗剂→观察造口及其周围皮肤情况:肠粘膜的颜色是否正常,周围皮肤有无粪水性皮炎造口皮肤黏膜分离、底盘过敏等情况,并给予对症处理-→造口测量尺测量造口大小→修剪造口袋底盘，使底盘裁剪直径比造口直径大1~2mm-→用手指磨平边缘毛刺-→使用皮肤保护膜(在造口周围涂3遍，前2遍待干，第3遍无需等待皮肤保护膜千燥即可黏贴造口袋)- +使用防漏膏-→自下而上粘贴造口袋-→按压5~10分钟。

注意事项：贴造口袋之前务必保持造口周围皮肤清洁干燥,如回肠造口为攀式造口,可将造口袋底盘背面保护纸剪成三瓣，轻轻复位,待造口袋调整至合适位置,用棉签擦去底盘下渗液，再逐--撕去保护纸。如排泄物过多影响造口周围的清洁和造口袋的黏贴,可以使用棉球暂时堵塞,贴袋后取出即可。一旦发现造口及造口周围并发症要及时处理,并缩短换袋间隔时间。回肠造口患者皮肤保护膜、防漏膏是必备的辅助用品,造口护肤粉备用。皮肤保护膜防漏膏使用量适宜即可，不可过多。造口袋内内容物满1/2 ~1/3,及时倾倒。

2.2.3  造口相关并发症护理

(1)粪水性皮炎: 最为常见。由碱性肠液或粪便刺激所致。轻者皮肤红肿，重者糜烂溃疡。可在贴造口袋之前涂抹造口护肤粉待粉剂被吸收后,或用棉签轻轻擦去浮粉,再将皮肤保护膜涂抹3遍，一方面可保护皮肤,另一方面可增加造口袋的粘性,在未完全干燥时,粘贴造口袋。为预防造口周围皮肤浸渍,可常规于每次换造口袋时围绕造口环形涂防漏膏。每3~5天更换造口袋-一次，或有渗漏及时更换。

(2)造口皮肤粘膜分离：是造口术后常见并发症之一，常发生于术后-周内。 分离部分较浅的,用生理盐水棉球清洗分离处伤口→擦干→撒上水胶体粉或水胶体糊剂(以吸收渗液，促进肉芽组织生长)→涂防漏膏→贴造口袋。分离部分较深的,2%络合碘消毒创面周围皮肤,0.9%盐水充分清先分离腔隙，去除创面伤残存的坏死组织及分泌物,用无菌纱布条蘸千创面。敷料选择:内层敷料:藻酸盐敷料填充腔隙内部,腔隙最外部分填充3层凡士林敷料(2mm左右) ,填充敷料内部松软,表面平实,擦干周围皮肤,使用护肤膜，外用防漏膏，使用一件式造口袋。如果发生造口袋底盘渗漏立即换药,或视创面渗出情况2~4天换药一次。直至伤口愈合。

(3)造口回缩：造口回缩后易造成排泄物滞积于造口凹陷处,易发生粪水性皮炎。使用带凸面底盘造口袋及腰带。出院后避免体重增加过快,造成相对性造口回缩。

(4)造口狭窄: 对于造口坏死及造口皮肤黏膜分离的患者,为预防造口周围瘢痕挛缩引起造口狭窄,术后1周开始扩造瘘口,1次/d,5 ~ 10min/次。具体方法为:小指戴指套后,涂润滑油(石蜡油、食用油均可)扩造瘘口,注意动作轻柔,先在瘘口人口处扩3~5分钟，沿着肠管走向慢慢深人到造口内2 ~ 3cm,从小指第-指关节开始,待一小指进出自如后,慢慢增加扩肛手指的直径,小指的第二指关节.第三指关节,无名指第二指关节,第三指关节，直至食指或中指。持续半年时间。

(5)脱水、水电解质平衡紊乱及营养不良:回肠造口功能良好时，每天排出量为700ml ,有较多的水分及盐丢失。告知患者在水分摄人不足、高温、排汗增加情况下,脱水的风险大大增加,脱水的症状包括:疲乏头晕眼花恶心呕吐,口干少尿。每天至少饮水2000ml,维持每天有1000ml左右的尿量。排汗增多时每天饮水3000~4000ml,并适当补充电解质,如橙汁盐水。胆盐一般在回肠末端吸收。胆盐吸收不良可导致腹泻、脂肪泻及脂溶性维生素钙、镁的吸收障碍。鼓励患者少食多餐,进清淡易消化饮食,适当补充脂溶性维生素、钙、镁。

3 健康教育

3.3.1  患者家属的健康教育：家庭支持是社会支持中最基本的形式。鼓励患者家属不嫌弃患者,不怕麻烦,在病人面前保持良好的情绪,以积极、乐观健康的态度感染患者，使患者以良好的心态接受造口。

3.3.2  鼓励患者参与造口护理:掌握造口的护理方法是提高患者生活质量的关键。根据患者及家属文化程度、接受能力,可利用造口护理手册、光盘等资料,也可通过反复多次耐心地示范、讲解让患者掌握造口护理知识及技巧。首先让患者看造口护理过程,告知患者造口犹如盛开的红玫瑰,造口手术只是排便途径的改变,对身体并没有太大的影响。待患者接受造口以后,让患者摸一摸造口,感受-下造口的存在对身体的影响。逐步教会患者或家属造口护理方法,并积极参与造口护理。

3.3.3  饮食指导:告知患者术前可以吃的东西,造口术后同样可以吃。但应注意饮食卫生,防止腹泻发生;勿进食生冷、辛辣及易引起腹胀的食物;尽量少食蒜葱类食物，以减少排泄物的异味。避免太稀或粗纤维太多的食物。回肠造口的患者,富含纤维素的食物可能会引起便秘,因为不消化的纤维素可能聚集成块堵住造口出口,建议患者少量多餐,烹饪将粗纤维的食物切碎煮烂,并养成细嚼慢咽、闭口咀嚼的习惯。饮食规律,避免暴饮暴食。

3.3.4  运动：术后1~3月内避免重体力劳动及增加腹压的动作,如;剧烈咳嗽,提取重物等。参加工作后要注意劳逸结合,避免过度劳累。根据自身体力适当户外活动或完成--般家务。患者外出活动或旅游时,应随声携带婴儿湿巾、已裁剪好的造口袋等造口护理用品,以备应急之需。

3.3.5 鼓励患者参加造口联谊会：造口联谊会能将家庭的关爱.朋友的关心和社交活动、医护人员提供的服务联系在一起,是造口患者心理康复的最佳途径。科室建立造口人士登记表,患者在出院前进行详细登记，包括患者的姓名、年龄诊断、造口时间、名称、家庭住址、联系方式。告知患者每季度召开“阳光之家”造口联谊会，届时将通知造口人士,鼓励患者按时参加。造口联谊会是为造口人士提供一个交流经验,获取造口护理相关知识的平台,同时通过造口联谊会,鼓励那些恢复好、心理健康的造口人士做造口访问者，帮助即将行造口手术的患者渡过难关。

4. 结论

回肠造口患者通过术前心理干硕、有效的肠道准备、造口定位,及术后耐心细致护理，出院后的跟踪随访,可大大降低回肠造口并发症,提高患者生活质量，使造口人士更好的回归社会。