我科2008.10~2009. 12收治膀胱恶性肿瘤患者52(男35 ,女17)例，平均年龄62(41 -76)岁，移形细胞癌39例，鳞状细胞癌13例，伴有高血压19例，糖尿病7例。均在全麻下行膀胱全切回肠膀胱术。52例患者均愈合良好，手术成功，仅3例出现轻度肺部感染，经积极治疗后患者痊愈，其余无并发症发生。

【护理方法与技巧】

1 护理方法

1.1心理评估

膀胱全切回肠膀胱术让患者生活习惯发生改变，给患者带来极为不便,同时还给患者增加精神负担。因此,术前患者的紧张恐惧焦虑等心理反应对术前及术后都会产生不利影响。我们采用疏导发泄法，换位思考法，鼓励帮助给予知识宜教,向患者及家属说明这种手术治疗的目的和必要性,正确的心理状况的评估和心理问题的及时疏导，并举例治疗成功的病例,使其积极面对疾病,增强战胜疾病的信心。在康复期，患者会出现自卑心理，认为自己残废无用，害怕被人厌恶或歧视而封闭自己。本组患者均态度乐观积极主动配合医护人员的治疗及护理。

1.2术前造口定位方法:

①平卧时抬高病人的头部，腹直肌这时会更明显摸到，触摸肚脐下面的腹中线并移动手指测定腹直肌的宽度，把造口定在腹直肌内可防止造口脱垂在选定的位置划一个记号。

②沿肚脐和髂骨外侧划一条虚线将手指放在虚线的内1/3至1/2的点上，嘱病人咳嗽来辨别腹直肌，在选定的位置画一个记号。

评估:嘱病人坐立、弯腰来仔细观察腹部轮廓，放一个手指在选好的位置上问病人能否看到所画的记号。判断一个合格的造口位置是病人自己能看到和足够贴袋子的平坦腹壁，造口周围皮肤5cm内是平坦的，尽量避开腰部系皮带和皮肤皱折瘢痕处。

1.3术后尿路造口护理

①术后1~2天主管医生及责任护士严密观察造口情况，给患者家属提供造口护理手册，让其仔细学习造口护理手册的内容，有任何疑问及时询问主管医生及责任护士。

②术后3~4天征得医生和患者同意后，带双侧输尿管支架普及膀胱造瘘管佩戴两件式造口袋，让患者和家属观看换袋程序，看造口的位置大小形状及颜色。每日更换造口袋，清理造口周围的肠黏液，观察造口情况，评估并教会患者和家属观察。

③术后5~6天用备用的造口产品向患者家属讲解佩带方法，换袋时要求家属参与清洁、测量造口大小等操作，学习剪裁技巧及安装技巧，并做好饮食指导。

④术后6 ~7天家属参与更换造口袋，学会拆除造口袋，清洁造口，剪裁及安装造口袋，介绍造口并发症的预防和护理方法，介绍造口产品的选择以及保养。

⑤在医生与护士的指导下患者及家属共同参与造口处护理，协助病人适应身体形象的改变，接受现实，鼓励患者亲自参与造口护理，并逐渐由患者单独执行。

1.4 饮食护理

原则上不需要忌口，对于尿路造口的造口者，饮食中要特别注意食物的酸碱性。在不正常的酸性尿液中，易形成尿酸和氨基酸结石，而尿液过度偏碱，也会形成磷酸盐、碳酸盐或草酸盐结晶。当尿液变深或尿味变重时，可能是饮水过少或尿路感染，平时应多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素C，以提高尿液的酸性，减少感染的发生。

1.5 并发症的观察与护理

①造口狭窄：造口周边愈合不良，血循环不良，造口黏膜缝线感染或筋膜、皮肤癜痕组织收缩均可以引起造口狭窄。

②造口回缩：回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起尿漏，导致造口周围皮肤损伤和造口者情绪干扰。原因由于肠段游离不充分，产生牵拉力；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引起瘢痕组织形成；体重急剧增加，体型发生改变。针对以上原因，我们要给予相应的措施，选择相应特殊的造口护理产品，如凸面底盘的造口袋，粘贴时在造口四周涂防漏膏，一般都能取得不错的效果。

③造口脱垂：肠管由造口内向外翻出来，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血坏死。轻者不需要做特殊处理，可选用一件式造口袋。较重时用弹力腹带对肠造口稍加压，防止脱垂。

④造口处黏膜皮肤分离：造口黏膜与腹壁皮肤缝合处分离，一般发生在术后 1周内。原因主要是造口开口处肠壁黏膜部分坏死造口黏膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染营养不良、糖尿病。处理主要是清洁，用无菌生理盐水冲洗干净，擦干,如有坏死组织，彻底清创后填充腔隙，保护分离创面，用溃疡贴和透明贴覆盖，然后再贴上造口袋。

⑤造口周围皮肤炎症：是最常见的并发症，类型有刺激性皮炎；过敏性皮炎；皮肤机械性损伤。处理主要是选择适合个人的护理产品，正确使用产品，可常规使用一些皮肤保护产品。如皮肤过敏严重导致皮损严重，可用皮肤保护膜和溃疡粉配合使用。

1.6 更换造口的程序

①温水由内向外清洗造口周围皮肤，可使用柔软的纸巾纱布轻柔擦拭，防止用力过猛，损伤皮肤表皮；

②观察皮肤状况，有无红疹破损等，观察黏膜的颜色；

③使用测量尺测量造口的大小，并用手指摩擦剪裁孔径以保证其光滑；

④用棉球堵住造口，使流出的尿液吸附在棉球中，不要流在皮肤上，根据观察的情况，选择使用造口护肤粉、皮肤保护膜等附件用品;

⑤在造口周围涂抹防漏膏，距内缘5mm，厚1 -2mm；

⑥除去底盘上的黏贴保护纸，将底盘沿着造口紧密贴在皮肤上，由底部开始,用手指紧压一会儿,然后平整的向上使底盘紧贴皮肤;

⑦装上造口袋将造口袋与底盘锁住用时要先将排放阀关闭；

⑧注明更换造口袋的日期标识贴于造口袋的上缘；

⑨收拾用物,及时推确的记录造口记录单;

⑩除去旧造口袋与底盘,用指尖向身体方向轻压造口袋上的锁环，即可打开底盘,在确认锁环被打开后即可取下造口袋,用一只手按压皮肤,另一只手小心缓慢的自上而下将底盘缓慢揭掉。

1.7出院指导

仔细讲解更换造口袋的注意事项(如:造口护理、造口并发症预防、日常生活指导),将患者的详细情况及时记录于造口护理记录单内。介绍患者经常参加造口联谊会,定期复查,电话回访。本组患者术后3个月电话回访未出现并发症。

2 护理技巧

①尽量在晨起时更换造口袋，避免更换时尿液不断流出影响造口袋的更换。

②造口底盘剪裁时根据造口形状和大小，尽量比造口大1 ~2mm即可，底盘剪裁过大，尿液会直接接触皮肤，长期刺激会导致刺激性皮炎；底盘过小，造口与中心孔发生摩擦，使造口黏膜出血。

③造口距伤口<4cm时，伤口处使用透明贴后再黏贴造口袋，防止造口袋黏贴不妥，污染伤口(底盘不可贴于敷料上)。

④如造口周围皮肤不平整时,使用防漏膏填平皮肤,再黏贴造口袋。

⑤按压造口底盘，并用手轻捂1 ~2分钟可延长使用时间。

⑥扩张尿路造口的技巧：戴上干净乳胶手套或指套，并涂抹石蜡油，将食指轻轻插人造口2 ~3cm，停留2~3分钟，当食指插人困难时不能强行插人，可从小拇指、无名指循序渐进；有少量血迹是狭窄被打开的表现，不必紧张仍可继续进行。每周两次，4月后每周一次。如发现造口狭窄引起排尿困难时，应及时来医院检查处理。

⑦避免提举重物，防止并发症的发生；术后仍需要注意保持运动，但运动时请用造口腰带及专用腹带约束以增加腹部支撑力；清洗造口周围皮肤时勿用消毒液，禁止使用酒精、碘酒等消毒用品。用温水即可；注意保护造口黏膜，勿碰撞；穿着宽松舒适的衣服，腰带勿压迫造口，必要时可穿背带裤。

3 结果

尿路造口由于改变了排尿的正常出口,且不能随意控制,对患者的生理、心理造成很大影响。我们把Roy的适应模式和Orem的自理学说理论应用于造口者的护理实践，以心理护理为重点通过各种方式帮助造口者适应疾病本身和造口带来的变化,指导患者逐渐实现自我护理,增加他们社会复归的信心,同时护士和家属、患者的共同干预造口护理，提供造口护理技巧有效地减轻了患者的心理压力,提高了患者自我护理的能力,从而促进其心理康复,心理康复可以加快其生理康复,更有利于其社会生活的康复,提高了造口者生理和社会两方面的生存质量。

上一篇造口回缩后皮肤炎的护理下一篇溃疡性结肠炎的中医治疗