分期论治溃疡性结肠炎

分期论治溃疡性结肠炎

文章发表于：《世界最新医学信息文摘》

任翔宇 、武燕燕 、任顺平 （山西中医学院附属医院）

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【摘要】

溃疡性结肠炎 (UC) 为消化科常见疑难病，是一主要累及结直肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症，和克罗恩病并称为炎症性肠病 (IBD)[1]。临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便等。随着生活水平的提高，饮食结构、生活方式和环境的改变，以及医学诊断手段的日新月异，我国 UC 的检出率呈逐年增高。任顺平教授从事临床、科研 30 余年 , 在临床中积累了丰富的经验 , 并善于运用“三结合”疗法治疗溃疡性结肠炎，取得满意疗效。

【关键词】分期论治；溃疡性结肠炎；外治法；经验

引言

中医学并没有“溃疡性结肠炎”病名，根据症状可归属“痢疾”范畴。痢疾病名首见于宋代严用和《济生方·痢疾论治》：“胃者 , 脾之腑也。饮食失宜 , 劳役过度 , 致脾胃不充 ,大肠虚弱 , 而风寒暑湿之邪 , 乘虚而入 , 发为痢疾。”因其病程较长，亦可称之为“久痢”。

任顺平教授根据中医学理论，结合 30 余年治疗 UC 的临床经验，通过对溃疡性结肠炎的病因、病机分析，针对活动期UC 提出从“疡”论治，创新性的提出“三结合”治疗溃疡性结肠炎的理论，在辨病与辩证结合治疗基础上，将整体与局部、内治与外治相结合，充分发挥多靶点、多层次、全方位的中医特色与优势。对于缓解期 UC 采取益气健脾活血化瘀之法， 为本病的治疗探索出一条行之有效的治疗方法。

从“疡”论治活动期 UC，就是把中医治疗疮疡的理论运用到内科疾病的诊疗中去，在遣方用药时，提倡内外治法同时进行，再内调理气血，在外除疮愈疡，内外治法联合并用， 临床上疗效非常显著。

1. 中医内治法

清代医家顾世澄提出“疮疡虽曰外证，必先受于内，然后发于外”。治疗溃疡性结肠炎，不管控制活动期的炎症反应还是缓解期的长期维持缓解，中药的治疗上都有着巨大的潜力和广阔的前景。任顺平教授根据 UC 病机湿热阻滞、气虚血瘀、脾虚湿阻及脾肾阳虚而采用清热燥湿、益气活血、健脾利湿及温补脾肾等治法。并且高度概括 UC 活动期为“湿热瘀毒为主，正虚为辅”，而缓解期 UC 为“气虚为主，瘀血湿阻为辅”。在诊断及治疗上，辩证分期论治，各期侧重不同。清肠化湿兼顾补益正气；益气化瘀不忘清化湿邪。

(1)活动期 UC：常表现为湿热瘀毒壅盛，明代薛雪在《湿热论》中有关湿热的概括：“湿与热合，如油裹面，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合， 其病重而速。”湿热之邪一旦结合以后势必影响气机的升降出入，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，血液运行受阻， 瘀阻脉络，导致湿、热、瘀三者相互搏结为瘀毒。治宜清肠化湿解毒为大法。任顺平教授认为外感六淫之邪中（风、寒、暑、火），任何一种邪气侵袭人体皆易施治，但如与湿邪相合， 甚为棘手麻烦。因湿邪为阴邪，其性重浊粘滞，无论是风湿、寒湿，抑或是湿热、暑湿，湿邪贯穿疾病始终，倘若湿邪得去，风寒暑热诸邪无所依附，邪气随之消退。故在活动期 UC 时首辨湿热，立足三焦，结合舌脉，使湿邪分消治之。代表方剂： 三仁汤合芍药汤等加味。

(2)缓解期 UC：常表现为气虚血瘀湿阻，UC 初期，湿热中阻，瘀毒互结，郁而化热，热久酿为毒邪，终耗正气。《黄帝内经》亦有“壮火食气，壮火散气”。《医林改错·积块》说：“血受热则煎熬成块”。因气为血帅，气行则血行，疾病日久正气损耗，气虚无力推动血行，血液瘀阻肠络，故有“久病必瘀”之论。治疗当以健脾化湿，益气化瘀为主。代表方剂：参苓白术散加补阳还五汤化裁。现代医学有研究称， 缓解期 UC 患者，肠黏膜及黏膜下的血管内形成了微血栓 , 进而导致血液不能正常运行，并且溃破肠壁周边细小血管存在微血栓附着，大剂量的运用低分子肝素和丹参制剂， 能有效缓解其症状。显而易见，健脾化湿益气化瘀之法与之相类似 [2]。

2. 中医外治法

中医在治疗 UC 的外治法中主要也最有疗效的是保留灌肠。中医治病讲究整体观念及辩证论证，中药的口服也因时因地因人变化调整，所以好多医家在中医外治法治疗 UC 时， 提出保留灌肠也要做到“辨证施灌”，临床上随之出现于中医内治法对应的灌肠方剂，包括芍药汤、白头翁汤、理中汤、参苓白术散及痛泻要方、少腹逐瘀汤等等数不胜数。但任顺平教授通过在临床中反复实验研究，结合诸多 UC 患者肠镜下的黏膜表现，认为中医外治法治疗 UC 的“辨证施灌”并不能简单地等同中医内治法治疗 UC 的“辨证施治”。在保留灌肠时，应遵循“对症施灌”的原则，即从中医外治“疡”的理论对症治疗活动期的溃疡性结肠炎。任顺平教授潜心研究中医外治法相关古籍医理，结合自身治疗 UC 经验总结，自制“肠乐一号”灌肠剂，方中具体药物多为中药外用药，青黛能清热解毒、凉血敛疮止血；炉甘石甘、平，有解毒收湿敛疮， 外用能吸收创面分泌物，有收敛消炎以及促进创面愈合的功效；赤石脂甘、涩、温，具有收湿敛疮生肌功效，西医药理学亦证实其有吸附消化道内细菌毒素物质以及减少对肠道黏膜的刺激；白芨苦、甘、涩，寒，有收敛止血，消肿生肌作用，《本草汇言》记载此药质极黏腻，性极收涩，溃破可托，死肌可去， 脓血可洁，有托旧生新之用；血竭甘、咸，平，活血止痛、化瘀敛疮、止血生肌，水煎醇沉液可抑制血小板聚集，防止血栓的形成；枯矾为白矾经煅制后所得，其性酸涩，寒，善收湿止血、涩肠止泻；海螵蛸甘咸，平，甘能补益，咸又入肾，性收敛；紫珠苦涩，凉，收敛固涩、凉血止血、清热解毒。现代研究其可促进局部血管收缩，缩短凝血时间并可抑制纤溶系统。全方配伍严谨，相辅相成，病机确切，共奏化湿敛疮生肌、清热解毒排脓、活血化瘀通络，使大肠局部湿热得清，出血得止，溃疡得愈。

3.医案举隅

苏某，男，50 岁。2017 年 2 月 16 日初诊。患者 3 年前确诊“溃疡性结肠炎”，于当地医院治疗后症状好转出院，后遵医嘱口服美沙拉秦缓释颗粒 4g/ 日，进入缓解期自行调整药物用量为美沙拉秦缓释颗粒 2g/ 日，2017 年后因饮食不节后复发出现腹泻、便血伴有黏液，于本院内窥镜室行结直肠镜检查示：距肛门约 8cm 以下直肠粘膜见弥漫性充血水肿，多发溃疡及散在点状糜烂。活检示：黏膜急性炎、慢性炎。诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型、直肠型、活动期中度）。现症见：腹泻伴黏液脓血便，脘腹痞闷不舒，肛门灼热，里急后重，身困体倦，面色晦暗不洁，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉濡细数。

病例分析：患者有 UC 病史 3 年，结合患者目前症状体征及结肠镜检查，西医诊断明确为溃疡性结肠炎（慢性复发型、直肠型、活动期中度）。中医学认为 UC 发病多与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调、七情内伤、饮食不洁或不节，以及脏腑功能失调等因素有关，主要病理因素为湿邪，疾病初起以实证为主而见湿热内蕴之候，久则伤脾及肾，经络受阻。其病机多属本虚标实、虚实夹杂之证 , 但以本虚为主 , 活动期以标实为主。正如《医宗必读》：“泻皆成于土湿，湿本于脾虚，仓凛得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚”。中医四诊合参， 中医辨证为大肠湿热蕴结，气血失和，治当清热利湿，调和气血。任顺平教授运用“三结合”疗法，予以三仁汤合芍药汤化裁，配合我科灌肠制剂“肠乐一号”。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣刺激，避免情志因素。一周后，腹泻及黏液便较前好转， 仍有便血，时有里急后重感，肛门部稍灼热，整体辩证考虑大肠仍有湿热之邪滞留，局部对症灌肠，原方 14 剂后症状缓解。进入缓解期后，任主任结合溃疡性结肠炎的发病机理、临床表现以及先前治疗中风病的经验，认为 UC 病情缠绵难愈，终致脾气亏虚 , 脾胃为后天之本，气血生化乏源 , 则脾气虚 , 后全身之气亦虚 , 气为血之帅，气虚无力推动血行而致血瘀 , 从而形成瘀血病理因素 [3]。古人亦有“久病必虚”、“久病必瘀”之说，故调整治疗策略，给予“健脾化湿，益气化瘀”之剂， 参苓白术散合补阳还五汤加减以维持缓解，防其复发，随访 1 年未见复发。

4. 结语

截至目前为止，医学界仍未明确阐述溃疡性结肠炎的发病机制，考虑 UC 的发病可能与免疫、遗传、感染、饮食、环境及精神心理应激因素等相关，西医治疗主要以 5- 氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素（泼尼松、氢化可的松等）、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、硫嘌呤等）、益生菌制剂等为主，这些药物对 UC 的缓解虽有一定疗效，尚且不能有效控制 UC 发作、特别在维持缓解、预防复发方面疗效不够理想。UC 作为一种炎症性肠疾病，病位虽不在体表，但因其与中医外科“疡”在病因、发病机理及症状表现相类似，任顺平教授创新性地提出 “三结合”法治疗 UC，借用中医外治法治疗内科病，“从疡论治活动期 UC”，在临床上取得满意疗效。同时在治疗缓解期 UC 时的“从瘀论治缓解期 UC”为临床也提供新的思路。

【参考文献】

[1]张声生, 沈洪, 等. 溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017). 中华中医药杂志 ,2017,32(8):3585-3589.

[2]霍红 , 李艳梅 , 王灿 , 等 . 低分子肝素治疗溃疡性结肠炎高凝状态的效果 [J]. 广东医学 ,2014,35(14):2209-2210.

[3]任顺平 . 李济春应用益气化瘀法治疗中风病的经验 [J]. 中国医学学报，2000,15(3):77-79.