肠造口是在肠道病变部位近端正常肠管部分拖出腹壁，形成造口，以达到排泄、转流肠内容物的目的［1］。理想造口平面一般高于体表平面1.5～2.0cm，有利于收集粪便，造口位置一般在腹直肌避开身体皮肤皱褶、生理凹陷、日常生活活动频率较高的腹壁肌处，并避开伤口以及体表溃疡瘢痕组织［2］。造口黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良，使皮肤与黏膜分离造成的伤口，是造口术后常见的并发症之一，常发生于术后1周内［3］。肠外瘘是指肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，穿破腹壁与外界相通，是肠道手术后的常见并发症，也可继发于炎症、创伤、感染等［4］。我们对1例重症肠梗阻行肠造口术后发生造口回缩坏死、造口黏膜分离、造口周围伤口感染并造口旁肠瘘患者应用伤口床准备理论、伤口愈合理论、术后快速康复理论(EＲAS)进行治疗护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

患者女，83岁，因“急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、绞榨性肠梗阻、2型糖尿病”于2017年1月19日入院。查体:意识淡漠，体温38.7℃，呼吸34次/min，面罩吸氧SpO2为85%，血压:93/48mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率145次/min，身高165cm，体重79kg，体质指数29.01。实验室检查:血红蛋白78g/L，白细胞计数33.73×109/L，白蛋白25.4g/L，血钾3.24mmol/L。患者同时伴有脑梗死，入院后急诊全麻下行横结肠造瘘术，术后恢复较差，术后第7天出现低蛋白血症，营养差，体重降至62kg，水电解质失衡、酸碱平衡紊乱。实验室检查:血红蛋白65g/L、血清白蛋白22.8g/L、血3.02mmol/L、血钠129mmol/L、血氯89mmol/L、血钙1.93mmol/L、血碳酸氢钠20mmol/L。术后第8天出现造口水肿、皮肤黏膜分离，缝线脱落，术后第10天出现造口回缩凹陷。伤口造口评估:患者腹正中有一15cm长纵行切口，局部红肿伴疼痛，缝线未脱落；右下腹造口呈紫红色、水肿凹陷，与周围皮肤黏膜分离4/5，皮肤黏膜分离约5cm，造口袋粘贴困难；造口周围组织失活，周围皮肤水肿明显，造口排泄粪便为褐色稀便，恶臭；造口旁伤口创面约6cm×5cm×4cm，基底灰白可见少许鲜红颗粒状水肿肉芽，渗出物肉眼为酱油色，伴恶臭(用造口袋封闭造口，避免造口粪便溢出影响造口旁渗出物气味的判断)，用棉签探测造口旁伤口，靠近造口一侧沿肠管走向有棉签棉球端直径约0.3cm瘘口，取其瘘口分泌物进行常规化验检查:用一次性无菌造瘘管连接注射器直接深入瘘道内抽吸渗出液送检。检验结果示:比重＞1.018易凝固；蛋白定量＞30g/L；李凡它试验(粘蛋白定性)阳性；细胞总数＞500×106/L，综合其性状，临床判断渗出物为肠道黏液、粪水混合物，管床医生考虑为结肠造口旁周围感染形成肠瘘。创面经0.9%氯化钠棉球清洗3次后取深部渗出物进行培养，检测出大量大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌。经过治疗处理，10d后(造口及伤口3次换药处理)造口黏膜分离面积减少至4/5，造口肠管色鲜红伴正常肠道皱褶，突出周围皮肤表面；造口旁伤口引流液颜色暗红色，闻及恶臭味较前明显减轻，创面缩小为3.5cm×2.5cm×2.0cm大小；正中伤口完全愈合拆除缝线。治疗18d后观察造口与周围组织完全收拢贴合，周围无渗出，造口旁创面缩小为2.0cm×1.5cm×1.0cm大小，基底红润，肉芽完好。造口旁伤口用银离子藻酸盐填充，外用加厚型水胶体敷料覆盖，造口继续使用两件式凸面底盘造口袋收集粪便。于24d后造口旁伤口完全愈合(造口袋底盘与周围皮肤粘贴完好，24h未出现渗漏)，拔除鼻肠管，继续观察患者进食、大便情况、腹部体征及全身情况3d，患者各项营养指标调节至正常，顺利出院。

2 护理

2.1伤口造口护理

根据渗出量选用银离子藻酸盐或银离子凝胶交替使用，2～3d更换1次；造口旁伤口因肠瘘漏出液持续刺激，疼痛感剧烈，用生理盐水冲洗，用涂满银离子凝胶的油砂覆盖整个创面基底，肠瘘瘘口处油砂剪开形成约0.3cm小孔利于漏出液的排放，在远离造口一侧沿创面基底半圈放置一根多孔双接头双套管引流管，多孔端依据接触创面的长度进行裁剪，在瘘口处用无菌生理盐水纱布包裹另一根多孔双接头双套管引流管端使其引流管端口直径大于瘘口大小，此引流管道垂直向上方向放置，两根引流管空隙处用涂满银离子凝胶的无菌纱布填塞，肠管用多层油砂布包裹与伤口隔离，缝隙处用防漏膏填塞，再用半透膜完全封闭整个创面，两根引流管露出膜外用三通接头与中心负压相连接，调节中心负压至75～125mmHg，膜塌陷促之纱布变硬，形成封闭负压持续吸引；引流管侧接头连接中心供氧装置，调节氧流量2～3L/min，伤口间断给氧；造口使用防漏膏+凡士林纱布+防漏贴环周围密封后再使用两件式凸面底盘配腰带固定。更换负压同时更换造口袋，更换频次依据伤口处负压内纱布颜色、造口底盘处渗漏情况、负压是否漏气情况、负压封闭膜下有无积液评定，如上述四项指标2d内无异常，则于第3天进行更换。

2.2 负压引流护理

负压引流期间密切观察引流物的性状、颜色、气味，引流出大量鲜血时应及时通知医生并配合处理；每日用250ml生理盐水接引流管冲洗接头以10～15滴/min的速度缓慢冲洗引流管，防止引流絮状物或血凝块堵塞管道；依据患者体位妥善固定引流管，防止移位、扭曲、打折、接头松脱；一次性负压引流储液袋满2/3即进行更换，注意无菌操作原则，更换要迅速，且更换时停止给伤口供氧，分离引流管端与负压接头时注意迅速封闭引流管口维持创面负压状态；检查中心负压是否正常，确保中心负压故障出现骤然降低或消失时采取电动吸引方式代替中心负压，防止负压消除时间过长引起膜下积液；检查压力表是否在有效负压75～125mmHg范围内，过低会聚集过多渗出液，过高会引起患者疼痛，新鲜肉芽组织不易生长。

2.3 疼痛护理

患者疼痛原因主要为伤口感染，大量病原菌侵入，炎性反应导致伤口疼痛。造口旁伤口由于持续肠瘘漏出液侵蚀及造口粪便收集困难导致粪便顺流入，患者主诉伤口疼痛剧烈，疼痛评分＞6分，行负压封闭引流后随着渗出物持续引流至体外，患者疼痛感有所减轻，但仍然影响睡眠，根据患者疼痛评分或患者睡眠情况、患者耐受程度适当使用镇静剂或镇痛剂，确保患者舒适和保证睡眠；后期引流液减少，负压装置对组织的持续牵拉，患者偶感疼痛剧烈，根据患者主诉及疼痛评分适当调节负压值并给予镇痛治疗；整个护理过程由责任护士根据患者喜好及性格特点加强与患者沟通交流，可采取听故事、听轻音乐、倾诉诱导等方式分散其注意力，提高疼痛阈值，提高疼痛耐受力。

2.4 个性化营养支持

根据各项检验报告值，正确评估营养状况，针对性补充电解质、人血蛋白和氨基酸、脂肪乳以及糖类补充机体所需的热量，纠正酸碱平衡紊乱及水电解质平衡失调。具体措施:葡萄糖氨基酸脂肪乳(卡文注射液)1440ml经静脉行肠外营养支持1次/d；在胃镜下置鼻肠管达十二指肠每日进流质饮食+能全素肠内营养液进行肠内营养支持，流质灌注饮食以低盐、富含高蛋白、高维生素为主；经1周营养支持，患者水电解质机酸碱平衡得到调节，化验检查各项指标恢复正常，尿量增多，水肿消退，体重逐渐增加。营养支持能有效增强机体抵抗力，提高机体应激反应能力，降低伤口停滞于“炎症期”或“增生期”的风险，促进伤口及瘘口愈合。

2.5 全程系统化健康教育

由责任护士进行全程系统化健康教育，宣教方式依据患者个人喜好及文化程度决定，采取图文加示范等方式，内容包括肠瘘发生的因素、肠道营养的重要性、缓解疼痛的自我调节方式、管道放置的目的及重要性、妥善固定有效引流的配合方法、为防止粪便逆流或聚集在造口周围更换体位时的注意要点、全身静脉营养支持和治疗用药的注意事项及不良反应、造口袋粪便的处理等。全程系统化健康教育的目的在于解除患者疑虑、提高患者对疾病的认识，取得信任并让患者共同参与治疗，有助于各项治疗措施及时有效落实。

2.6 心理护理

责任护士针对患者心理问题通过针对性健康指导，利用人文关怀理念对患者实施人性化护理措施，适当让患者发泄、倾诉内心恐惧与担忧，释放心理压力，采取药物镇静方式促进睡眠，讲述近期此类疾病治愈成功案例，提高疾病治愈信心，并让其聆听轻音乐等心理诱导方法缓解不良情绪。通过加强沟通交流，及时掌握患者心理动态，缓解其不良情绪。

3 讨论

3.1伤口床准备理论

伤口床准备理论是基于创面病理性愈合提出的，是在创面不同时期对患者全面情况、局部情况进行评估并确定伤口类型及分期，根据评估结果采取利于伤口愈合的措施［5］。包括清除坏死组织、引流渗出液，为创面提供适应修复的微环境，促进新生血管形成，从而促进肉芽生长，着重于清除细菌性、坏死性、细胞性负荷，降低创面停滞于“炎症反应期”或“增生期”的发生率。有研究报道，影响慢性伤口愈合的重要因素是感染［6－8］。含银敷料主要依靠其氧化银或银离子结合细菌包膜、ＲNA和DNA使其蛋白变性，包膜失去转运营养物质和水分的能力，ＲNA和DNA失去转录和复制遗传信息能力，从而削弱了细菌生长繁殖的能力，是目前全球公认的一类抑菌敷料，被广泛用于急慢性伤口感染，特别是细菌生物膜形成、对抗生素治疗无效的慢性伤口［9］。本例患者造口旁创面因有肠瘘漏出液渗出，肠道的多种消化酶、各种致病菌持续刺激伤口肉芽组织，使伤口无法达到正常治愈的微环境。所以，处理本例伤口的关键在于减少肠瘘液的持续刺激、清除坏死组织、控制感染，提供创面修复微环境。在护理过程中，利用创面床准备理论，自制特殊负压封闭创面持续引流创面渗出液及肠瘘漏出液，应用组织钳间断手动清创+银离子凝胶辅助清创局部控制感染，藻酸盐敷料辅助管理渗液促进肉芽生长，负压连接中心供氧给封闭的创面提供低氧微环境，改善封闭创面缺氧状态，更有利于创面的修复［10］；负压引流管连接中心负压，持续给整个创面形成中心聚集、牵拉、收拢的状态，更有利于促进新生血管增生、肉芽形成及生长。

3.2 伤口愈合理念

湿性伤口愈合理论已在临床上合理运用。有文献报道，伤口愈合所需适宜局部组织液氧分压为50～100mmHg，在持续封闭负压引流基础上通过负压引流管内套管给予创面输入低浓度的氧分压更有利于创面的修复［11］。本例患者伤口护理过程中，主管医生、伤口治疗师、责任护士运用伤口愈合理念，在为患者伤口愈合因素进行综合评估后，给予了封闭创面方式保持创面一定湿度，同时通过负压引流抽吸过多的渗液，并通过双套管给创面间断2～3L/min的低浓度的氧气输入，既保持组织在与外界隔绝状态下吸收一定的氧分，避免厌氧菌的生长繁殖，又保持创面的持续低氧状态，为创面提供了适宜的湿性、低氧环境，确保新生血管形成和肉芽组织的增生，缩短创面增生修复时间从而促进伤口愈合。本例患者运用负压引流结合低流量给氧措施，创面未发生厌氧菌感染情况，肉芽生长良好，未发现水肿等非健康肉芽生长。

3.3 快速康复理念

快速康复理念是指围术期间基于循证医学优化各项处理措施，将最新的护理方法、医学新技术、新理念进行重新组合及改进，从而降低患者围术期并发症发生率及应激反应，促进患者康复。本例患者护理过程中，充分运用术后快速康复理念，注重健康指导、疼痛护理、营养支持、心理护理。采取个性化行为诱导、倾听轻缓音乐等分散注意力加上药物适当镇痛来缓解疼痛；采取肠外静脉营养结合肠内营养给予营养支持；采取个性化健康教育、聆听倾诉、详细了解患者心理状态，给予心理疏导，解除担忧、焦虑等不良情绪；有效健康宣教不仅能取得患者的信任与配合，建立良好的护患关系，还能充分调动患者内在的积极性［12］。运用术后快速康复理念实施全方位的身心护理，及时纠正了患者营养不良的状况、减轻了各种因素导致的疼痛、增强了患者康复信心，使其能主动配合治疗。

综上所述，针对机体发生的一系列变化，合理收集粪便与肠瘘漏出液、及时有效清除坏死组织、控制感染、补充营养提高机体应激反应，促进伤口创面及肠瘘愈合是治疗关键。运用创面床准备理念、伤口愈合理念、快速康复理念对本例患者实施伤口、造口、肠瘘及全身护理，取到满意效果，值得在临床中借鉴运用。在护理过程中，还有部分处理流程及医护配合需要进一步改进，在以后类似的病例处理中，我们将在这些不足方面进行探讨改进。

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