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分流造口术对直肠阴道瘘患者预后的影响分流造口术对直肠阴道瘘患者预后的影响 文章发表于：《检验医学与临床》 作者：1王辉，韩宝（北京市马应龙长青肛肠医院），2张帆（辽宁省盘锦友谊医院），3李恒爽（首都医科大学附属北京朝阳医院），4张燕生（北京中医药大学东方医院） 本文由网友“海水蓝蓝”推荐（请勿转载） 【摘要】 目的：探讨分流造口术对直肠阴道瘘患者预后的影响。 方法：收集２０１０年１月至２０１６年１０月至北京市马应龙长青肛肠医院就诊的９６例直肠阴道瘘患者，分为分流造口组５６例，非造口组４０例。 结果：全部研究对象的瘘管复发率为３８.０％，分流造口组与非造口组比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）；分流造口对并发症的发生率、伤口感染及手术翻修次数无明显影响（Ｐ＞０.０５）。分流造口组患者的美国麻醉师协会评分显著增加（Ｐ＜０.０５），恶性肿瘤的发生率高于非造口组（Ｐ＜０.０５），瘘管的尺寸较大（Ｐ＜０.０５），同时患者的住院时间显著延长（Ｐ＜０.０５）。 结论：对于直肠阴道瘘患者采用分流造口术不会对疾病的复发有明显影响，并且该手术主要用于病情较为复杂及瘘管较大的患者。 【关键词】分流造口术；直肠阴道瘘；预后； 直肠阴道瘘定义为直肠与阴道之间异常形成的通道瘘管，致使直肠内的气体或者粪便通过阴道，严重影响患者的生活质量并可导致反复的阴道及下尿路的感染。流行病学调查显示，肛门直肠瘘中５％的患者为直肠阴道瘘，其最常见的病因为产后创伤，其次为炎症性肠病，如克罗恩病、黏膜溃疡性结肠炎及感染性疾病等［１-３］。此外，手术创伤及先天性畸形等也可导致瘘管形成，诊断需依据患者的病史和体格检查，同时还需要结合超声及盆腔磁共振进一步评估。由于直肠阴道瘘的自发性愈合较为罕见，因此临床实践中需要结合手术及非手术进行治疗［４-５］。根据瘘管的大小及位置，治疗分为局部的修复（包括纤维蛋白滴注至转移的肌肉）和相对复杂的皮瓣治疗等，目前仍缺乏随机对照试验对某种治疗的有效性予以验证。对于分流造口术，理论上有助于控制症状及支持瘘管的愈合，但分流造口同时意味着患者需要承受额外的痛苦，因此需要结合临床实际由外科医生进行决策［６-７］。基于以上原因，本研究旨在探讨直肠阴道瘘患者使用分流造口术对疾病复发及并发症的影响，现报道如下。 １资料与方法 １.１一般资料 收集２０１０年１月至２０１６年１０月北京市马应龙长青肛肠医院治疗并确诊的直肠阴道瘘患者，共９６例，按照是否接受分流手术治疗分为两组，分流造口组５６例，非造口组４０例（未接受分流造口治疗，仅采用局部瘘管的相关处理）。两组的其他临床诊疗过程保持一致。 １.２方法 病例资料收集包括患者年龄、体质量指数（ＢＭＩ）、合并疾病（如糖尿病、心脏病、恶性肿瘤等）、吸烟史及美国麻醉师协会（ＡＳＡ）评分等。对瘘管的特征性分析包括病因、既往手术修复史、症状持续时间、瘘管的尺寸及括约肌的功能等，同时记录直肠内超声或者盆腔磁共振的检查结果。手术记录内容包括手术修复的种类、持续时间及引流管的放置等。为了对不同的手术策略进行区分，有的病例通过局部使用纤维蛋白胶滴注促进瘘管的黏合，有的则采用局部的缝合或瓣修复甚至肠切除进行治疗。记录的内容还包括术后的并发症、伤口的感染、手术翻修、复发及住院时间等。随访的时间段为手术当日至２０１７年１月。瘘管复发定义为患者的症状与初始的主诉相符，并经过体格及影像学检查结果的确认。 １.３统计学处理 采用ＳＰＳＳ１９.０统计软件进行统计分析，计量资料以ｘ±ｓ表示，两组组间比较采用ｔ检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ２ 检验，以Ｐ＜０.０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２.１两组患者一般资料比较 患者平均年龄（５９±１４）岁，平均ＢＭＩ为（２８±５）ｋｇ／ｍ２，ＡＳＡ评分为（２.７±０.８）分。分流造口术组的ＡＳＡ评分及发生恶性肿瘤的风险显著高于对照组（Ｐ＜０.０５）。瘘管形成的最常见病因包括恶性肿瘤形成（３３例，３４.４％）、既往痿管病史（２９例，３０.６％）、憩室炎（１４例，６％）及产道损伤（８例，８.３％）。见表１。
２.２患者手术相关主要指标比较 全部患者中２１ 例（２１.９％）患者采取了局部纤维蛋白胶滴注，４５例（４６.９％）患者接受了皮瓣缝合手术，２８例（２９.１％）患者采取了肠切除手术。手术治疗策略的不同未对瘘管的复发、伤口感染及手术翻修等造成影响（Ｐ＞０.０５）。分流造口患者的瘘管的尺寸明显大于非造口组［（１.７１±０.１０）ｍｍｖｓ.（１.４２±０.３３）ｍｍ，Ｐ＜０.０５）］。分流造口患者的住院时间明显多于非造口组患者（Ｐ＜０.０５）。全部患者的瘘管复发概率为３８.０％（３７例），分流造口组与非造口组比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）。见表２。
３讨论 虽然直肠阴道瘘仅占肛门直肠瘘的５％，但可严重影响患者的生活质量。由于直肠与阴道之间所形成的异常通道引发的临床症状对患者的社会功能产生严重干扰，这对于患者的个人、社会、情感生活等都是难以接受的［８-１０］。直肠阴道瘘的治疗即使对于临床经验丰富的医生也是非常棘手的，由于直肠腔为正压而阴道腔为负压，两者间形成的窦道自发愈合十分罕见，这也是造成手术失败的主要原因，同时腔隙之间的隔层较薄，潜在的风险可能增加病情的复杂性［１１-１２］。 目前文献中已报道多种技术用于修复瘘管及相应的解剖结构上的缺陷，但尚无一种治疗方法能够广泛有效地应用于临床。手术方式包括纤维蛋白胶滴注、局部的肌肉转移甚至剖腹探查等，还包括推进皮瓣应用等相对复杂的手术方式，在此情况下手术的入路包括经阴道、经直肠及括约肌。在广泛的治疗策略中，手术的成功还取决于诸多额外的因素，包括周围组织的健康程度、炎症或者感染病灶及疤痕组织的存在、患者的依从性等［１３-１５］。分流造口手术方式的临床有效性目前仍存在争议，主要取决于临床医师的个人经验，并且目前已经报道的文献多为病例报道，缺乏大样本的随机对照研究。理论上分流造口术能够有效控制患者由于粪便分流所造成的临床症状及支持瘘管的愈合，从而有助于手术成功，但是采用这种手术方式同时也使患者需要承受额外的痛苦及可能发生的手术并发症，因此是否采取这种手术方式需要临床医师仔细进行评估并且需要可靠研究数据的支持。 本研究数据显示，采用分流造口的患者ＡＳＡ评分显著增高，并且恶性肿瘤的发生率及瘘管的尺寸均显著高于未采取分流造口手术的患者。因此，这种手术方式适用于直肠阴道瘘相对复杂严重的患者，同时患者的住院时间显著长于非造口的患者，但术后瘘管复发、伤口感染及手术翻修的发生率在两组间比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）。因此，本研究结果初步说明了对于直肠阴道瘘患者采用分流造口手术对患者术后的预后相关参数无明显影响。但本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，分流造口手术并非直肠阴道瘘患者必需的手术，且需要大样本量的前瞻性研究进一步加以证实。本研究中整体的瘘管复发概率为３８.０％，与其他研究的结果基本一致。鉴于直肠阴道瘘的病理进展机制所致的自发性愈合率极低的事实，保守性治疗不作为有效的治疗策略，手术治疗更具有疗效。另一方面，两组的瘘管复发率差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５），但是本研究对于治疗失败的预测标准仍未达成共识。样本量较小是本研究的另一方面不足，同时无法对两组患者进行随机化处理并对异质性进行评估，因此可能对最终的结果产生了一定的影响。 综上所述，本研究初步证实了分流造口手术不影响直肠阴道瘘患者最终的临床预后，尤其是不会影响到瘘管的复发及伤口的感染等。另一方面这种手术方式主要应用于病情较为严重、复杂及瘘管尺寸较大的患者，主要取决于临床医师的手术经验。 【参考文献】 ［１］ＺｈｕＹＦ，ＴａｏＧＱ，ＺｈｏｕＮ，ｅｔａｌ.ＣｕｒｒｅｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃｔｏｖａｇｉｎａｌｆｉｓｔｕｌａｉｎＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］.ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１１，１７（８）：９６３-９６７. ［２］ 张逖，张建都，王泰岳，等.直肠癌术后直肠阴道瘘１０例治疗体会［Ｊ］.实用医院临床杂志，２０１２，９（４）：１６８-１６９. ［３］ 李阿建，薛利军，张亚杰，等.直肠阴道瘘的临床治疗策略［Ｊ］.外科理论与实践，２０１４，１９（６）：５１４-５１６. ［４］ Ｄ′ａｍｂｒｏｓｉｏＧ，ＰａｇａｎｉｎｉＡＭ，ＧｕｅｒｒｉｅｒｉＭ，ｅｔａｌ.Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃｔｏｖａｇｉｎａｌｆｉｓｔｕｌａ［Ｊ］.ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１２，２６（２）：５４６-５５０. ［５］ 刘佰纯，宋莹，白东梅.结肠镜下钛夹治疗直肠阴道瘘４例临床分析［Ｊ］.中国妇产科临床杂志，２０１５，１６（２）：１５８-１５９. ［６］ ＫｏｔｈａｒｉＴＨ，ＨａｂｅｒＧ，ＳｏｎｐａｌＮ，ｅｔａｌ.Ｔｈｅｏｖｅｒ-ｔｈｅ-ｓｃｏｐｅｃｌｉｐｓｙｓｔｅｍ：ａｎｏｖｅｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｇａｓｔｒｏｃｕｔａｎｅｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｃｌｏｓｕｒｅ：ｔｈｅｆｉｒｓｔＮｏｒｔｈＡｍｅｒｉｃａｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］.ＣａｎＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，２６（４）：１９３-１９５. ［７］ 黄华丽，孟祥鸿，黄晓东.ＰＰＨ 及其改良术治疗混合痔合并排便障碍型便秘疗效观察［Ｊ］.长春中医药大学学报，２０１２，２８（３）：４９５-４９６.［８］ ＤｅＬａＰｏｚａＧ，Ｌóｐｅｚ-ＳａｎｒｏｍａｎＡ，ＴａｘｏｎｅｒａＣ，ｅｔａｌ.ＧｅｎｉｔａｌｆｉｓｔｕｌａｓｉｎｆｅｍａｌｅＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ.：ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］.ＪＣｒｏｈｎｓＣｏｌｉｔｉｓ，２０１２，６（３）：２７６-２８０. ［９］ ＫｌｉｎｋＣＤ，ＬｉｏｕｐｉｓＫ，ＢｉｎｎｅｂｓｅｌＭ，ｅｔａｌ.Ｄｉｖｅｒｓｉｏｎｓｔｏｍａａｆｔｅｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ｌｏｏｐｃｏｌｏｓｔｏｍｙｏｒｉｌｅｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］.ＩｎｔＪＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＤｉｓ，２０１１，２６（４）：４３１-４３６. ［１０］ＶａｎＯｎｋｅｌｅｎＲＳ，ＧｏｓｓｅｌｉｎｋＭＰ，ＴｈｉｊｓｓｅＳ，ｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｔｒａｎｓａｎａｌａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｆｌａｐｒｅｐａｉｒｆｏｒｈｉｇｈｔｒａｎｓｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｆｉｓｔｕｌａｓ［Ｊ］.ＤｉｓＣｏｌｏｎＲｅｃｔｕｍ，２０１４，５７（８）：１００７-１０１１. ［１１］王慧娟，冯晓兰，杨军，等.不同术式治疗中低位直肠阴道瘘的疗效对比分析［Ｊ］.海南医学院学报，２０１６，２２（５）：４５０-４５１. ［１２］汝琨，赵晓霞.阴道直肠瘘围手术期的护理体会［Ｊ］.齐齐哈尔医学院学报，２０１３，３４（１１）：１６９６-１６９７. ［１３］薛利军，严斌，沈卫星，等.直肠阴道瘘的手术治疗４２例体会［Ｊ］.腹部外科，２０１３，２６（４）：２７１-２７４. ［１４］ＪａｒｒａｒＡ，ＣｈｕｒｃｈＪ.Ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｆｌａｐｒｅｐａｉｒ：ａｇｏｏｄｏｐｔｉｏｎｆｏｒｃｏｍｐｌｅｘａｎｏｒｅｃｔａｌｆｉｓｔｕｌａｓ［Ｊ］.ＤｉｓＣｏｌｏｎＲｅｃｔｕｍ，２０１１，５４（１２）：１５３７-１５４１. ［１５］竺平，谷云飞.经直肠推移瓣技术在肛瘘治疗中的应用［Ｊ］.中华胃肠外科杂志，２０１３，１６（７）：６９６-６９７. |
