结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，2012 年全球癌症报告［1］中显示，全球范围内结直肠癌发病居恶性肿瘤发病第3 位，死亡率居恶性肿瘤死亡的第4位。有研究［2］显示，中国人群结直肠癌发病率总体呈上升趋势，且增长趋势不容小觑。结直肠癌患者在行根治性手术时，应根据病情需要建立预防性肠造口。有研究［3-4］显示，预防性造口可降低吻合口瘘的发生。另有学者［5］认为，行预防性造口的患者可以减少、避免吻合口瘘所引起的其他严重并发症。此外，术后早期造口排气即可逐渐进食，符合外科快速康复的理念［6］。但若护理不当将会造成各种并发症的发生，其中造口脱垂是一种严重的造口并发症，轻度脱垂肠管外翻1～2 cm，严重时整个结肠肠管外翻脱出，如果脱出严重或处理不当，肠壁水肿会影响血供，导致急性肠梗阻，严重时将导致造口溃烂或坏死。为提高医护工作者及造口患者对造口脱垂的重视，笔者就16 例预防性肠造口术后脱垂患者的治疗及护理进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

2015 年4 月－2017 年5 月我科收治预防性肠造口术后脱垂的患者共16 例，其中，男12例，女4 例，年龄35 ～ 72 岁，中位年龄53. 5 岁。回肠造口6 例，横结肠造口10 例。发生造口脱垂的时间:其中3 例患者发生于术后2 个月内，6 例患者发生于3～6 个月，7例患者发生于术后1 年左右。

1．2 治疗

判断肠管血运，根据脱出的严重程度，选择徒手还纳法或手术治疗。

1．2．1 手法还纳

判断脱出肠管的血运情况。一般脱出肠管黏膜的颜色为粉红色或红色伴水肿，若是脱出肠管的黏膜局部或完全呈现暗红色，应密切观察造口黏膜颜色变化，在肠管情况恶化之前及时进行处理; 在判断肠管血运情况良好的情况下，为改善肠管水肿状况，应避免肠管干燥，用高渗性盐水浸透纱布覆盖在脱出的肠管上。待肠管水肿情况好转，从脱出肠管较少的一侧开始，双手均匀用力挤压肠管，顺势缓慢将肠管推回腹腔内。挤压过程中，肠管颜色变得深暗，应每隔5 ～ 6 min 双手稍微放松，使肠管恢复血运，重复上述手法，直至肠管被完全还纳。

1．2．2 手术还纳

判断肠管血运时，如果发现肠管在短时间颜色变为紫黑色或黑色，说明肠管血运差，须及时对脱垂造口进行修复手术。如果肠管脱出严重引起溃烂或坏死时，须做肠造口重整术，若无法将肠管徒手还纳时，需重做肠造口整复手术。预防性造口出现脱垂并伴不适症状时，可以考虑进行造口还纳，若患者吻合口愈合良好，无其他禁忌时，还纳造口、恢复肠道的连续性是最佳方案。

1．3 结果

7 例患者经判断，脱出肠管血运良好，待造口水肿情况改善后，经徒手还纳成功将肠管推回腹腔，嘱患者卧床休息并告知相关注意事项，肠造口未再脱出，预后良好。2 例患者因脱出严重而引起肠管坏死，行肠造口重整术。5 例患者无法徒手还纳，行肠造口整复手术。2 例患者无法徒手还纳，并且病情允许，行造口还纳手术。2 造口脱垂的原因分析及护理

2．1 造口脱垂的原因

2．1．1 解剖因素

预防性肠造口多为回肠造口和横结肠造口，陈杰等［7］的Meta 分析显示，结直肠癌术后回肠造口脱垂的发生率要显著低于结肠造口。袢式横结肠造口脱垂的发生率通常较高，而且一旦出现脱垂，脱出的部分往往为造口的远端肠袢而不是近端肠袢，原因在于远端肠段因去功能化导致肠壁萎缩［8］。本研究中，在发生肠造口脱垂的患者中，横结肠造口10 例，提示解剖因素是预防性肠造口术后脱垂的重要因素。

2．1．2 患者因素

因为肠管前拉出腹壁形成造口后，腹腔内压作用于腹壁的平衡被打破，无论造口构造如何，对压力的承受必然弱于正常腹壁，长期的压力作用会导致造口脱垂［9］。因此，患有慢性阻塞性肺疾病或长期便秘的患者，前列腺肥大以致排尿用力的老年男性患者，需要长期从事体力活动的中青年患者，都是发生造口脱垂的高危人群。长期剧烈咳嗽［10］、便秘、用力排尿及长期从事重体力活动都会使腹内压升高［11］，当腹内压过高时，就有可能导致肠造口脱垂。本研究中有3 例患者因咳嗽伴长期便秘导致造口脱垂，有2 例患者因长期从事体力活动伴剧烈咳嗽引起造口脱垂。另有研究［12］显示，腹部肌肉过于薄弱的老年患者同样容易发生造口脱垂。

2．1．3 手术因素

手术前未进行造口定位，手术时腹壁造口处肌层开口过大、未将造口肠袢及系膜适当的固定、缝线固定不牢等因素均会导致造口脱垂。

2．2 护理

2．2．1 对脱出肠管的护理

脱出的肠管往往伴有水肿的发生，在医生还纳脱出肠管之前，应积极采取措施保护脱出的肠管并减轻肠管的水肿。在尚未手法还纳或者手术前必须用凡士林纱布包盖脱出的肠管，以预防肠管过度干燥坏死加重症状［12］。针对水肿的肠管，用高渗性盐水湿敷是国内目前普遍使用的一种方法，在国外有关肠造口的管理中则建议冰敷脱出的肠管并在肠管上撒糖可有效减轻肠管的水肿［13］。笔者认为此法可以用于临床试验，对比高渗性盐水湿敷，若此法效果佳也可用于术后早期减轻肠管水肿。有效缓解肠管的水肿就可提高手法还纳的成功率，避免二次手术。

2．2．2 肠造口还纳前的一般护理

在造口还纳之前尽量嘱患者平卧，对于老年患者、营养状况较差及全身水肿的患者，要注意患者皮肤状况，应定时翻身观察，防止发生压疮。在造口脱垂后，部分患者因担心无法排便而不敢进食，此时应告知患者造口脱垂并不影响肠管的功能，嘱患者进食软质易消化、高蛋白的饮食，减少粗纤维食物的摄入，避免肠管蠕动亢进导致脱出长度增加。对于营养状况较差的患者，必要时采取静脉营养，以防患者发生低蛋白加重肠管的水肿。造口脱垂后，外露肠管过长，建议使用一件式造口袋，禁忌使用卡环式造口袋，造口袋的大小以可以容纳脱垂的肠管为准。造口底盘内圈裁剪合适，其大小以突出肠管最大的直径为准。

2．2．3 心理护理

造口患者在发生造口脱垂后，常会恐慌、不知所措，此时应安抚患者与家属，保持与患者及家属的良好沟通，减轻患者恐惧惊慌的情绪，告知患者一般的造口并不影响肠管功能性问题，在脱出肠管还纳之前尽量提供给患者一个舒适安静的环境，以利于患者休息。对于情绪烦躁的患者，在肠管未还纳之前，要向患者讲解造口脱垂的原因及治疗方式，嘱患者积极配合医护人员的治疗。

2．2．4 还纳后的护理

还纳后的护理要点是防止再次脱垂。袢式造口的远端脱垂时，脱垂部分还纳回腹内，若增加腹压肠管仍有可能脱出，可在肠管回纳后用奶嘴塞住造口，再将奶嘴固定于造口底盘上，防止肠管再次脱出，如此造口近端仍可排出粪便，不影响造口功能。对于长期从事体力劳动的患者，建议使用造口腹带或束裤加以支持固定以减轻腹压，国外学者推荐使用疝气支持腹带，但是腹带只能提供支持，并没有足够的压力来防止脱垂［13］。

2．2．5 健康教育

防范于未然，要预防造口脱垂首先要着手于对患者的健康教育，对即将行造口术的患者要进行术前定位，合理的造口位置，可降低因位置不当而导致造口脱垂的发生率。同时让患者了解造口脱垂的原因，例如在造口手术后有长期剧烈咳嗽的应积极治疗，嘱患者在咳嗽时，将四指隆起呈拱形放置在造口上，向上向内托住造口，此手法可避免造口处压力突然升高。饮食上应进食高纤维食物以预防便秘，长期便秘的患者要及时治疗，必要时可根据医师指导进食膳食纤维营养素。对长期从事体力活动的患者，要嘱其坚持佩戴造口腹带，尽量避免过多腹部用力使腹内压升高的活动。另外，告知患者若发生造口脱垂，不要惊慌，先平躺放松腹部，用生理盐水纱布或清洁湿毛巾包裹外露的肠管，尽快就医，在此期间避免进食过多粗纤维食物，以免造成肠梗阻或肠管嵌顿。

3 小结

术后，一旦患者发生了造口脱垂，我们的经验是一部分患者可通过徒手还纳法成功将肠管还回腹腔，减轻患者痛苦的同时也减少了患者的经济压力，在患者状况允许的情况下，可以推广应用此法。如果肠管血运状况不佳或肠管坏死，则需要采取手术处理。并作好脱出肠管的护理及其他一般护理。无论是哪种处理方法，我们都希望患者可以做到防范于未然，要做好健康指导，避免长期咳嗽、便秘等，佩戴腹带积极预防，尽量避免造口脱垂的发生。

【参考文献】

［1］ Internationgal Agency for Ｒesearch on Cancer，WHO globcan2012: Estimate cancer incidence，mortality and prevalence worldwidein 2012［EB/OL］． ( 2015-12-29) ［2017-10-20］． http: / /globocan．iarc．fr /Pages /fact-sheets-cancer．aspx．

［2］冯雅靖，王宁，方利文，等．1990 年与2013 年中国人群结直肠癌疾病负担分析［J］．中华流行病学杂志，2016，37 ( 6 ) :768-772．

［3］Ｒudinskaite G，Tamelis A，Saladzinskas Z，et al．Ｒisk factors forclinical anastomotic leakage following the resection of sigmoid andrectal cancer［J］．Medicina( Kaunas) ，2005，41( 9) : 741-746．

［4］马从超，吴胜文．预防性造口在低位直肠癌前切除术中应用价值的Meta 分析［J］．中国现代普通外科进展，2012，15( 12) :963-967．

［5］ Wong N Y，Eu K W．A defunctioning ileostomy does not preventclinical anastomotic leak after a low anterior resection: A prospective，comparative study［J］． Diseases of the Colon ＆Ｒectum，2005，48( 11) : 2076-2079．

［6］宋世铎，蒋林华，奚天益，等．预防性造口在直肠低位前切除术中的应用价值［J］．江苏医药，2016，42( 3) : 328-329．

［7］陈杰，王森，王道荣，等．结直肠吻合术后预防性回肠造口与结肠造口比较的Meta 分析［J］．国际外科学杂志，2012，39( 8) :539-545．

［8］ Bafford A C， Irani J L．Management and complications of stomas［J］．Surg Clin North Am，2013，93( 1) : 145-66．［9］徐晓波，龚海峰．末端回肠造口脱垂1 例［J］．中国现代普通外科进展， 2013， 16( 9) : 733，740．

［10］杨多，孟凡师．影响回肠造口术后并发症发生的因素分析［J］．护理研究， 2013， 27( 25) : 2733-2735．

［11］ Pip C，Helen C，Claire L．Management of a prolapsed stoma［J］．Gastroenterol Nurs， 2013，11( 5) : 12-14．

［12］胡爱玲，郑美春，李伟娟，等．现代伤口与肠造口临床护理实践．北京: 中国协和医科大学出版社，2010: 312-313．

［13］ Wound，Ostomy and Continence Nurses Society．Ostomy Management［M］．［s．l．］: Wolters Kluuer， 2016: 195-196．

上一篇Ｏｎｌａｙ法预防性置入补片可降低腹腔镜经腹会阴联合直肠根治术下一篇直肠癌保留括约肌术后预防性回肠造口回纳术后并发症的危险因素分