方法：选取２０１６年６月－２０１７年４月于我院住院的８０例腹腔镜下低位直肠癌保护性回肠造口患者为研究对象，依照入院时间顺序将其分为对照组和观察组，每组４０例。对照组造口治疗师采用国际推荐造口定位方法进行造口定位；观察组造口治疗师采用自行设计的专门针对腹腔镜下低位直肠癌保护性回肠造口方法进行造口定位。比较两组患者对医生的接受度、术后造口并发症发生率以及患者造口生活质量。

结果：新的定位方法医生未选择率为５％，低于传统的定位方法的２２.５％；新的定位方法患者造口并发症发病率为１２.５％，低于传统方法的４５％。

结论：新的定位方法更易被手术医生接受，从而减少术后造口周围性皮炎的发生率，提高患者生活质量。

【关键词】腹腔镜；低位直肠癌；保护性回肠造口；造口定位；

我国大肠癌发病率在近３０年增加了３５.７％［１］，而其中低位直肠癌发病率呈明显上升趋势，占大肠癌总发病率的６０％～７０％［２］。随着手术技术、手术器械的提高，越来越多的低位直肠癌患者实施了保留肛门括约肌功能的手术，然而低位吻合是吻合口漏的独立危险因素［３］。因保护性回肠造口可以减轻吻合口漏发生后的临床症状，降低再次手术的风险，近１０年来低位直肠癌保肛术多采用末端回肠保护性造口［４］。粪水性皮炎是肠造口术后常见并发症之一，占造口周围皮肤并发症的２２％，临床上造口周围皮炎又以回肠造口多见［５－６］。减少造口并发症最重要的措施是进行术前造口定位，２０１５年ＷＯＣＮ／ＡＳＣＲＳ立场声明：接受结肠或回肠造口术患者术前造口标记，减少造口并发症，并给予造口定位方法［７］。根据快速康复需求，推荐直肠癌手术使用腹腔镜等微创方式［８］。但腹腔镜下回肠造口定位方法是否能直接使用常规造口定位方法尚未见报道。鉴此，本研究对腹腔镜下回肠造口术患者，采用常规造口定位法或自行设计造口定位法，对比两组医生接受程度、患者在术后并发症发生率以及患者生活质量，以寻求最佳腹腔镜下回肠造口定位方法。

１资料与方法

１.１一般资料

选取２０１６年６月－２０１７年４月我院肛肠外科同一组医生收治的８０例腹腔镜下低位直肠癌保护性回肠造口患者为研究对象，依照入院时间顺序将其分为对照组和观察组，２０１６年６－１１月收治的患者为观察组，２０１６年１２月－２０１７年４月收治的患者为对照组，每组４０例。样本纳入标准：腹腔镜下低位直肠癌保护性回肠造口患者；有一定理解能力和操作能力；愿意参加本研究；预计生存期超过１年者；造口高度１～３ｃｍ。样本排除标准：有精神病、手术前有心理问题者；患者及家属不愿参加研究；住院期间出现严重手术并发症者。对照组男２７例，女１３例，年龄３０～８０岁，平均年龄（５６.９±６.７）岁；观察组男２５例，女１５例，年龄３８～８３岁，平均年龄（５７.３±６.１）岁。两组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状态、基础疾病、手术方式等方面差异均无统计学意义（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

１.２方法

１.２.１常规治疗和健康教育

所有患者均为全麻下腹腔镜下直肠癌根治术加末端回肠造口术，两组患者手术医生团队、责任护士团队、造口治疗师均为固定成员。两组患者根据分组不同造口治疗师术前１ｄ采取两种方法进行术前定位，同一组手术医生进行手术，主操作孔位于右锁骨中线与腹股沟韧带交点上方２ｃｍ，脐孔放置镜头，左右脐旁腹直肌外缘５ｃｍ戳孔放置器械。术后同一责任护士团队进行术后教育，采用分阶段健康教育，术前对患者进行造口知识宣讲；术后１～３ｄ对主要照护者进行造口护理的演示及日常生活护理知识宣讲；术后５～７ｄ主要照护者进行患者造口袋更换，责任护士进行现场指导；出院前进行造口知识掌握情况考核，并根据考核情况进行个体化强化教育，保证患者出院前能够正确护理造口。

１.２.２对照组定位方法

术前１ｄ洗澡后，嘱患者平卧位，暴露腹部，操作者站于患者右方，嘱患者头抬起看脚尖，操作者右手放于患者腹部，能摸到纵形收缩肌肉，即腹直肌，以记号笔轻轻根据腹直肌走向划线，以脐与髂前上棘连线中上１／３交界为预计造口位置，保证此位置在腹直肌以内，将粘贴纸贴于此处，然后嘱患者取半卧位、坐位、站位、下蹲位以及生活中常见姿势观看自己造口，调整粘贴纸的位置，每次调整均使用１０ｃｍ×１０ｃｍ透明底盘，观察底盘与脐、皮肤褶皱、髂前上棘、腰带的关系，最终确定造口最佳位置，使用记号笔进行标记。在定位过程中需要考虑以下几个因素：（１）定位点在腹直肌以内。（２）不同体位患者均能看到造口。（３）造口位于平整皮肤处，皮肤无凹陷、瘢痕、褶皱、骨性突起。（４）造口不影响患者穿戴衣服［７－９］。

１.２.３观察组定位方法

嘱患者平卧，暴露腹部，定位者站于患者右方，以腹腔镜右脐旁腹直肌外缘５ｃｍ放置器械的孔为基准点，以基准点为中心，２～３ｃｍ为半径划圆，用记号笔轻轻将此圆进行标记，然后嘱患者取半卧位、坐位、站位、下蹲位以及生活中常见姿势观看自己造口，调整粘贴纸的位置，每次调整均使用１０ｃｍ×１０ｃｍ透明底盘，观察底盘与脐、皮肤褶皱、髂前上棘、腰带的关系，最终确定造口最佳位置，使用记号笔进行标记。在定位过程中需要考虑因素：（１）定位点在右器械孔附近。（２）不同体位患者均能看到造口。（３）造口位于平整皮肤处，皮肤无凹陷、瘢痕、褶皱、骨性突起。（４）造口不影响患者穿戴衣服。

１.３观察指标

（１）医生的接受度：手术中最终医生选择的造口位置与造口定位位置一致的比率，说明医生对伤口的选择接受程度高。（２）并发症发生率：分别统计两组患者周围性皮炎和造口疝的发生率。（３）患者生活质量：采用汉化的造口患者生活质量问卷［１０］进行调查，该量表包括生理、心理、社会、精神健康４个维度，采用０～１０计分，０表示最差，１０表示最好，总分为各个条目得分相加之后除以４３。量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓα为０.９５，各个维度的Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓα 分别为０.７７～０.９０。

１.４测评方法

采用统一指导语，在患者再次入院行回纳手术前进行，问卷当场发放，当场回收。共发放问卷８０份，回收有效问卷８０份，问卷有效回收率为１００％。并发症发生率在术后半个月、３个月进行电话随访，回纳前进行当场询问观察，记录周围性皮炎、造口疝的类型与例数。医生的接受度在手术当天对造口位置进行观察，与医生沟通是否最终造口位置选择术前定位位置，一致为接受，不一致为不接受。

１.５统计学方法

数据采用ＳＰＳＳ２１.０统计软件分析，计量资料以（ｘ—±ｓ）表示，对资料进行一般性统计描述和ｔ检验。Ｐ＜０.０５为差异有统计学意义。

２结果

2. １两组定位方法医生接受度比较，见表１。

２.２两组患者造口并发症发生率比较，见表２。

２.３两组患者生活质量比较，见表３。

３讨论

３.１医生接受度提高

研究结果显示，观察组的自行定位方式在此类手术中更能被医生所接受，这与造口定位点直接利用了腹腔镜操作孔有关系。腹腔镜手术本身存在４个孔，在肿瘤切除结束后可以直接利用这些孔进行造口，这样可以减少医生的一部分工作量，同时减少患者的再次创伤。在本研究中，医生团队全部采用腹腔镜原有孔直接进行造口，在对照组中并未考虑这点，因此定位位置能够符合腹腔镜戳孔原则时，医生团队会选择造口师进行的定位位置；当无法满足腹腔镜戳孔位置时，医生团队会放弃造口师定位位置，选择腹腔镜孔进行造口。而观察组充分考虑医生团队习惯，在分析了腹腔镜四个孔的位置后，选取右脐旁腹直肌外缘５ｃｍ放置器械的孔为基准点，并与医生团队沟通后，在腹腔镜器械孔可移动范围内，以基准点为中心，２～３ｃｍ为半径划圆，在此圆内再次进行调整，在满足理想造口位置的要求时，也能够满足医生团队的要求，因此医生更能接受观察组造口定位方法。

３.２造口并发症发生率下降

本研究结果显示，两种定位方式周围性皮炎发生率有明显差异，造口旁疝均未发生。多项研究已经肯定了术前造口定位对于造口周围性皮炎的影响，也肯定了术前定位对造口周围性皮炎预防的意义，术前定位主要能在术前为患者寻找到任何体位都能看清、不影响习惯、便于患者进行自我护理的造口位置。观察组定位方法同对照组的国际推荐方法一样考虑了这些因素，但由于医生习惯等因素，部分患者未能选择造口治疗师在术前选择的定位点，改为术中自行选择利于手术操作的点进行造口，此时造口位置并不符合造口定位要求，未考虑降低周围性皮炎因素，因此周围性皮炎发生率两组间有明显差异。造口旁疝是另一个造口术后最常见的并发症，造口旁疝的发生与长期刺激性咳嗽、长期腹内压增加、医生的造口技术有关，在腹直肌以内定位被认为是降低造口旁疝行之有效的方法，但造口旁疝的发生是一个慢性的过程，虽然现在并无研究说明造口旁疝发生概率与造口时间之间的关系，但是本项研究中两组之间造口旁疝的发生率差异无意义，这可能与实验对象为预防性回肠造口患者，此类患者３～６个月均可进行回纳手术，腹内压增加对造口的影响还不足以导致造口旁疝就已经进行了回纳，因此即使未特殊考虑将造口造在腹直肌以上，两组之间造口旁疝的发生率也无差异。

３.３提高了造口患者生活质量

本研究结果表明，改进后的方法让患者生活质量更高，这与改进后的造口方式增加了医生的接受度、降低了并发症有关。造口患者的生活质量与造口并发症及渗漏密切相关［１１］，造口定位的目的就在于为患者寻找一个理想的位置，方便患者日后进行自我护理，降低渗漏和并发症的发生。理想的造口位置需要考虑到以下几个方面：患者本人能够看到，造口周围平坦、无瘢痕、无皮肤褶皱，造口袋易于粘贴。观察组患者虽然基准点的选择上有异于国际推荐方法，但在以上几个方面均有考虑到，因此两组之间无明显差异。但由于观察组医生最终选择术前定位点的比例更高，意味着患者最终造口位置的选择符合要求者观察组更多，因此观察组患者生活质量更高。

造口定位的意义已经得到证实，理想的造口位置是预防造口并发症、提高患者生活质量的重要环节。但造口位置的选择必须得到医生的认可。在我国由于造口治疗师的工作起步较晚，造口定位开展较晚，缺乏医生的主动配合。因此，如何让医生接受造口师进行的造口定位值得思考。２０１５年ＷＯＣＮ／ＡＳＣＲＳ立场声明中［７］，专门将外科医生的偏好纳入需要考虑的要点内。本项研究基于此，针对腹腔镜下低位直肠癌保护性回肠造口术调整了国际推荐造口定位方法。从研究结果看，新的定位方法同国际推荐造口定位相比，由于减少了医生一部分工作量，医生更加愿意接受新的造口定位方式，从而使患者术后造口并发症发生率下降，最终提高了患者术后生活质量。

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