国家癌症中心张凯教授：预防结直肠癌，从精准早筛开始

早筛网讯：近日，由华大基因联合11家爱心机构举办的「全国医护健康关爱公益计划2.0」之专家科普直播，邀请了国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯教授，为医护、大众带来《预防结直肠癌，从精准早筛开始》的公益直播。

作为能说会写的「全媒体传播达人」，近年来张凯教授在肿瘤早诊早治相关的科普宣传中全面出击，通过多平台科普提高大众对早诊早治的知晓率。此次直播，他妙语连珠地解析了我国癌症现状、癌症早筛的重要性和结直肠癌防控措施，带来了很多精彩观点。比如，「我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家，因为我希望大家都活得长寿。」「癌症生存率和医疗设备、医生治疗水平并无多大关，只和早诊率相关。」不少犀利的观点颠覆了大众一贯的认知。

直播在肿瘤医生、医学界、医会宝、早筛网、南方医学网、华大基因学院、凤凰网-风直播等平台同步进行，期间医务工作者和大众积极提问，直播观看总量达50.1万。

以下是文字版

PART 1.我国癌症现状

我国癌症高发主要是人口老龄化的结果

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）数据，2020年中国新发癌症病例约457万，约300万中国人因癌症而死亡。

我国癌症高发的主要原因是人口老龄化。我一直认为上帝给了我们一个智慧程序，他不可能让你活到800岁。随着年龄的增长，在外界诱因的影响下，机会性突变的发生率提高，患癌的风险就会变高。所以说，癌症发病率越高未必是个坏现象。

世界上癌症发病率高的全是发达国家，全是人均寿命长的国家，人均寿命长短和癌症发病率高低是比较吻合的。

我希望中国是世界上癌症发病率最高的国家，因为我希望大家都活得长寿。

我国癌症五年生存率约40%，比十几年前提高了10%

目前来看，我国癌症五年生存率约为40%，比十几年前提高了10%。比起美国、日本等发达国家约70%的癌症五年生存率，我们还有很大的差距。

随着人口老龄化的发展，我国癌症发病率肯定会继续走高，但癌症死亡率是有可能降下来的，这也是我们努力的方向。我国癌症五年生存率要达到50%，可能还需要10~15年的时间。

PART 2.癌症早筛的重要性

癌症的五年生存率主要和早诊率相关，与治疗水平关系不大

癌症的五年生存率只和早诊率相关，而与治疗水平没有太大关系。这是一个癌症的理论基点。

当评价一个大人群的癌症五年生存率的时候，你看看它的早诊率，你就会明白：癌症生存率和医疗设备、医生治疗水

平并无多大关系，只和早诊率相关。

中国医学科学院肿瘤医院是中国最好最大的肿瘤医院，实际上医院的癌症患者的五年生存率和很多基层医院相比并不高。但这并不意味着我们水平不够，而是因为来到医院的大部分患者都是中晚期癌症患者。如果患者只有一个小小的早期的黏膜下肿瘤，肯定在当地就解决了。所以，想要提高生存率，只能提高早诊率。

美国癌症发病率和死亡率下降，关键在于早发现

过去30年以来，美国癌症发病率逐年下降2%，死亡率整体下降了65%，呈现双率下降的趋势；而中国近10年来，发病率每年升高3.9%，死亡率每年升高2.5%。

美国的癌症发病率和死亡率下降主要得益于1971年的尼克松总统提出的“战胜癌症”的策略。为此，大量的美国人进行了以乳腺癌、宫颈癌以及结直肠癌为主的早诊早治。

基本上可以说，早期发现是唯一一个可以把癌症死亡率降下来的手段。

要将早期发现后生存获益高的肿瘤作为主要的发力点

根据近20年来美国主要癌症的死亡率数据，可以发现，Ⅰ期乳腺癌的死亡率约3%，结直肠癌的Ⅰ期的死亡率约10%，但是它们Ⅳ期的死亡率都在75%~80%以上，早期和晚期就是生死之间的事情。像这种早期发现生存获益高的，正是我们应该发力的肿瘤。

很遗憾，有些肿瘤的早期生存获益确实不太好，比如说胰腺癌，Ⅰ期的死亡率就接近75%，Ⅰ期的死亡率约等于乳腺癌Ⅳ期的死亡率，早期发现生存情况也不容乐观，这种肿瘤我们称之为“癌症之王”，因为我们目前还没有太好的办法去对付它。很多专业的人士也认为罹患胰腺癌可能就是“命”。

世界上最流行的肿瘤是什么？随着人们的生活越来越来富裕，肺癌、乳腺癌和结直肠癌这三种癌症的发病率在逐年升高，世界上主要的中等以上的发展中国家，包括所有的发达国家，这三种癌在他们国家的癌谱里面都位于前5位。

但是，我对未来的防治很有信心，随着我们食物摄入结构的改变，生活环境的提高，早筛技术的发展和普及等等，癌症发病率最终会降下来的。

国内外推荐的筛查癌种：乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌和肺癌

在最常见的肿瘤当中，美国预防医学工作组（USPSTF）指出确定有效、推荐筛查的癌症是宫颈癌和结直肠癌，可能有效、适宜筛查的是乳腺癌和肺癌。

世界卫生组织认为结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌最应该开展群众筛查，其中大肠癌筛查效果最好。

中国抗癌协会大肠癌专业委员会前主任委员蔡三军教授指出，结直肠癌是所有癌症中最可防可控，最能从筛查中获益的癌症。

2015年2月，国家卫计委发文将肺癌、乳腺癌、宫颈癌和肠癌列入2016-2025年四大癌症的早诊早治。目前为止，这4个肿瘤有良好的早筛手段，而且早期发现后获益比较高。

西方国家宫颈癌发病率和肠癌死亡率下降得益于早筛的普及

1950年，在发达国家妇女癌症发病率和死亡率中，宫颈癌是位居第1位的肿瘤。自从宫颈涂片发明以来，从1950年到2005年，美国、荷兰的宫颈癌发病率和死亡率直线下降。到了2005年，美国宫颈癌发病数量仅有1万例左右，这些完全得益于宫颈癌筛查。

美国在结直肠癌方面也是呈双率下降趋势。对此，美国疾控中心总结了三点原因：结直肠癌的双率下降，12%得益于有效的治疗，比如医疗系统，药厂，检查机构和检查设备的提高等；30%得益于健康生活方式，尤其是控制体重，控制体重就等于把结直肠癌的所有预防措施都囊括在内（管住嘴、迈开腿、少吃红肉等）；其中，53%得益于结直肠癌的早诊早治。

2000年，北美50岁以上做过结直肠镜的人的比例为17%，2018年底，这一比例高达80%。比起北美的80%，我国的数据差距甚远。结果是，我国结直肠癌患者五年生存率只有30%，而美国这一数据是65%，我们还不到美国的一半。

PART 3. 结直肠癌的早诊早治

结直肠癌其实是一种“富贵病”

在中国，宫颈癌和结直肠癌的待遇是不太一样的，大家对结直肠癌的重视程度远低于宫颈癌。

在中国，肠癌是发病率排第2，死亡率排第5的癌症。在90年代，胃癌是中国的第一大肿瘤，结直肠癌患者非常少。如今结直肠癌患者越来越多的原因有几点：

一是人均寿命提高了，肠癌发生率必然会提高；二是饮食及生活习惯的影响，比如高脂肪高蛋白食物摄入过多、膳食纤维食物摄入过少，红肉和加工肉等过量摄入，饮酒、吸烟及运动量过少等不良生活习惯。

肠癌还与家族史有关，它是遗传性最高的肿瘤之一，遗传性非息肉结肠癌占结直肠癌病例的4%-13%。另外，肠道疾病，比如慢性肠炎、血吸虫病和克罗恩病等均会提高患肠癌风险，3%-5%慢性溃疡性结肠炎会导致结肠癌。如果得溃疡性结肠炎20年以上，罹患结直肠癌的可能性非常大。

便血、贫血是结直肠癌的典型症状

统计显示，一旦因为信号而就诊的癌症患者，大约50%以上都失去了根治性治疗的机会，但是结直肠癌是个例外。结直肠癌的典型症状是便血。因便血而就诊的结直肠癌患者，超过50%的人会获得根治性治疗的手术机会。所以，一定要关注便血情况，这是非常有特异性的信号。

贫血也是结直肠癌另一个典型信号。一个成年人不明原因内出血，八成是癌症，不是胃癌，就是肠癌。

另外，痔疮出血和肠癌出血的差别非常微小，不要尝试去区分它们。无论你有没有痔疮，适龄人群都应该定期做结直肠癌的筛查。

临床上95%以上的散发性肠癌源于息肉

95%以上的散发性肠癌源于腺瘤性息肉。从腺瘤性息肉发展成早期肠癌，大约需要8~10年，和子宫颈的癌前病变发展成宫颈癌的时间差不多。在这个过程中通过宫颈癌筛查可以发现低级和高级病变，通过结直肠镜可以发现腺瘤性息肉，也就是我们通常说的进展期腺瘤（AA）。

进展期腺瘤是我们最应该关注的，如果发现进展期腺瘤并及时把它切掉，这就叫癌前阻断。

所以为什么说肠癌能预防，因为大多数肠癌都由进展期腺瘤发展而来。如果任由腺瘤发展，那再过两三年，其恶变几率就接近50%，10年内恶变几率达到100%。

美国预防医学工作小组（USPSTF）推荐7种肠癌筛查技术

美国预防医学工作小组（USPSTF）推荐了7种发现进展期腺瘤和结直肠癌的筛查技术，包括：

高敏化学大便隐血、免疫法大便隐血、免疫隐血+粪便DNA检测、结肠镜检查、 CT模拟结肠镜检查、软性乙状结肠镜检查、软性乙状结肠镜+免疫法大便隐血。

USPSTF从10年的跨度去分析这些方法，发现筛查结果差别不大。

和肠镜金标准相比，大便隐血检查有一个非常好的优势——因为无创，所以依从性好。其实全世界的人都不愿意捅肠镜、被爆菊。即使美国已经覆盖了超过80%的50岁以上人群，但这是长达40多年的健康教育的结果。在我们的健康教育刚刚开始的阶段，大便隐血这种最简单的方法能起到一定的作用。

我国肠镜筛查率低，依从性低和医疗资源不足是主要原因

国人为什么不愿意做肠镜？有调研发现，大多数人是因为没时间、怕疼痛、不愿意前期清肠、不愿意支付费用等。即使对于免费的肠镜检查，老百姓的参与率也很低，这跟健康教育水平有关。

还有文化背景的原因。在美国50岁以上的人群中，还有20%的人不愿意接受肠镜检查，其中亚裔的比例比较高。

即使我国3.5亿人群（50岁以上适龄人群）都有较高的依从性，但肠镜资源也远远不够。目前，有资格做肠镜的大夫有3万，其中能够做结直肠镜早诊早治工作的可能不到70%。这3万人在2019年提供了大概1000万台肠镜检查。1000万台的资源和3.5亿人的需求，差距巨大。

粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测，可以作为序贯筛查的初筛手段

解决筛查人群基数大和医疗资源不足的办法就是就是序贯筛查。

什么是序贯筛查？你一开始来就医，医生先不给你做肠镜，你也别担心多疼，你要是没钱就用粪便隐血（FIT），经济条件比较好就做粪便DNA检测（粪便DNA检测的敏感性和特异性会好一些，但是粪便隐血（FIT）会更便宜）。

现在一些大便相关检测的阴性预测值（NPV）非常好，可以作为肠镜前的初筛手段，所谓阴性预测值高的意思就是，结果是阴性的话，就意味着你就不用做肠镜了。

为什么现在不敢用肿瘤标志物？因为常见的肿瘤标志物的阴性预测值大约在90%~95%，意思是100个人中会漏检5-10个，漏诊率太高了。

目前为止国内外能够达到这个水平的只有粪便隐血（FIT）和粪便DNA检测，只有这两个方法可以作为序贯筛查的初筛手段。

所以目前的指南基本上都是三个步骤，第一步是问卷调查，第二步是粪便潜血（FIT）和粪便DNA检测，第三步才是肠镜检查。

粪便DNA检测能有效突破传统肠癌早筛技术的局限性

粪便DNA检测技术的阴性预测值和阳性预测值都非常好。

大便隐血-gFOBT敏感性不够，容易漏检；免疫法大便隐血-FIT的阴性预测值非常高，但它太敏感了，虽然不容易漏检，但真正转诊到肠镜的时候会发现很多人啥事都没有，这对于肠镜资源是种浪费，这个就叫阳性预测值太低。

而粪便DNA检测阴性预测值和阳性预测值都比较好，所以USPSTF、NCCN以及中国系列指南都推荐粪便DNA检测技术用作结直肠癌筛查的初筛手段。

粪便DNA检测就是“甘蔗两头甜”的产品

判断一款肠癌初筛产品好不好，首先阴性预测值是根本，也就是不能漏检，初筛没问题，就可以不做肠镜，这是最基本的要求。

再来，如果初筛结果有问题再去做肠镜，肠镜的（异常）筛出率都比较高，这才是最好的，这么看来，粪便DNA检测就是“甘蔗两头甜”的产品。

粪便DNA检测，它检测的是肠道粘膜上皮的脱落细胞的DNA片段，来源于肿瘤细胞的DNA有甲基化的特征，通过基因检测技术检测粪便携带的DNA中3个肠癌标志物基因的甲基化水平，从而评估受检者罹患肠癌及癌前病变的风险。

粪便DNA检测对进展期腺瘤的敏感度也非常好，它对进展期腺瘤的阳性预测值大于40%，弥补了粪便隐血（FIT）的天花板问题。

当然高敏的大便潜血也会达到相对比较高的水平，但是总体来讲粪便DNA检测它各方面都比较OK。另外，粪便DNA检测虽然价格相对比较贵，但好处是筛出阳性后，它的肠镜转诊率比大便潜血筛出的阳性的转诊率更高，肠镜顺应性更好，因为几十块钱的大便潜血查出阳性后人们往往不太在意。

粪便DNA甲基化检测助力机会性筛查普及

目前中国人群筛查（国家组织的免费筛查）覆盖量只有80万人，对于年发病400万人的中国来讲，人群筛查是远远不够的。所以，国家付费的人群筛查是辅助手段，自我的筛查应处于主要的地位，即我们常说的“机会性筛查”，包括体检等。

机会性筛查其实是不讲究卫生经济学的，所以，这种相对收费比较合理的、适应性比较高的的粪便DNA检测将是机会性筛查最重要的方式之一。对此，我们是乐见其成的，希望未来有更多人群参与其中，并且更有效地促进肠镜转诊。

目前粪便DNA检测作为初筛手段，也形成了结直肠癌防控服务闭环：通过居家检测发现高危人群，然后转诊到有胃肠镜的检测资质的机构，使这些高危人群更有效地利用胃肠镜，一旦发现癌前病变，施以相对微创的治疗，避免结直肠癌的发生，或者避免中晚期结直肠癌造成的生命损伤。

为了更好地形成完整的结直肠癌防控服务闭环，北京市的三早防治平台中还引进了商业保险。一旦出现漏诊，保险公司将会给予赔付，这就使很多人更有信心去做粪便DNA检测了。

借助互联网+物流综合网络平台实现居家筛查，提高筛查覆盖度，打通早筛最后一公里

粪便DNA检测的一个重要步骤就是“留便”（采样）。既然是初筛技术，我们要考虑“留便”的方便性。

调查发现，医疗机构的“留便”比例只有20%，它不像小便当时就能流出来。所以居家自采样是一个非常重要的采样选择。

目前粪便DNA检测技术可以实现“居家就能测肠癌”。在网上购买采样包后，就可以居家进行采样，再通过顺丰等快递方式邮寄到检测机构。居家自采样有助于提高筛查覆盖度，打通早筛最后一公里。

最后，张凯教授强调：

结直肠癌是一定可防可治的，我们有很多种方法来对付它，只要你愿意主动来检查，总有“一款”适合你！

来源：华大防癌早筛