局部晚期的低位直肠癌， 保肛还是不保肛？

对于低位直肠癌患者来说，保肛与否是绕不过去的一道坎。保与不保，虽是一字之差，结果却是大相径庭！

肛门是人体的重要功能器官之一。患者对保肛的理解往往仅为保留肛门的形态，但对医生而言，仅仅保肛门形态是远远不够的，保留良好的肛门功能和提高患者术后生存质量才是保肛的终极目的。

参加此次多学科会诊的孙大爷，已退休数年，身体状况尚可。今年无明显诱因下出现大便次数增多，于是到医院做了肠镜检查及病理活检。肠镜检查：距肛门6-10cm处可见巨大不规则溃疡，肝曲、乙状结肠处可见0.2-0.8cm大小的带蒂结节。活检病理：距肛门6-10cm腺癌。

检查结果显示患了中低位直肠腺癌。肛诊为直肠肿瘤，距离肛门仅5cm。而肿瘤距离肛门的距离，是决定能否保肛的第一重要信息。

距肛门5cm的直肠腺癌（磁共振图）

保肛不保肛，既关系到生存质量，又关系到生存期。孙大爷及家属，希望得到较好的疗效同时又有较好的生活质量。

患者病历

初步诊断

直肠癌，cT4aN1M0, ⅢB期

病情介绍

患者，男性，64岁

患者无明显诱因下出现大便次数增多，2020.11.23肠镜检查：距肛门6-10cm处可见巨大不规则溃疡，肝曲、乙状结肠处可见0.2-0.8cm大小的带蒂结节。活检病理：距肛门6-10cm腺癌。

2020.11.27 AFP 1.51ng/ml，CEA 0.8ng/ml，CA199 2.93U/ml，CA72-4 6.33U/ml，神经烯醇化酶18.19 ng/ml。

2020.11.28MR+：直肠占位，距肛门5cm，长约5cm肿块，CRM（+）；肠旁间隙模糊伴淋巴结肿大，左侧腹股沟疝可能。

患者一般情况可，睡眠饮食可，大便如上，小便如常，体重未见明显变化。

既往史: 无特殊

家族史: 否认

查体: ECOG 1，一般情况可。

讨论时刻

是否行术前新辅助治疗？

“保肛”的原则必须坚持“肿瘤根治第一，保留肛门第二”，考虑到肿瘤离肛门较近，根据NCCN直肠癌临床实践指南2020.1版：

建议先行新辅助治疗，缩小肿瘤，再行根治性手术。

如何在保肛原则下手术切除直肠癌？

根据NCCN直肠癌临床实践指南2020.1版：

“对于下段直肠癌（距离肛缘小于5cm），切除肿瘤远端肠管1-2cm可能是可以接受的”。该患者直肠癌距离肛缘5cm，符合切除原则，可行保肛原则下手术切除直肠癌，TME手术可降低局部复发率。

总结：该患者cT4aN1M0（ⅢB期），CRM(+)，拟先行术前盆腔同步放化疗；放化疗结束后，再行全面评估，决定后续治疗方案。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

与患者及家属充分沟通保肛意愿；拟行术前盆腔同步放化疗，盆腔淋巴引流区PTV 45Gy/25Fx，阳性淋巴结50.4Gy/28Fx，卡培他滨同步化疗。

有些患者“不保肛，毋宁死”，还有些患者盲目保肛后被肿瘤复发所困扰，这两者都是不可取的。保肛应坚持“肛门诚可贵，生命价更高”，遵循“肿瘤根治第一、保留肛门第二”的原则，特别强调“功能性”保肛，在医生的科学评估之下，制定合适的诊疗方案。