大肠癌手术后可能出现哪些并发症？

本文经授权节选自傅传刚等主编的《大肠癌100问》第57问

参编人员：刘晓彬 王颢

专家简介：傅传刚，博士，博士生导师，主任医师，教授。现任：第二军医大学附属长海医院肛肠外科教授；兼任：同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任。擅长结直肠癌的诊断、传统开腹及3D腹腔镜微创手术以及综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛手术方面卓有建树。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术（PISTA）， 是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一，在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。

1、术后出血（腹腔内出血，图57-1）。

手术后出血可能是由于术后手术创面持续渗血，或者因术中小动脉断端痉挛、术后舒张，术后血管结扎线滑脱等原因造成的。手术后腹腔内出血主要通过对各项生命体征及引流液的性质和引流量的观察进行判断。存在活动性出血的患者，可出现心跳加快，口渴，精神不安，收缩压偏低，尿量减少，尿颜色变深，尿比重增高等早期表现。当血压明显下降、呼吸急促、脉搏细弱、面色苍白时，表示出血量很大。经输血、输液后症状不见好转反而加重，或一度好转而又恶化者，均说明有腹腔内有持续性出血。如通过保守治疗症状无改善或进行性加重，应当果断地立即实施手术止血。

图57-1：腹腔内出血。

2、术后感染相关的并发症。

包括腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染、深静脉置管感染。即使术前行肠道准备，术中肠腔内仍然会有较多的粪水。大肠癌手术需要对肠道离断然后吻合，术中可能发生腹腔和切口的污染，尤其当肿瘤体积大，手术切除范围较大，手术操作时间较长，发生各种感染的概率更高。切口感染与患者自身情况及术中、术后对切口护理均有关联，手术过程中的无菌操作对于降低切口感染发生率至关重要。老年人、糖尿病患者、术前营养不良、术前合并肠梗阻、皮下脂肪较厚的患者容易发生切口感染，导致切口愈合不良，甚至裂开（图57-2）。对于肥胖的患者，腹部脂肪在遭到切割尤其是电刀操作后可能发生脂肪液化，形成无菌性的炎症，如未能及时妥善处理，切口下可能发生细菌感染，导致切口感染、延迟愈合甚至切口不愈合。大肠癌手术需要留置胃管，导致呼吸道分泌物增多，痰液容易排出，加上切口疼痛，很多患者术后不愿意咳嗽咳痰，容易发生肺部感染，尤其是既往有呼吸系统基础病变、长期吸烟的老年患者发生率更高。术前进行咳嗽训练，术后鼓励患者咳嗽咳痰可以明显降低肺部感染的发生率。尿路感染主要发生在术后长期留置导尿管、反复多次插导尿管的患者，预防措施主要包括置入导尿管时的规范消毒，术后尿道口的常规护理，术后早期训练膀胱功能，尽早期拔除尿管等。术后中心静脉置管时间过长也容易发生感染，常表现为术后1周左右，突然出现寒战高热，伴中心静脉穿刺部位的红肿，一旦怀疑中心静脉置管感染，应及时拔除导管，并对导管进行细菌培养及药敏试验。

图57-2：切口感染导致切口裂开。

3、吻合口相关并发症（漏、出血、狭窄等）

吻合口漏是大肠癌术后一种严重的并发症，其发生主要与营养不良、肠道吻合不确切、吻合口血运欠佳、吻合口张力过大及超低位吻合等因素有关。一旦后果严重，有可能需要二次手术，还有可能导致严重的腹腔内感染甚至死亡。大肠癌术后吻合口漏发生率在2.6%-14.3%之间。术后吻合口漏发生时间不一，大多发生在术后一周左右，最早在术后3日便有吻合口漏的症状和体征，例如出现不明原因的发热、引流管内见粪样渗出物及超声发现吻合口周围较多量渗出等，但亦有在术后30日以上出现吻合口漏的病例。预防术后吻合口漏发生的主要措施包括术前积极纠正贫血和低蛋白血症、保护吻合口远近端肠管血供、保证吻合口无张力、超低位吻合的患者同时行预防性肠造口术。吻合口附近常规留置引流管有助于及时发现吻合口漏。吻合口漏发生后，应根据吻合口漏的位置、漏发生时间、患者全身情况、引流管造影等手段判断漏口位置及大小。对于漏口较小，患者全身症状较轻的患者，可通过引流管冲洗的方法，避免二次手术。但若漏口较大，短期内难以愈合，或者患者全身中毒症状较重者，则需考虑再次手术，重新进行腹腔冲洗置管引流，并行肠造口术。大肠癌术后吻合口可能出现出血，尤其是直肠癌行超低位吻合，因为直肠下段有丰富的血流，术后尤其容易发生吻合口出血，可以通过结肠镜下止血治愈。大肠切除重新吻合术后，随着疤痕挛缩和肠壁水肿，术后可能出现吻合口狭窄，可以通过手指扩张、肠镜下球囊扩张治疗。

4、静脉血栓形成（下肢深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗塞、脑梗塞等）

术后深静脉血栓最常好发于下肢的深静脉，当血栓形成不牢固时可能随着血液流动进入下腔静脉，然后通过心脏进入肺，堵塞肺的大血管引起肺栓塞。大肠癌患者大多为老年患者，常伴有高血压、糖尿病、高血脂等疾病，血管状况不佳，常伴有动脉粥样硬化、血管狭窄等情况，加上肿瘤本身也会释放很多促进血液凝固的细胞因子，手术也会加重血液的高凝状态，而且术后需较长时间卧床，所以大肠癌手术后容易发生深静脉血栓和肺栓塞。心脏和大脑的血管也容易发生血栓形成，引起心肌梗塞和脑梗塞。术后鼓励患者早期在床上活动，待体力恢复后早期下床活动可以降低血栓的发生率。

5、术后肠粘连及肠梗阻

大肠癌手术时，由于术中肠道表面水分的蒸发、手术操作对肠道的损伤，均有可能导致术后肠道浆膜层分泌纤维蛋白，造成肠道的粘连，当粘连成角时，便有可能发生肠梗阻。另外，手术后腹腔内的积血和积液均有可能引起肠粘连。肠粘连可以通过多种机制引起肠梗阻（图57-3），严重的肠梗阻可能需要再次手术治疗。术后早期活动可以显著降低粘连性肠梗阻的发生率。

图57-3：不同原因引起的粘连性肠梗阻：（1）粘连成团；（2）局限性粘连肠管折叠；（3）局限性粘连肠管牵拉成角；（4）粘连束带压迫肠管；（5）粘连带形成环状结构，肠管疝入引起闭袢性肠梗阻；（6）粘连部位肠管扭转。

6、其他并发症。术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％），尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％）。术后腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。肠造口并发症（造口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、造口肠管脱垂、造口旁疝、肠管坏死与回缩）。术后肿瘤可能出现局部复发、远处转移。术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便次数多、不成形、大便失禁等）。