【醉翁之艺】ERAS系列之一：早期外周静脉营养支持在结直肠癌ERAS中的作用

快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是目前围术期管理的一系列方法，旨在改善患者术后状态，最大限度地减少并发症。接受肿瘤手术的患者营养不良的风险增加，手术创伤和随之而来的能量消耗增加、体重减轻、进食困难和食欲不振会进一步恶化营养状况。围术期营养护理是循证时代ERAS计划的支柱之一，术后营养支持对维持术后分解代谢阶段的营养状态至关重要，ERAS方案支持术后数小时内的早期喂养。

然而，术后恢复期的营养治疗，特别是对于老年患者来说，是具有挑战性的。食欲下降、持续的恶心呕吐、阿片类药物引起的便秘、术后肠梗阻及优化饮食教育的缺乏，导致许多患者在术后前几天达不到足够的营养需求。外周肠外营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）可以补充急性营养缺乏，并且可防止术后营养状态进一步恶化。Luis Sánchez-Guillén等人评价了围术期PPN作为术后ERAS计划组分对结直肠癌术后并发症和住院时间的影响，结果发表于2021年8月《Journal of Clinical Medicine》。

方法

这是一项前瞻性、随机对照、开放的单中心临床试验，纳入拟接受结直肠肿瘤手术的T1-T3NxM0的患者，排除符合ESPEN指南中严重营养风险标准的患者（6个月内体重下降＞10-15%，BMI＜18.5kg/m2，SGA分级C级或NRS＞5分，术前血清白蛋白＜30g/L），其他排除标准包括紧急手术、ASA分级IV级、需要透析治疗的肾衰、肝衰竭、严重凝血障碍、先天性氨基酸代谢异常、高脂血症及不能遵守ERAS方案。

随机和盲法：使用在线随机软件，将患者按1：1随机分为两组，PPN组（添加Peri-Olimel N4-E）和常规液体治疗（conventional fluid therapy，FT）。分组情况对研究者、外科医生、患者和统计学家不设盲。

流程：患者于术前1天入院，术前3天行低纤维饮食。ERAS途径如图1所示。此外，患者术前1天及术前2 h口服富含碳水化合物的饮料。PPN组术前1天和术后3天给予添加Peri-Olimel N4-E的PPN。FT组接受常规FT治疗。

图1 ERAS路径

结局指标：主要结局指标为依据Clavien-Dindo标准的术后并发症发生率。以Clavien-Dindo I-II级定义轻微并发症，III-IV级定义为主要并发症。分析了以下因素作为可能的术后并发症危险因素：人口统计学数据（年龄、性别）、合并症（ASA分级、口服抗凝剂、吸烟史、高血压和糖尿病）、术前营养状况（血清总蛋白）、手术细节（手术方式、吻合类型及围术期输血）和疾病特征（肿瘤部位和TNM分期）。术后90 d评估术后并发症和死亡率。测量干预前、术后4 d及出院当天的评估变量（尿素氮、肌酐、血红蛋白、白细胞、淋巴细胞、降钙素原和C反应蛋白）和营养变量（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和锌）。依从性评估是在术后住院期间获得，包括术前和术后因素。口服和早期活动是术后早期诊断并发症的关键措施。患者按照ERAS的标准出院，并至少跟踪观察90 d。

结果

共纳入分析158例患者，其中PPN组83例，FT组75例。CONSORT流程图见图2。两组基线特征相似。男性97例（61.4%），年龄中位数72岁，主要为ASA II级（50.6%）和III级（40.5%），89.2%的患者接受了腹腔镜手术。

图2 CONSORT 流程图

两组患者术后血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白和锌水平均较术前显著降低。组间无显著差异，PPN组术后血糖升高（POD1：136.079 vs. 118.422，P＜0.001；POD3：116.073 vs. 96.641，P＜0.001）。

90 d总并发症发生率为38.6%（61例），其中24例出现严重并发症（Clavien-Dindo III-V）（15.2%），最常见并发症为吻合口并发症（17.7%），其次为手术部位感染（12.6%）。死亡率1.3%。整体术后住院时间中位数为6 d （IQR 5-8 d），PPN组为6 d（5-8 d），FT组为7 d（5-9 d）（P=0.19）。

在单因素分析中，第1天活动、第1天口服喂养的耐受性及第3天口服喂养类型与术后并发症有关。在多因素分析中，干预措施（PPN vs. FT）显示出对术后并发症的保护作用[P=0.0031，OR=0.20 （CI: 0.08-0.87）]。有序回归后，PPN和早期口服耐受显示出对术后并发症的保护作用。通过决策树，根据术后第1天对ERAS路径的依从性，建立并发症的风险。术后第1天不耐受口服喂养的患者术后并发症风险增加73%；如果无法达到术后早期活动，并发症风险增加50%。在术后第1天依从性较低的患者中，PPN显示出保护作用，可预防28%的并发症。

结论

结直肠癌围术期应用Peri-Olimel N4-E外周肠外营养与早期口服支持可减少术后并发症。

醉翁之艺 点评

该研究发现，术后早期补充PPN及遵守ERAS方案可降低术后并发症风险。接受PPN的患者比常规治疗的患者发生并发症风险更低，PPN使并发症恶化或发生主要并发症的几率降低了73%。

PPN在营养不良患者或不能耐受口服或肠内营养的患者中的作用已得到证实，最近的几项研究评估了术前营养良好的患者发生营养不良的风险。在这些患者中，应该建立强化的围术期营养治疗，尤其是脆弱和老年患者。

Peri-Olimel N4-E是一种用于外周途径输液的肠外营养乳剂，由氨基酸、脂肪和葡萄糖组成，可补充肠内和口服营养，直到患者具有正常的耐受性并能够达到每日最低口服需要量。它还包括电解质（钠、钾、钙、镁、磷），并可添加到微量元素和维生素的混合物中。该脂肪乳剂以橄榄油为基础，油酸含量高，能更好地保存患者的免疫反应，减轻氧化应激，减轻炎症，从而改善愈合过程，提高术后感染率，促进患者康复混合液的渗透压为750mOsm/l，允许通过外周静脉给药。

该研究的结果显示，早期PPN可能调节对手术的免疫反应和术后持续的免疫抑制，减少感染并发症。人们普遍认为，大手术伴随着分解代谢的增加和术后持续的免疫抑制，这可能增加感染性并发症的风险，特别是在癌症手术患者中。并发症风险的显著降低表明了保持热量-蛋白质摄入在ERAS方案中的重要性。有研究发现，在术后前3天摄入60%或更多的蛋白质与较短的住院时间相关。营养状况的优化是ERAS的一个组成部分，包括术前阶段（将碳水化合物摄入量维持到手术前2小时）、术中阶段（优化液体输注）和术后阶段（早期重新开始口服营养）的组合。同时，其他组合（微创手术、早期动员、早期拔除所有引流管等）在协同应用时也具有总结性效果，以获得比单独实施时明显更好的结果。

综上，这项随机开放临床试验证明了接受结直肠手术患者中实施早期PPN的益处。结直肠癌患者围术期应用添加Peri-Olimel N4-E的外周肠外营养支持配合早期口服可减少术后并发症发生。这也提示了术后早期实施ERAS集束的重要性，对于不能履行ERAS方案的患者，PPN已显示出对术后并发症的保护作用，为具有挑战性的患者提供了明确的途径。 

编译：赵曦宁

审校：葛圣金

原始文献：     Sánchez-Guillén, Luis et al. “Effect of Early Peripheral Parenteral Nutrition Support in an Enhanced Recovery Program for Colorectal Cancer Surgery: A Randomized Open Trial.” Journal of clinical medicine vol. 10,16 3647. 18 Aug. 2021, doi:10.3390/jcm10163647、

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