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促进结直肠癌病人围术期胃肠功能恢复的最佳证据总结结直肠癌(colorectalcancer,CRC)为消化系统常见恶性肿瘤,2018年全球癌症统计数据表明,其发病率与死亡率分别高达10.2%与9.2%。外科手术治疗是延长结直肠癌病人生命、提高生活质量的一种有效方式。但术后会发生不同程度的胃肠功能障碍,主要表现为胃肠蠕动减弱、腹胀、腹痛、恶心呕吐、排便排气停止。胃肠功能障碍将会提高感染率、肠梗阻、吻合口瘘等严重并发症的发生,因此医务工作者应在病人围术期采取一系列积极的措施以促进病人早期恢复肠道功能,有利于病人早日康复、缩短住院时间、减少医疗费用、节约医疗资源。 本研究最终从纳入的17篇文献中提取了21条推荐意见,经过归纳总结为术前宣教、术前评估、预康复、术前营养支持、手术选择、麻醉选择、液体管理、多模式镇痛、早期下床活动、早期进食及管道管理10个主题。 一、证据汇总 (一)术前宣教 1 有针对性地进行术前健康教育,取得病人及家属积极配合,使病人意识到自己在整个病程康复中发挥的重要作用。(证据等级3,推荐等级B级) (二)术前评估及预康复 2 除疾病本身,术前应对病人进行全面身体状况评估,特别是心肺功能、慢性疾病、营养状况、手术风险及耐受性等,以降低术后并发症,利于术后康复。(证据等级3,推荐等级B级) 3 不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药),特别是术前使用长效药物,如阿片类药物、长效镇静药和催眠药的副作用会阻碍手术的康复(尤其是对术后早期进食和活动的影响)、延长住院时间(证据等级3,推荐等级A级) (三)术前营养支持 4 术前营养支持治疗时间一般为7~10d,严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持,以改善病人营养状况。(证据等级2,推荐等级A级) 5 建议非糖尿病病人在术前12h饮用800mL或术前2~3h饮用400mL(1 00g葡萄糖的等渗液体和约50g葡萄糖)富含碳水化合物的饮品;不建议糖尿病或胃排空障碍病人口服富含碳水化合物的等渗液。(证据等级3,推荐等级B级) (四)手术选择 6 建议结合病人病情,相较于开腹手术,选择腔镜手术更利于术后胃肠功能的恢复,减少肠梗阻发生,缩短住院时间。(证据等级1,推荐等级B级) (五)麻醉选择 7 全身麻醉联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应,同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复,减少肠麻痹。(证据等级1,推荐等级A级) 8 手术开始前实施神经阻滞,如腹横肌平面阻滞、椎旁阻滞等,可以有效减少术中阿片类和其他全身麻醉药物的用量,利于术后快速苏醒、胃肠功能恢复和尽早下地活动。(证据等级1,推荐等级A级) 9 对于开放性手术,硬膜外镇痛较阿片类药物镇痛效果更好,恶心、呕吐等副反应更少, 且有利于肠道的血流灌注。(证据等级1,推荐等级A级) 10 对于腹腔镜手术,不推荐硬膜外镇痛,使用鞘内吗啡、局部浸润麻醉及病人自控镇痛,临床效果均相当。(证据等级1,推荐等级A级) (六)液体管理 11 以每小时1.5~2.0mL/kg速率输注平衡限氯晶体液多可维持腹部大手术的液体内环境稳定,并建议进行血流动力学监测,帮助指导合理液体治疗,避免过度补液(如在术中采用食道超声心动图监测容量状态,将血管内血容量维持在接近基线或接近“零”的水平) 。(证据等级1,推荐等级A级) 12 术后应监测每日体重增加,并避免体重增加>1~2kg。(证据等级2,推荐等级A级) 13 建议病人术前适当的进食、进饮,保证营养和水电解质稳定,术后2h即可饮水,术后24h可饮用约800mL水。(证据等级2,推荐等级B级) 14 使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张,导致血管内容量相对不足及低血压,此时适宜使用血管收缩药,而不是大量输液。(证据等级1,推荐等级A级) (七)多模式镇痛 15 主张围术期采用多模式、预防性、按时的全程疼痛管理,即术前预防性镇痛联合术后多模式镇痛。(证据等级1,推荐等级B级) (八)早期下床活动 16 在有效镇痛的情况下,推荐术后清醒即可半卧位或适量在床上活动,无须去枕平卧6h,循序渐进地增加活动量,术后4h后从床上开始活动四肢、翻身,然后坐起、床边站立,再开始下床活动;逐日增加活动量,包括核心运动、伸展运动和阻力运动。(证据等级2,推荐等级B级) 17 建立每日活动计划及落实病人的活动量,并建立病人的活动日记,目标是在手术后第1天下床活动1~2h,而以后至出院时每天应下床活动4~6h。(证据等级2,推荐等级B级) (九)早期进食 18 择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养:在结直肠癌手术病人术后4h、麻醉反应消失后可开始进食流质,术后清醒后也可咀嚼口香糖,每次10~15min,每2~3h1次;同时应对病人及家属进行详细的饮食指导,经口进食需掌握个体原则,由小剂量流质饮食开始(一般50mL),少量多餐(每次2~3h),根据个人耐受性逐渐增加量及频次。(证据等级2,推荐等级B级) 19 咖啡也被证明对肠胃系统有积极的影响,可降低食道括约肌的压力,刺激胃和小肠的分泌物,建议术后耐受口服液的病人不要拒绝喝咖啡。(证据等级2,推荐等级B级) 20 手术前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等有利于术后肠功能恢复,口服爱维莫潘可安全、有效地抑制阿片诱导的胃肠功能紊乱,但不影响阿片类药对中枢神经系统的镇痛作用。(证据等级2,推荐等级B级) (十)管道管理 21 结直肠手术应避免常规使用腹腔内引流管和鼻胃管,可视腹腔及吻合口状况,选择性留置腹腔引流管,在术后排除吻合口漏、腹腔内出血、感染等并发症及肠功能恢复后,尽早拔除;鼻胃管应保留给术后出现顽固性肠梗阻的病人。(证据等级1,推荐等级A级) 二、讨论 1 完善术前相关准备,增强结直肠癌病人主动参与意识。 医务人员在术前应通过各种有效途径向病人介绍疾病治疗过程及手术方案,让病人感受到自己在疾病康复过程中起着关键作用,以利于病人积极配合术后康复训练的实施。同时,应对病人心肺功能、疾病状况、营养状况、手术风险等进行全面评估,并进行预康复,尽量使病人身体在术前达到最佳状态,以降低术后并发症的发生率,且这一措施对健康状况较差的病人更有利。 2 多学科协同合作,共同促进结直肠癌术后病人胃肠功能恢复。 促进结肠癌病人胃肠功能的早期恢复,是加速康复外科中的一项重要内容,为保证其成功实施,需要外科医生、麻醉师、康复师、营养师、护士、心理师以及病人及家属之间的相互配合。对于围术期液体输入的控制目前主要由目标导向性液体治疗(goal-directed fluid therapy)和限制液体输入2种方案。建议一般情况下,以每小时1.5~2.0mL/kg的速率输注平衡限氯晶体液多可维持腹部大手术的液体内环境稳定,并建议进行血流动力学监测,帮助指导合理液体治疗,避免过度补液。 3 在多模式镇痛方案下,促进结直肠癌术后病人早期下床活动及进食。 目前,主张围术期采用多模式、预防性、按时的全程疼痛管理,即术前预防性镇痛联合术后多模式镇痛。研究发现,任何形式的术后早期饮食在结直肠手术后早期提供都可能刺激肠道运动,使肠功能早期恢复和缩短住院时间。建议择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养:术后4h、麻醉反应消失后可开始进食流质饮食,术后清醒后可咀嚼口香糖, 每次10~15 min,每2~3 h一次;同时对病人及家属进行详细的饮食指导,经口进食需掌握个体原则,由小剂量流质饮食开始(一般50mL),少量多餐(每次2~3h),根据个人耐受性逐渐增加量及频次。 (美托洛尔) 参考文献: 【1】刘映宏,陈郎,李薇,等.促进结直肠癌病人围术期胃肠功能恢复的最佳证据总结[J].循证护理,2022,8(2):150-156. |