不同麻醉方式对结直肠癌根治术患者围手术期免疫功能及苏醒期质量的影响

张美峰1 武淑芳1 苗清华1 宁新宇1,2

1山西医科大学麻醉学系，太原 030001；2解放军总医院第三医学中心麻醉科，北京 100039

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(01):45-51.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210227‑00457

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【论著】

本研究通过比较4种不同麻醉方式对结直肠癌根治术患者围手术期免疫功能及苏醒期质量的影响，为结直肠癌患者的临床麻醉选择提供参考。

1 资料与方法      

择期行腹腔镜下结直肠癌根治术患者120例，按随机数字表法分为4组（每组30例）：全凭静脉麻醉组（N组）、腹横肌平面阻滞（TAPB）联合全身麻醉组（T组）、硬膜外阻滞（EB）联合全身麻醉组（S组）及TAPB联合右美托咪定（Dex）复合全身麻醉组（TD组）。N组患者采用全凭静脉麻醉诱导与维持，T组患者在全身麻醉诱导前行超声引导下双侧TAPB，S组于L2‑L3行EB，TD组在全身麻醉诱导前行超声引导下双侧TAPB，麻醉维持过程中静脉输注Dex 0.3 μg·kg−1·h−1至术毕前30 min。

记录4组患者的手术时间、麻醉时间、术中出血量及丙泊酚、瑞芬太尼、血管活性药物等术中用药情况。于术前1 d（T0）、术后1 d（T1）、术后3 d（T2）、术后5 d（T3）检测患者外周血T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平及自然杀伤（NK）细胞水平，并计算CD4+/CD8+；记录患者苏醒期拔管时Ramsay镇静评分，最高VAS疼痛评分及咳嗽、寒战、躁动和恶心呕吐的发生情况。

2 结 果      

2.1　4组患者一般情况比较

4组患者性别比、年龄、体重、ASA分级、手术时间、麻醉时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2　4组患者各时点免疫指标比较

与T0时比较，T1时4组的NK细胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+降低（P<0.05）；T2时4组的NK细胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及N组、T组的CD4+/CD8+降低（P<0.05）。与T组比较，T1、T2时N组的NK细胞水平降低（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+降低（P<0.05）；而S组和TD组的NK细胞水平升高（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05）。与N组比较，T1、T2时S组和TD组的NK细胞水平升高（P<0.05），CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05）。其余指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　4组患者术中用药情况比较

与N组、T组比较，S组和TD组术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量减少（P<0.05）；S组血管活性药物使用率高于N组、T组、TD组（P<0.05）。其余指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4　4组患者苏醒期情况比较

与N组比较：T组、S组和TD组最高VAS疼痛评分降低（P<0.05），TD组和S组恶心呕吐的发生率降低（P<0.05），TD组咳嗽、躁动、寒战的发生率降低（P<0.05），拔管时Ramsay镇静评分升高（P<0.05）。

与T组比较：TD组和S组恶心呕吐发生率降低（P<0.05），TD组咳嗽、躁动、寒战的发生率降低（P<0.05），拔管时Ramsay镇静评分升高（P<0.05）。

与S组比较：TD组咳嗽、躁动、寒战的发生率降低（P<0.05），拔管时Ramsay镇静评分升高（P<0.05）。

其余指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨 论      

本研究中，T1和T2时4组患者外周血NK细胞及CD3+、CD4+水平均低于T0时，但与N组相比，其余3组的阿片类药物用量均不同程度减少且免疫指标不同程度得到改善，提示术后机体的抗肿瘤免疫功能受到了抑制，但在全身麻醉的基础上联合局部麻醉能改善患者围手术期免疫功能。原因可能是局部麻醉联合全身麻醉减少了术中阿片类药物的使用和局部麻醉减轻了应激反应所致的交感兴奋。

本研究发现，与N组、T组比较，S组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少且围手术期外周血NK细胞及T细胞亚群的水平均高于其余两组。这一结果提示，相比于TAPB，EB有更好的术中镇痛及免疫保护效果，原因可能是TAPB仅提供躯体（即腹壁）镇痛，不能提供交感神经阻滞和内脏镇痛。此外，本研究中S组术中血管活性药物使用率较高可能与EB阻滞交感神经引起的心动过缓、血压下降有关。

本研究选择Dex作为TAPB联合全身麻醉时的静脉维持麻醉药物，结果显示，与N组和T组相比，TD组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少，围手术期NK细胞及T细胞亚群水平的抑制程度轻。这一结果提示，相比于TAPB，TAPB联合Dex复合全身麻醉有更好的术中镇痛以及免疫保护效果，这可能与Dex通过降低围手术期应激反应从而减少儿茶酚胺类物质的产生及增加外周血NK细胞、CD4+水平及CD4+/CD8+有关。

疼痛是评价全身麻醉苏醒期质量的重要因素，本研究中，T组、TD组和S组患者苏醒期最高VAS疼痛评分低于N组，提示TAPB和EB都能有效减轻患者苏醒期疼痛。相比N组，TD组和S组患者苏醒期恶心呕吐发生率降低，可能与这两组患者术中阿片类药物使用量减少有关。TD组患者苏醒期咳嗽、躁动、寒战的发生率及拔管时Ramsay镇静评分均低于其余3组，这可能与Dex的使用能改善全身麻醉苏醒期质量有关。与本研究一致的是，在接受腹腔镜手术的患者中，围手术期Dex的应用与苏醒期咳嗽、躁动的发生率降低有关。

综上所述，相较于全凭静脉麻醉、TAPB联合全身麻醉和EB联合全身麻醉，TAPB联合Dex复合全身麻醉能减少结直肠癌根治术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，改善患者围手术期免疫功能。此外，相比EB联合全身麻醉，TAPB联合Dex复合全身麻醉患者术中血流动力学更为平稳，全身麻醉苏醒期质量得到改善。但本研究样本数量相对较少，对于结直肠癌根治术患者最佳的麻醉方法和药物选择还需要进一步前瞻性、随机性、大样本、多中心的研究和探讨。