朱骥教授：功能保留 峰回路转—直肠癌整合诊治前沿

编者按

2022年2月17日15:00-17:00，“CACA指南精读系列巡讲”首场活动隆重召开。由中国抗癌协会理事长樊代明院士作为点评嘉宾，中国抗癌协会大肠癌专委会主任委员王锡山教授主持，指南编委王贵玉教授、顾艳宏教授、朱骥教授、李军教授等聚焦“指南（“规范性”）-前沿（“创新性”）-展望（“前瞻性”）的核心学术观点，开展系统、精彩的专题讲座。

朱骥教授根据临床病例，以“功能保留  峰回路转”为主题进行切入，对《中国肿瘤整合诊治指南-直肠癌（2022版）》进行了权威解读。

朱骥 教授  

中国科学院大学附属肿瘤医院副院长

浙江省肿瘤诊疗质控中心副主任

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

中国抗癌协会支持治疗专业委员会常务委员

CSCO生物统计专委会副主任委员

CSCO青年专家委员会常委

中国外科医师协会MDT专委会青委会副主任委员

中国中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会常委

浙江省抗癌协会放射治疗专委会候任主任委员

上海市抗癌协会放射治疗专委会秘书长/青委会副主任委员

上海市医学会放射治疗专委会青委会副主任委员

 一、RC病例展示

首先由李军教授进行病例引导，将临床中经典病例的情况进行简单介绍。

朱骥教授对直肠癌临床治疗中遇到的经典病例患者的基础情况、诊疗过程及随访进行了详细的分析与介绍。并遵循CACA直肠癌放疗指南危险度分级，判断该病例危险度分层：低位直肠癌，T3bN2M0，MRF-；EMVI+ ，定为高度风险，结合CACA指南对于不同风险等级的治疗原则：极低和低风险采用手术方式治疗，中度、高度和极高度风险采用新辅助放化疗；经过综合评估结合患者强烈保肛意愿，予以新辅助放化疗。

二、RC传统模式治疗的现状与困境

对于该病例，朱骥教授首先分析了新辅助放疗的传统模式：长程化放疗和短程放疗，以及3DCRT和IMRT放疗技术的差异。也强调随着时代的发展，越来越多的临床医生对传统的治疗模式提出了一些异议，传统模式仅仅只是减少了患者的局部复发率，还存一些局限性：短程放疗不能带来肿瘤的退缩；氟尿嘧啶类单药同步放化疗后完全缓解率低，其pCR率 10%-15%；随着TME手术模式的标准化，远处转移是导致治疗失败的主要原因；另外，放疗本身也会造成一系列不良反应包括性功能的下降、生育能力的丧失等。这些因素让患者和医生对放疗可能会望而却步。

三、CACA直肠癌放疗指南的优化方向

针对传统模式的局限性，CACA直肠癌放疗指南有着非常明确的优化方向。以目标为导向分别做加法和减法，一是要强化治疗强度，将肿瘤能够最大程度的退缩并且降低远处转移的风险。二是在保证治疗疗效的情况下，去除不必要的治疗，尽可能的节约医疗成本。

 四、RC治疗具体优化方案

朱骥教授详细讲解了CACA指南中对于直肠癌治疗的几个优化方案。

1.伊立替康联合长程放化疗   在长程放疗的同时，氟尿嘧啶类药物的基础上，再联合化疗药物伊利替康。它的证据来源于我们的原创性研究CinClare；对于有条件医院，可在UGT1A1基因引导下采用伊立替康联合卡培他滨的同步化放疗。对于具体用药给予详细讲解，PCR可以提升一倍。   

2.辅助化疗前移    

把原本在辅助治疗中间的那些化疗向前移，移到新辅助治疗上。为患者带来新的改变：第一强化了新辅助阶段的治疗剂量强度，改善了肿瘤的退缩，且能降低远处转移的风险；若目标是让肿瘤完全消失，进而保住肛门，那么巩固化疗相比诱导化疗，对于肿瘤退缩更加明显；通常推荐围手术期6个月的化疗，如将化疗完全前移至新辅助阶段则称之为全新辅助治疗（TNT）。从现有的数据上也可以看到，器官保留率超过了50%。

3.临床完全缓解与器官保留    

在新辅助治疗后，超过1/3的患者肿瘤完全消失，手术是否必要呢？通过对国内外临床试验的分析，朱骥教授指出对于新辅助治疗获得CCR的患者，采用观察等待策略总体上是安全可靠的；目前1/4左右的患者会出现肿瘤局部进展(Regrowth)；Regrowth不等于Recurrence(复发)，可以通过挽救性手术依然达到根治的目的；同时，密切的监测随访是采用观察等待的必要条件；CR的精准判别、CRT后的局部切除策略值得继续探索。

4. 放疗期间中医药治疗     CACA指南非常显著的特色，就是强调中医药的治疗。因为放疗的病人在放疗期间通常表现是气阴两虚，热毒瘀结。所以中医药治疗可以发挥很大的作用，益肾之阴，清肠燥湿，活血，解毒。通过这些努力，能够让患者对于放疗的耐受性显著的提升，并且降低放疗所带来的这些不良反应。    

五、RC的全程管理

朱骥教授强调，能够让患者活得更好是一个非常大的目标，需要给予患者更好的康复管理。包括营养治疗、中医的康复治疗、长期后遗症的治疗以及了造口管理。所有的努力不仅仅是为了让患者延长生命，而且还能够活得更有尊严。

朱骥教授指出CACA指南非常强调对患者的全程管理，做好直肠癌的全程管理，患者的相关指标需要及时评估，进行完整体系的检查、严格的随访，只有这样才能够早期发现问题，并可给予及时治疗。

朱骥教授结合经典病例，详尽地介绍了CACA直肠癌放化疗指南，帮助了广大临床医生更好的理解CACA指南，加快前沿学习的脚步。在此，也希望本次活动能够对广大临床医生有所帮助。