2022 CSCO指南会 | 袁瑛教授&陈功教授：新版结直肠癌指南更新要点及解读

姑息治疗组一线方案中针对帕博利珠单抗增加注释：“基于KEYNOTE-177研究结果，帕博利珠单抗在2021年6月获批中国适应症，适用于单药治疗KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型不可切除或转移性高微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）结直肠癌患者的一线治疗”，说明该药在中国已获得适应症。

更新解读

2020年，KEYNOTE-177研究结果显示，对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，与化疗相比，一线使用帕博利珠单抗可显著提升患者无进展生存期（PFS，中位PFS16.5个月 vs. 8.2个月；HR 0.60；95%CI，0.45-0.80；P=0.0002)，帕博利珠单抗组和化疗组的客观缓解率（ORR）分别为43.8%和33.1%，3-5级治疗相关不良事件发生率分别为22%和66%。

姑息二线、三线治疗

更新要点

姑息治疗组二线方案、三线方案中针对“MSI-H/dMMR，一线未使用免疫检查点抑制剂”患者的II级推荐，修改为“免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）”。

基于其他国内外已有的临床研究数据及2022版NCCN指南，推荐对于MSI-H/dMMR晚期二线及以上的结直肠癌患者可接受免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）的治疗，其中帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗，包括既往经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者。

此外，袁瑛教授特别说明，在指南编撰完成后，替雷利珠单抗与斯鲁利单抗也已获批MSI-H结直肠癌患者的适应症，但由于获批时间的缘故，指南中未标注这2个药物。

更新解读

KEYNOTE-164研究显示，对于既往接受≥2线治疗的晚期不可切除结直肠癌患者，接受帕博利珠单抗治疗后，患者ORR为32.8%，36个月PFS为29.0%，48个月总生存（OS）为39.9%；对于既往接受≥1线治疗的晚期不可切除结直肠癌患者，接受帕博利珠单抗治疗后，患者ORR为34.9%，36个月PFS为34.1%，48个月OS为48.7%。

CheckMate-142研究显示，对于经治转移或复发性结直肠癌患者，接受纳武利尤单抗单药治疗后，ORR为33%，12个月PFS为44%，12个月OS为72%；接受纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗后，ORR为55%，12个月PFS为71%，12个月OS为85%。

CN006研究显示，对于既往接受≥1线治疗的晚期结直肠癌患者，接受恩沃利单抗治疗后，ORR为43.1%，疾病控制率（DCR）为61.5%，12个月PFS为43.7%，12个月OS为72.9%。

晚期结直肠癌指南更新小结

对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，姑息一线治疗的最高级别推荐为在中国获批适应症的帕博利珠单抗。

对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，姑息二线、三线治疗的II级推荐为免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂），优先推荐有适应症的帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和恩沃利单抗，以及近期获批的替雷利珠单抗和斯鲁利单抗。

此外，袁瑛教授针对本版指南未推荐的热点策略作了解释说明，主要包括：

•对于晚期MSI-H/dMMR患者，双免联合治疗尚处于探索阶段，需要等待III期随机临床试验的验证，指南暂不推荐这一策略。

•对于晚期微卫星稳定（MSS）/错配修复基因正常（pMMR）患者的后线治疗，指南暂不推荐使用免疫检查点抑制剂，包括免疫治疗+抗血管治疗的“REGONIVO模式”在内。

•对于晚期MSS/pMMR患者的一线治疗，指南暂不推荐化疗+抗血管治疗+免疫治疗等“免疫plus”策略。

早期结直肠癌

结肠癌/直肠癌的诊断

更新要点

“（肠镜确诊者）的分期诊断”修订，I级推荐修改为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”

更新解读

结直肠癌的术前诊断应规范化，胸腹盆增强CT是分期诊断的标准初始检查。考虑到初始诊断中，患者通常无肺转移，因此增加了胸部平扫的推荐。

结肠癌术后辅助化疗

更新要点1

对于“II期低危（T3N0M0，dMMR）”患者，增加“T3N0M0，dMMR无论是否伴有高危因素”的说明。

更新解读1

本版CSCO结直肠癌指南明确了T4这一病理高危因素与dMMR这一分子分型低危因素的权重，即dMMR其权重小于T4高危病理因素，因此，II期dMMR结直肠癌患者，若为T4，则被列为高危患者；否则，则为低危患者。

更新要点2

将注释a中，II期高危因素中的“组织分化差（3/4级，不包括MSI-H者）”统一表述为“组织分化差（高级别，不包括MSI-H者）”，与指南病理诊断部分统一。

更新解读2

将分级方法与分化程度在文字上进行关联，明确了“高级别”组织分级与“低分化”组织学分型的对应关系。

更新要点3

将注释g中的“高危Ⅱ期（除T4）”修订为“高危Ⅱ期”，认为所有高危II期患者均可考虑3个月的CAPEOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）辅助化疗。

更新解读3

IDEA研究的最终OS结果显示，无论是高危还是低危的II/III期的结直肠癌患者，3个月的CAPEOX与6个月CAPEOX在OS方面均未表现出显著差异，仅对于高危患者，6个月的FOLFOX（5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂）显著优于3个月的FOLFOX方案。

结直肠癌的随访

更新要点

增加注释f/g：近期有研究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。

更新解读

微小残留病灶/分子残留病灶（MRD）是目前判断癌细胞残留水平的重要证据之一，有研究提示，ctDNA动态监测可早于影像学5.01月提示肿瘤复发。

因此陈功教授认为，MRD已成为评估肿瘤是否“清零”的新标准，在未来可能会成为预测肿瘤复发的重要手段。但目前MRD领域尚存诸多临床争议，因此新版CSCO诊疗指南首提ctDNA检测手段，并保留了谨慎的态度。

早期结直肠癌指南更新小结

结肠癌/直肠癌的诊断章节：

“（肠镜确诊者）的分期诊断”I级推荐修订为“胸部平扫或增强CT及腹部/盆腔增强CT”。

结肠癌术后辅助化疗章节：

•对于“II期低危（T3N0M0，dMMR）”患者，增加“T3N0M0，dMMR无论是否伴有高危因素”的说明。

•将注释a中，II期高危因素中的“组织分化差（3/4级，不包括MSI-H者）”统一表述为“组织分化差（高级别，不包括MSI-H者）”，与指南病理诊断部分统一。

•将注释g中的“高危Ⅱ期（除T4）”修订为“高危Ⅱ期”，认为所有高危II期患者均可考虑3个月的CAPEOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）辅助化疗。

结肠癌/直肠癌的随访章节：

增加注释f/g，“近期有研究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。”