一例合并心肾功能不全晚期肠癌患者的抗肿瘤治疗策略探讨

患者，男，70岁，2020年3月外院行乙状结肠恶性肿瘤根治术，pT4aN2aM0，IIIC期，病理示腺癌，KRAS/NRAS/BRAF基因为野生型，pMMR。术后予卡培他滨单药化疗。

2020年11月，随访发现肿瘤标志物升高。

2021年1月，行PET-CT未见肿瘤复发转移，但发现肿瘤标志物继续升高。

2021-03-02，我院腹部CT示术区复发，腹盆腔种植转移，肝包膜下转移可能。腹部MRI示腹腔种植转移，肝包膜下转移机会大，胃窦旁、肝门部淋巴结转移，少量腹水。肺CT示两肺少许炎症，两侧少量胸腔积液。化验CA199 439 U/ml，CA125 168 U/ml，CA724 >250 U/ml。患者既往高血压史20余年，不规律服用降压药，血压控制欠佳，平素服用氨氯地平贝那普利12.5mg QD。糖尿病史5年，血糖控制尚可，服用盐酸吡格列酮15mg QD。

2020年3月，外院行结肠癌手术后出现心力衰竭，当时化验proBNP 2925 ng/L，心脏超声示LVEF 55%，左室下壁级后壁基底段至中段收缩运动异常，左心房、左心室扩大，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流。经积极治疗后好转，之后口服美托洛尔缓释片37.5mg QD治疗。

2021-03-11，患者到中山医院肿瘤内科就诊。

血生化指标：肿瘤标志物CA199 782 U/ml，CA125 270 U/ml，CA724 > 250U/ml。proBNP 662pg/ml，心肌肌钙蛋白0.034ng/ml，肌酸激酶MB 1.4ng/ml，肌红蛋白43.3ng/ml。eGFR 60ml/min/1.73m2，随机尿蛋白 2362 mg/L，尿白蛋白/尿肌酐 1526ug/mg Cr。糖化血红蛋白 6.1%。

影像学检查：心电图示窦性心动过速，左心室肥大伴T波改变（RV5+SV1=21mm）。心脏超声示LVEF 41%，左室整体收缩活动减弱，左心房内径增大，左心室内径正常上限。冠状动脉CT示冠脉多支多发斑块伴管腔轻微-轻度狭窄，RCA管腔狭窄约40-50%。肾GFR核医学显像示：左肾灌注降低，功能中度受损，肾小球滤过率低于正常范围，右肾功能轻中度受损。

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患者诊断：结肠恶性肿瘤rpT4aN2aM1 IV期，心功能不全（NYHA I级），冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肾功能不全G2期，原发性高血压 2级 极高危组，2型糖尿病，腹腔积液。

治疗效果：我们给予患者沙库巴曲缬沙坦钠 50mg BID和卡维地洛6.25mg TID治口服疗心功能不全，阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀治疗冠心病，百令胶囊护肾的基础上，予姑息一线西妥昔单抗联合伊立替康的抗肿瘤方案治疗，一周后监测测心脏LVEF 45%，两周后监测LVEF 45%；两月后监测LVEF 42%。

本例患者有多种基础疾病，1）一年前手术后应急状态下诱发心力衰竭，目前患者虽然未再发作过心力衰竭，但是不能确定抗肿瘤治疗的的应激状态是否会再次诱发心力衰竭。2）患者LVEF一年前为55%，本次入院后检测仅41%，说明患者心功能不全有可能是本身心脏功能恶化，也有可能是患者肿瘤进展导致心功能恶化。3）患者血压控制欠佳，已出现高血压性肾病，且肾小球滤过率已明显出现降低，该患者肾脏的代偿能力减退。可见，评估患者病情发现，该患者目前心、肾功能指标并不适合抗肿瘤治疗，但是患者的肿瘤负荷较大、且病情进展较快，如若不积极控制肿瘤的进展，亦有可能进一步导致心脏、肾脏功能的恶化。该患者的肿瘤情况与心肾功能不全情况彼此影响。

我们给予患者积极的保护心脏、肾脏等治疗，在使用β受体阻滞剂和ACEI治疗的基础上[1]，对患者进行了西妥昔单抗联合伊立替康靶向抗血管治疗联合化疗。之后定期对患者心功能进行评估，通过心脏超声检测左室射血分数[2]显示LVEF趋于稳定，且有一定程度的好转。此病例提示我们，对于老年肿瘤患者合并心肾功能不全的情况，不一定要等到相应指标纠正到正常后再上治疗，可予对症治疗的同时行抗肿瘤治疗。

临床上肿瘤科医生在对肿瘤患者进行抗肿瘤治疗前，需要对患者的一般状况、脏器功能等多项指标进行评估。心脏、肝脏、肾脏等有较严重的功能障碍或严重心血管疾病者是抗肿瘤治疗的禁忌症。多项研究显示，在肿瘤治疗前或肿瘤治疗过程中，基础心脏疾病是肿瘤患者治疗过程中出现心脏毒性的危险因素。ESMO指南指出心脏LVEF低于50%-55%是暂停化疗的指征[3]。CTCAE 3.0版将无症状性，LVEF <50-40%列为心脏不良事件2级；有症状型慢性心衰，对治疗有反应，LVEF<40-20%列为不良反应3级。CTCAE 4.0版和CTCAE 5.0版则对左心室舒缩功能进行了简化，笼统性的定义LVEF降低引起相关的症状，对治疗有反应列为不良反应3级。虽然不同CTCAE版本之间对心脏收缩功能的定义稍有区别，但是临床上通常认为心脏收缩功能不全者存在化疗禁忌[4]。

以往的抗肿瘤药物，如蒽环类，近期和远期心脏毒性较为常见，而最新的靶向治疗药物如曲妥单抗、伊马替尼等，虽极大的降低了临床毒副反应的发生，但仍有引起不同心脏功能受损的报道[5,6]。本例患者因已存在心功能不全，有既往心衰史，故使用心肌毒性较小的化疗药物西妥昔单抗和伊立替康。在该类患者的抗肿瘤治疗的过程中，应持续监测心功能及时进行病情评估，以便据病情变化适时调整治疗措施[7]。

随着我国老龄化社会的到来，心肾功能不全的老年患者合并恶性肿瘤的比例会越来越高，如何保障这部分患者的健康，对于肿瘤科医生来说任重而道远。我们中山医院肿瘤内科医生愿为每一位肿瘤患者的健康保驾护航。