科学合理应用肿瘤标志物

肿瘤是世界上死亡率最高的疾病之一，平均每4个死亡病例中就有1人死于肿瘤。而在发病率前十位的恶性肿瘤中，早期和晚期的生存率存在巨大差别。例如：早期（局灶性）肺癌、结肠癌和乳腺癌的五年生存率分别为 50%、90%和98%,而一旦发展至晚期，五年生存率仅为 3%、10%和27%.因此，早期诊断对肿瘤的治疗和预后具有举足轻重的作用，也是降低死亡率的最有效办法。

自1978年，Herberman博士首次提出肿瘤标志物（Tumor Markers,TM）的概念后，许多肿瘤相关的生化、免疫指标不断被发现，为实现肿瘤的早发现、早治疗提供了可能。上世纪80年代以来，已经发现百余种TM,其中几十种已经在临床上得到了广泛应用，有助于临床对肿瘤的诊断、辅助诊断及鉴别诊断，还能指导治疗、分析病程、判断疗效及预后、监测复发或转移等。因此，稳定的肿瘤标志物的检测质量是为临床判断提供坚实可靠依据的关键。

科学合理应用肿瘤标志物，确保检测质量

肿瘤标志物是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的、或由机体对肿瘤反应而异常产生和/或升高的、反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等。TM存在于患者的血液、体液、细胞或组织中，可用生化、免疫及分子生物学等方法进行检测。

理想的TM应满足以下标准：特异性、灵敏度均高达100%;反映一种器官病变，具有器官特异性；与肿瘤大小或临床分期呈正相关；浓度与疗效相关，能监测治疗，评估肿瘤的预后。尽管随着人类基因组测序和蛋白组学的快速发展，新的TM不断出现，但医学界至今尚未有完全理想的TM,科学合理应用成为优化TM使用的重要手段。

鉴于TM对于肿瘤的重要临床意义，美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国临床生化学会（NACB）、欧洲肿瘤标志物协作组（EGTM）等国外权威组织机构都对TM的科学合理应用给出了明确的指南。2012年，中华医学会检验分会/卫生部临床检验中心也出台了《肿瘤标志物的临床应用建议》。根据国内外指南，科学合理选择和使用TM是确保TM检测质量的可靠保证。

参与室间质评，提高实验室检测质量

在样本分析前中后三个阶段，TM检测都可能受到诸多因素的影响。据统计，分析前相关因素导致的错误比例（30-75%）远远高于分析中（13-31%）。样本分析前的错误主要为样本处理错误，例如采样时间不当、样本溶血、样本量不足和样本污染等，可以通过完善的实验室操作规程和有效的审核机制避免，包括建议临床医生选择正确的TM项目，特别注意患者临床疾病、治疗药物、生活方式等对于检测结果的影响来选择合适的采样时间等。在样本分析中阶段，影响检测的因素主要和检测平台、方法及试剂、溯源性、定标、质控等相关。实验室可以自行对工作进行监控，保证正确使用分析仪并确认每种方法都按照说明进行，实行严格的内部质量控制（Internal Quality Control,IQC）。同时，实验室可以通过参加实验室室间质评（Proficiency Testing,PT），进行外部质量评估（External Quality Assessment,EQA）来提升检测质量。在样本分析后阶段，影响因素主要集中在临床信息、参考值范围、方法学、肿瘤标志物的显著改变及半衰期。此外，TM的溯源性、检测方法、送检频率以及实验室和临床的沟通也会影响分析后的结果解读。

由卫生部临检中心组织的全国临床检验室间质量评价（External Quality Assessment,EQA）活动已开展逾30年。作为临床实验室全面质量管理的重要组成部分，TM EQA于2000年开始进行，2013共有1,169家实验室参加该EQA计划。TM EQA能确定实验室进行TM检测的能力，识别问题并制定补救措施，有效确定测量方法的有效性和可比性，极大的增强实验室工作人员的信心，为患者提供准确结果提供有力保证。今年，TM EQA的测定项目有：CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性腺激素）、PSA（前列腺特异抗原）、CA199（胃肠癌相关抗原）、CA125（糖类抗原125）、CA153（糖类抗原153）、b2-微球蛋白、铁蛋白、游离b-HCG亚单位以及游离PSA.

对于大部分肿瘤标志物项目来说，实验室间的结果可比性较差，变异系数较大。但是部分项目，如PSA,在批号为201312的样本中，474家实验室组成的“罗氏组”中位数为15.4,实验室间变异系数仅为5.4%,表明该组实验室检测结果有较高的一致性。

控制干扰因素，保证TM检测结果

在免疫分析中，检测结果容易受到嗜异性抗体（HA）和血清人抗小鼠抗体（HAMA）干扰。免疫检测系统中大量使用单克隆抗体、HA或HAMA可与啮齿类动物IgG的Fc段结合。这样HA既可与检测系统中的捕获抗体结合、又可和标记抗体结合，造成检测结果假阳性或假性升高。随着肿瘤靶向单克隆抗体药物的使用日益广泛，HAMA干扰可能导致监测结果的错误分类、非必要的随访监测、错误的治疗决策、不当的疾病预后等临床结果，尤其需要引起重视。因此，当可能存在HAMA干扰时，尤其当结果与临床情况不一致时，应当采取以下方法重新检测：使用已商业化的抗体阻断试剂进行处理；加入其它正常的、不发生免疫反应的固相白蛋白或球蛋白；用聚乙二醇（PEG）沉淀免疫球蛋白；换用不同的方法检测；多次稀释以评估稀释的线性关系。此外，还可以采用不同的检测方法来保证高质量的检测结果。同时，还要加强与临床的沟通，判断是否需要采用鼠单克隆抗体进行成像或治疗。

在免疫学检测中，尤其是ELISA（一步法）检测中，由于待检标本中抗原浓度的显著升高，而导致捕获抗体不足造成检测结果假阴性或假低测定值，这种现象称之为钩状效应。由于TM浓度可达到多个数量级，而且任一TM都可能超过固相抗体结合数量，对于非常严重但是能治愈的疾病（如儿童期肝母细胞瘤和妊娠期滋养层肿瘤），如果不能识别非常高的TM（AFP和hCG），将会导致严重的临床错误。在临床检测中，AFP（甲胎蛋白）、hCG（绒毛膜促性腺激素）和CA125（糖类抗原125）这三个TM需要密切关注钩状效应。实验室应依据患者的临床诊断或关注患者的其他实验室检查结果，准备好能鉴定发生钩状效应样本的明确方案，不放过任何异常的检测值或模式。

另外，还需注意的是，在目前不同检验系统结果难以标准化的情况下，应先要求同一检验系统内检测结果的通用。由于目前TM不同方法或试剂盒检测结果缺乏可比性，在对患者进行病情评估和治疗监测而需要对TM水平进行动态监测的情况下，必须使用相同的检测方法或试剂盒。如需要改变检测方法，则必须先使用新方法检测病人的TM的基础水平。此外，对于不同方法/试剂盒TM检测结果，也应该使用不同的正常参考区间。如果可能，每个实验室应该制定自己的参考区间，如果没有条件，至少应该对实验室使用方法的参考区间进行验证实验。