随着社会的振兴与结直肠癌诊疗技术的发展，结直肠癌临床诊疗进展日新月异，精准手术治疗、个体化放化疗和免疫靶向治疗等为结直肠癌诊疗提供新的思路和方案。为推动全国结直肠癌规范化诊疗水平的提升，共同促进学科发展，我们在全国范围进行学术采访，鉴于广东省中医院肿瘤科副主任医师李勇教授在我国结直肠癌领域有着深刻的洞察和丰富的临床经验，现邀请李勇教授与我们分享结直肠癌诊疗经验，为广大同道答疑解惑与展望未来。

问题1：在国内推广结直肠癌MDT诊疗模式，除了转变临床观念，还需要从哪些方面加以管理和落实？

李勇教授： 我认为最主要的是规范化治疗，在国内很多大型医院都有MDT中心，经过长期发展，逐渐规范化。然而在一些地区，患者在外科则选择手术治疗，在内科则选择先做化疗和靶向治疗，放疗科可能选择放疗，但实际上面临最佳选择，该施行手术还是先做化疗、或者放疗，此时便需要多学科协作规范化治疗。当我们在临床上碰到无法解决的问题时，通过MDT多学科思维碰撞，产生新的解决思路，可以用于指导临床研究。我所在医院的MDT中心设立已久，起初大家对MDT的认识还不够全面，仅理解为单纯地根据病人情况选择科室治疗，实际上MDT并非等同于普通会诊，而是以病人为中心，各专科专家通过讨论达成治疗的共识，明确所应采用的治疗方式以及治疗的先后顺序，形成“一站式”服务。病人经过规范化治疗后也会从中获益，比如我所在科室的MDT有一个特色就是，我们除了讨论临床问题外，还会和病人及家属沟通情况。其他地方可能只讨论临床问题，没有与病人交流，而我们会向病人及家属介绍整体病情和治疗方案，一方面让病人明确自身的情况，一方面完善的治疗方案也让病人心理得到安慰，这是一个比较完善的MDT模式。

问题2：您认为我们国家结直肠癌规范化MDT诊疗的发展现状如何？

李勇教授：整体来看，随着多年的MDT推广，当前规范化MDT诊疗发展非常迅猛。在十年之前，许多医院对MDT并未深入了解，起初的MDT大赛中参赛队伍可能只以指南为参照进行病例讨论，随着MDT大赛逐年举办，多学科协作水平在逐渐提高，除了指南的解读，还会分析最新的临床研究，且探讨的内容均是当前热议的话题，最终结果不一定得出一个非常正确答案，而是通过各专科专家的临床经验、对临床研究的摸索、对文献的了解以及病人本身疾病的具体细节，选择最优化的治疗方案。往年只有一些大型医院会参加，现如今越来越多的地方医院也参与进来，无论最终获胜与否，参赛医院的多学科诊疗都呈现出更加的规范化，水平也在不断提升的趋势。

问题3：在中国，结直肠癌属于发病率和死亡率较高的癌症。近年来，国家疾病防控策略和多级预防措施有效落实，随着筛查和诊疗技术的不断进步，患者生存期限得以延长，请您谈谈未来国内结直肠癌领域在预防和筛查方面，还有哪些值得进一步改善和落实的工作？

李勇教授：实际上多数患者结直肠癌都是由息肉演变而来，其中腺瘤样息肉是一种癌前病变，这个过程是非常漫长的，一般历时5到10年。而我们国家这几年便在大力推广结直肠癌的预防和筛查，2020年发布了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》推荐一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，对于评估结果为具有危险因素的人群建议在40岁起接受结直肠癌筛查，其余则在50岁起接受结直肠癌筛查。首先是粪便潜血和粪便常规检测，肠镜检查也非常有必要，在当前的研究和临床实践中，结肠镜是结直肠癌筛查普遍应用的金标准，复查间隔在5-10年。对于家族史有林奇综合征的病人，一定要尽早去做基因检测，如果有相应的基因缺陷从20-25岁开始就应做肠镜筛查。然而，在国内外虽然很早就已推广肠镜筛查，很多病人因为各种原因，甚至免费筛查也不愿意做。要解决这个问题，我认为首先是国家要在这方面投入资金，让适宜人群可以免费做筛查，类似于当前的免费核酸检测和疫苗接种；其次是做好宣传工作，让人们了解到镜检的益处、做好结肠镜产生不适感的解释以及相应的缓解方法。除了前面提到的，还有粪便DNA结直肠癌甲基化检测也是比较热门的检测方法。

问题4：随着诊疗手段的不断丰富，晚期结直肠癌的全程管理成为必然趋势，请您谈谈目前我国在结直肠癌的全程管理方面取得了哪些成果?未来还有哪些可以努力的方向?

李勇教授： 结直肠癌全程管理实际上仍是提倡MDT这种团队合作，以往提及晚期肠癌，人们都认为是不可治愈的。但是现在经过多学科合作，例如单纯的肝转移或肺转移，通过综合治疗包括内科治疗、手术切除或放疗等局部治疗、介入或消融等微创治疗，实际上有大约30%的晚期肠癌患者可以达到NED状态，即无瘤生存状态，也有10%-20%的患者可实现长期生存。整体而言，通过综合治疗，达到NED的病人比没有达到NED的病人，或是没有机会做手术、不做手术的病人，整体的生存率还是提高了很多，这便是综合治疗的效益。在内科领域，药物治疗能力也是发展比较迅速。以往常用的三种化疗药有：氟尿嘧啶类、奥沙利铂类、伊立替康类。而近几年，一线的抗血管药贝伐单抗的应用，还有西妥昔单抗的应用，大大地提高有效率、转化率和生存时间。除了这两类靶向药，像HER-2阳性的患者，后线治疗可以用抗HER-2治疗。当前我们首先是综合治疗，其次是寻找靶点，包括配套的检测，如HER-2检测、微卫星不稳定性检测、突变基因检测。检测后根据不同检测结果用不同药物治疗，以达到最大的效果。近年来免疫治疗的联合应用已成为热门，目前在晚期肠癌方面，如果是微卫星不稳定的结直肠癌，用一线免疫治疗大多数患者取得了非常好的疗效甚至可以实现治愈。但大约仅有5%-10%的患者是微卫星不稳定型，而90%左右的患者是微卫星稳定型的。目前对于后者的探索在后线治疗上取得了一定的疗效，即在三线或三线治疗以后尝试加用抗血管药联合免疫治疗。除此以外，在一线治疗上包括辅助或新辅助治疗中使用免疫治疗也在探索中。在肠癌患者中，如果RAS基因检测为野生型，预后相对较好，基本生存期可达三年左右，而RAS突变型则在两年左右。如果想突破两三年的界限，那么还需要靠一些新药，包括免疫治疗等能否突破创新。从肠癌整体来看，它属于冷肿瘤，如何将它从冷肿瘤变成热肿瘤目前还没有合适的方法，但我相信一定能找到更多的药物，可以将大多数对免疫治疗不敏感的冷肿瘤转化为对免疫治疗敏感的热肿瘤，从而取得良好的治疗效果。