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肾结石病 (KSD) 与原发性胃肠道手术的关联Curr Urol Rep. 2021; 22(6): 34. Published online 2021 May 24. doi: 10.1007/s11934-021-01046-w PMCID: PMC8141483 PMID: 34027628 Association of Kidney Stone Disease (KSD) with Primary Gastrointestinal Surgery: a Systematic Review over Last 2 Decades Y. Premakumar,1 N. Gadiyar,2 B. M. Zeeshan Hameed,3 D. Veneziano,4 and B. K. Somani 5 Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer 我们的目标是提供最新的文献综述，以进一步表征肾结石疾病（KSD）与胃肠道（GI）手术的关联。由于 KSD 与显著发病率相关，因此量化和鉴定这种关联对于为患者亚组提供更好的护理和管理非常重要。目的 对现有文献进行系统评价，以评估胃肠道手术后KSD的关联。 方法 从2000年1月到2020年6月，对以下数据库进行了文献检索：MEDLINE，EMBASE，Scopus，Google Scholar，Key Urology，Uptodate和Cochrane试验。近期调查结果 共确定了106篇文章，经过标题，摘要和完整文章的筛选，纳入了12篇完整的论文。这涉及总共9299名接受原发性胃肠道手术的患者。在平均随访期为5.4年（范围：1-14.4年）中，819名（8.8%）患上了KSD，在研究中从1.2%到83%不等。结石形成的平均时间约为3年（范围：0.5-9年）。在报告KSD管理的4项研究（n = 427）中，38.6%继续进行泌尿科干预。总结 原发性胃肠道手术后 KSD 的发病率很高，平均随访 3 年后，约 9% 的患者出现 KSD。虽然胃肠道手术是针对肥胖、炎症性肠病或癌症进行的，但在随访期间应牢记KSD的风险，并及时进行泌尿科参与代谢评估、医疗和/或手术治疗（如适用）。 关键词： 肾结石， 尿石， 胃肠道手术， 肥胖， 减肥手术， 肠外科， 炎症性肠病 引言 手术是管理越来越多的胃肠道（GI）疾病的一个重要方面。具体而言，它是炎症性肠病（IBD）和肥胖症的常见管理选择。据说，高达70%的克罗恩病患者和35%的溃疡性结肠炎（UC）患者（包括IBD的两个实体）在疾病期间的某个时候需要手术[1]。同样，在肥胖的减肥手术中，手术选择包括限制性方法（例如绑扎），通过使用旁路或混合方法（例如Roux-en-Y胃旁路）产生吸收不良状态。肥胖正在成为一个重要且压倒性的健康问题，估计英国有28%的成年人，42.4%的美国成年人认为肥胖[2，3]。 随着肥胖率的增加，减肥手术的数量也会增加[2，4]。众所周知，肾结石疾病（KSD）与这些吸收不良状态之间存在关联;然而，关于这些手术后KSD发病率的信息很少。此外，尚不清楚这些吸收不良状态是否遵循所有胃肠道手术以及这种关联的性质是什么。本系统评价的目的是评估成人患者胃肠道手术后KSD的流行病学证据，特别是观察结石形成的发生率和时间、胃肠道手术的类型和结石的管理。根据该评价，我们还总结了临床实践的主要发现。 方法搜索策略在开始研究之前，PROSPERO（ID：180713）起草并批准了该评价的方案。本系统评价根据Cochrane风格和系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）清单进行。从2000年1月到2020年6月，对MEDLINE，EMBASE，Scopus，Google Scholar，Key Urology，Uptodate和Cochrane试验进行了检索（图1）。1).搜索词包括以下词语和词语组合："肾结石"、"肾结石"、"尿石症"、"肾结石"、"结肠切除术"、"剖腹手术"、"减肥手术"、"肥胖手术"、"肠道手术"、"炎症性肠病"、"肠癌"、"胃部手术"和"胃旁路术"。然后扫描所确定论文的参考文献列表，以查找其他相关论文。证据获取：考虑研究的标准 入选标准报告原发性胃肠道外科手术（定义为涉及胃肠道的胃肠道病理的外科手术）的研究
排除标准
数据提取和分析 符合纳入标准的研究由两名独立评价员（YP，NG）使用为该评价设计的数据表提取数据。提取的数据包括患者人数，年龄，男女比例，肠道病理学诊断，从肠道病理学诊断到结石形成的时间，结石的位置，结石的大小，结石人口统计学，结石的管理和随访以及结石的复发（数量，位置，复发时间）。资深作者（BS）讨论并解决了数据收集中的差异。使用经过验证的GRADE框架评估研究质量，因为它允许在各种研究类型中进行偏倚评估[7]。具有高偏倚风险的研究将被排除在外;在本次审查中没有发现任何一 结果我们的检索方法共产生了106篇文章，其中12篇符合纳入标准，随后被纳入最终分析（).纳入研究的特征 有5个病例系列[8–12]，3个回顾性队列研究[13，14•，15]，3个前瞻性队列研究[16 •，17•，18]和1个病例对照研究[19•]（表） 1和2).大多数研究发生在美国（n = 9），其中两项研究在巴西进行，一项在日本进行。共纳入9299名接受原发性胃肠道手术的患者。患者的平均年龄为48.5岁（范围：44.6-65），男女比例为1289：4118（注意到三项研究没有报告性别特征）。患者平均随访时间为5.4年（范围：1~14.4年）。由于研究的异质性，对数据的进一步分析是有限的，并且对现有数据进行了叙述性综合。 胃肠道手术的类型大多数胃肠道手术是针对肥胖的，其中8篇论文包括搭桥手术，4篇论文包括胃束带手术。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）是最受欢迎的旁路手术，其次是袖状胃切除术和胆胰分流/十二指肠开关。清水是唯一一篇涵盖胃癌胃切除术类型的论文[17•]。他们包括远端胃切除术与Billroth-I（DGBI）（n = 60）或Roux-en-Y（DGRY）（n = 81）重建和全胃切除术与Roux-en-Y（TGRY）重建（n = 85）。在3名DGBI患者（5%），7名DGRY患者（8.6%）和21名TGRY患者（24.7%）中检测到KSD。他们发现DGBI和TGRY（p = 0.004）之间以及DGRY和TGRY（p = 0.011）患者之间KSD频率的显着差异，但DGBI和DGRY组之间没有显着差异。除了检测KSD外，还通过血清肌酐测量评估肾功能不全，并在5名TGRY患者中发现，他们都被发现患有KSD。其中一名肾功能不全患者继续进行肾活检，发现弥漫性间质纤维化和腔内晶体的肾小管退行性改变。结石分析主要显示草酸钙结石。只有两篇论文研究了IBD的胃肠道手术。帕克斯研究了肠道手术的各种适应症，包括肥胖和IBD，癌症和创伤，并特别研究了小肠/大肠切除或旁路（n = 2228）[19 •]。Mukewar研究了溃疡性结肠炎（UC）患者的回肠袋肛门吻合术（IPAA）（n = 64）[16 •]。 KSD的诊断KSD诊断的确定范围从临床病史到不同的成像方式。最流行的方法是成像（n = 5），其中两项研究依赖于超声（US）[10，11]; 只有一项研究仅依赖于计算机断层扫描（CT）[17•];两项研究依赖于美国或CT或磁共振成像的组合[12，16•]。 其他研究提到通过编码[14•，15，16•]或临床病史[9]识别患者，但他们没有说明诊断的成像方式，据推测这是在随访其主要胃肠道病理学期间。术后发生KSD的患者比例在研究之间从1.2%到83%不等。在接受原发性胃肠道手术的9299名患者中，共有819名患者患上KSD（8.8%）。结石形成的平均时间约为3年（范围为0.5-9年）。Parks报告了180例患者肠道手术后的KSD，其中主要病理为IBD，癌症创伤或肥胖相关手术[19•]。他们提供了以下肠道手术的KSD术后细节：大肠和小肠切除术（LB&SB），仅大肠切除术（LB），仅小肠切除术（SB）和旁路手术。在这些程序之后发生KSD的患者数量和结石形成所需的平均时间报告为：29（16.1%）LB&SB患者结石形成需要13年（+/-2年），58（32.2%）LB患者需要6年（+/-1年）结石形成，36（20%）SB患者需要11年（+/-1年）结石形成，27（15%）旁路患者需要6年（+/-2年）结石形成。 纳入对照组的研究在研究认为"对照"方面存在很大差异。Parks包括已知无任何肠道病理学的结石形成者的患者[19•]。三项研究使用了未接受手术的匹配肥胖患者;然而，目前尚不清楚这些患者是否已知是结石形成者[14•， 15， 18]。总体而言，定义控件的可变性使得难以同化控制数据。当比较对照组的KSD与接受胃肠道手术的患者时，没有明显的关系。 KSD的管理在我们的综述中，有4项研究记录了KSD的管理。在Matlaga的系列研究中，在发生KSD的患者中，有153名（43.1%）患者接受了泌尿外科手术[14•]。在另一项研究中，在64例发生KSD的患者中，有11例接受了泌尿科检查，9例（14%）进行了未指明的泌尿科手术[16•]。Chen和Semins报告的KSD发病率低于其他报告管理的论文[12，15]。 Chen报告说，术后发生KSD的5例患者中有2例接受了泌尿外科手术：1例碎石术和1例经皮肾镜取石术（PCNL）[12]。Semins报道，3例患者中有1例在术后发生KSD，随后接受了输尿管镜检查[15]。从这4项研究中总体来看，38.6%在肠道手术后被诊断为KSD的患者（n = 427）继续进行泌尿外科手术以管理其KSD。 讨论研究的含义本系统评价的目的是提供关于原发性胃肠道手术后KSD之间关联的最新摘要。我们总结了最新的可用信息，并扩展了冈萨雷斯[5••]和Gkentzis[6 ••]先前所做的工作。我们证明了胃肠道手术后KSD的正相关，平均发病率为8.8%，平均时间为3年（范围0.5-9年）与结石形成。报告的最常见的胃肠道手术类型是减肥手术：旁路和绑带手术。针对其他适应症（例如癌症和 IBD）进行胃肠道手术后 KSD 的发病率很少见;然而，这几篇论文报道KSD发病率平均>10%[16 •，17 •，19•]。 减肥手术和肾结石病Nelson于2005年首次描述了RYGB后的KSD，当时注意到有很大比例的患者发展为草酸钙结石[20]。这背后的病理生理学是尿草酸盐排泄的增加，这是KSD的已知危险因素，被认为是由于胆汁盐和脂肪酸被功能失调或缺失的胃肠道段吸收不良。然后，胃肠道手术会加剧这种情况，其中切块被切除或变得功能障碍。这种高草酸尿状态导致尿草酸钙过饱和，然后导致晶体聚集和结石形成[10，21，22]。 另据报道，增加该人群中KSD风险的其他因素是低容量和低流动性。帕克斯认为，尿液中的慢性酸中毒使这一人群易患低性尿酸，因此结石作为尿柠檬酸盐，是一种已知的结石抑制剂[23]。 重要的是Matlaga论文，该论文描述了接受RYGB或未接受RYGB的匹配肥胖患者与KSD发生率之间的差异[14•]。在接受手术的患者中，7.65%（4639人中有355人）被发现发展为KSD，而未接受手术的患者中这一比例为4.63%（4639人中有215人）（p <0.0001）。值得注意的是，Durrani研究了接受RYGB的患者，这些患者在手术前是非结石形成者和结石形成者[13]。该研究发现，新发KSD（3.2%）和已知结石形成者（8.8%）的患者中KSD的发病率更高。在已知的结石形成者中，32%继续复发。这很重要，因为进行胃肠道手术的已知结石成型者可能面临复发的重大风险。 三项研究中有两项将肥胖作为混杂因素（即与未接受手术的肥胖患者的对照组）发现，与对照组相比，胃肠道手术后患者的KSD发病率更高（11-4.3%和7.6-4.6%）[14•，18]。 关于限制性减肥手术，Chen报告称，在5年的随访期内，332次绑扎术和85次袖状胃切除术的KSD发病率较低，为1.2%[12]。相反，Semins报告称，在2.3年的随访期内，未接受手术的肥胖对照组（6%）的KSD发生率高于接受胃束带术（1.5%）的患者[15]。 总体而言，有明确和一致的数据表明，KSD在减肥搭桥手术后的发病率更高。然而，胃束带检查的数据不太一致。 炎症性肠病和肾结石病缺乏评估IBD患者术后KSD的研究。总体而言，据说大约9-18%的成年IBD患者会在某个时候发展为KSD[6••]。据认为，伴随IBD的稀便和吸收不良，无论是否进行肠道手术，都有助于该患者组出现症状和无症状的KSD。例如，一项评价指出，IBD患者术后结石患病率可能高达16%，而未接受任何肠道手术时为1.5-5%[24]。文献中IBD患者中KSD的发病率多种多样[6••]。 据认为，IBD通过产生继发于吸收不良的高草酸尿状态，术后缺乏口服摄入量以及导致类似发病机制的松散粪便增加，从而导致结石形成，如上所述[25]。 人们认识到，回肠造口术的形成被认为是 KSD 发展的危险因素。与回肠造口术形成最相关的结石由尿酸和钙组成[26]。在一项研究中，将J袋IBD患者与回肠造口术和对照组IBD患者进行了比较。他们发现，回肠造口术患者钙结石的相对风险显着更高[6••]。目前还没有高质量的研究关注大肠的保存或切除，以及这对IBD患者结石形成的影响。本综述纳入的一项研究仅比较了SB切除术、SB和LB切除术、仅LB切除术，且未发现结石发生率（15-32.2%）或结石形成时间没有显著差异[19•]。据报道，差异很大，虽然大多数患者患有IBD，但该研究还包括创伤，癌症和肥胖患者。 癌症相关的肠外科手术和肾结石疾病一项专门针对术后胃癌患者的研究报告称，胃癌患者的胃切除术范围（而不是重建方法）和性别是KSD的独立危险因素，总胃切除术和男性性别导致KSD的发病率更高[17•]。这是一项高质量的研究，发生在日本，那里的胃癌发病率相对较高，有助于良好的样本量。与DGBI和DGRY相比，TGRY中KSD的发病率更高，可能意味着脂肪吸收不良增加伴胃部流失。DGBI和DGRY KSD率之间没有差异，这可能意味着胃切除的量比重建后剩余的小肠更重要。关于KSD和接受过胃肠道手术的癌症患者的论文明显匮乏。随着全球癌症负担的上升，这是未来研究的一个重要焦点，胃癌（胃癌，结肠直肠癌和肝癌）是全球五种最常见的两性癌症之一[27]。值得注意的是与胃肠道癌相关的高死亡率（2018年占全球癌症死亡人数的35.4%）[28]。这可能是由于缺乏对患者进行术后研究的原因。然而，据推测，选择进行治疗性手术的患者具有相对更好的结局。由于手术切除仍然是大多数胃肠道癌症（不包括转移性疾病）的主要治疗方法，因此在术后考虑KSD对这些患者的影响将是有益的。从生活质量（QoL）的角度来看，在可能的情况下通过改变生活方式和药物来预防KSD很重要，但它也可以在选择用于复发监测的检查中发挥作用[29]。已知为复发性结石形成者的患者可能受益于可监测复发和 KSD 的影像学检查方式，而不是单纯的内镜检查方式。虽然癌症的管理将始终是临床医生的首要任务，但该患者群体对KSD的认识和预防将大大提高QoL。 对临床实践的影响KSD是一种代价高昂的疾病，对患者的发病率和死亡率有重大影响[30，31]。 在胃肠道外科手术后识别KSD对于教育医务人员和优化这些患者的临床管理非常重要。从教育的角度来看，重要的是要提高医务人员对诊断和同意的认识。众所周知，胃肠道手术后患者经常接受并发症检查，并通过 CT 成像进行随访。重要的是要强调KSD是术后表现为腹痛且临床病史令人信服的患者的鉴别诊断。检查和床旁检查（例如尿 dipstix）可能鼓励进行非造影剂 CT 扫描，以帮助排除该人群中相对普遍的 KSD。尽可能避免使用造影剂很重要，因为术后患者通常需要多次扫描，无论是出于监测还是诊断目的（例如疾病复发），并且存在与过度使用造影剂和CT成像相关的并发症风险[32]。同意是维持患者在手术中自主性的一个重要方面。法律同意的要求因国家而异;然而，一般原则包括告知有能力的患者与手术相关的风险和益处。2020年8月27日，在搜索引擎Google上发现的同意书的简短快照是使用搜索词"胃旁路同意"从英国计算机执行的。这个非正式的快照从前20个搜索引擎结果中确定了14个同意书，这些同意书来自美国，英国，加拿大，澳大利亚和印度的医院。只有一份同意书将KSD列为明确说明的程序风险。应该指出的是，其他同意书包括"未列出的并发症"。重要的是要向接受胃肠道手术的患者强调，特别是胃旁路手术，其中KSD术后的风险是有据可查的，KSD是该手术的长期风险。KSD是肾功能不全的重要危险因素，可能对术后进一步的治疗方案具有重要意义[33]。这对于IBD和癌症患者来说很重要，因为慢性肾脏病（CKD）患者可能无法获得包括化疗在内的多种药物治疗[17•]。代谢异常（例如高草酸尿）的存在可能导致肾功能不全，无论结石是否形成，因为肾组织中的晶体沉积会导致严重损伤。重要的是要识别和预防由胃肠道手术引起的KSD和代谢异常，因为它们是肾功能不全的潜在可逆原因。KSD 的早期代谢评估和适当的药物治疗可能有助于避免对这些患者进行手术干预。这些胃肠道手术后患者的管理应包括检查和治疗高草酸尿症（经证实）。选择包括生活方式和药物调整，以减少总和游离肠溶草酸盐的量，并减少尿液中钙的排泄。草酸盐从胃肠道吸收，减少草酸盐的方法包括限制富含草酸盐的食物（例如茶，菠菜，香蕉）和增加液体摄入量。口服钙补充剂可考虑作为一种选择，因为它们与肠草酸盐结合，减少游离草酸盐被吸收和肾排泄的量[33]。有药物可以帮助减少尿钙排泄，从而增加肠溶钙浓度并降低肠溶游离草酸盐浓度。此类药物包括柠檬酸盐制剂和噻嗪类利尿剂[34]。这些管理选项可以与传统的KSD生活方式和药物建议相结合。术后患者的液体摄入和电解质管理尤为重要，因为他们容易因胃肠道手术呕吐/腹泻/吸收不良而导致脱水和电解质失衡。总体而言，识别胃肠道手术后患者的KSD对于患者的管理非常重要。在手术后经过验证的结石成型者中，可以考虑尽早转诊到结石诊所，以确保在血液检查和/或结石分析后优化药物。 研究的优势和局限性该评价的一个关键特征是纳入所有胃肠道手术，而不是局限于IBD或减肥手术。我们发现缺乏针对不同适应症（例如癌症，创伤）进行胃肠道手术的证据。这将是未来研究的一个重要重点。尽管文献缺乏多样性和深度，但确实涵盖了这些替代适应症的论文质量适中至良好。论文的异质性需要叙述性总结，而不是主要的定量分析，不幸的是，这导致可能得出的结论的确定性受到限制。大多数研究对数据库进行了回顾性分析，使得研究容易出现选择偏倚。12篇论文中只有4篇通过将胃肠道手术后的非结石成型者与无手术相匹配，达到了高度的严谨性。如前所述，KSD的诊断是通过多种方法完成的。在许多研究中，没有指定对患者进行成像的时间，导致可能错过发生KSD并自发通过结石的患者的病例。Mukewar是唯一一项同时使用临床病史和正式影像学检查来确保这些患者被抓住的研究[16•]。有趣的是，这两项巴西研究依靠美国影像学来诊断KSD[10，11]。 使用美国影像学检查（而非CT）作为一线治疗可能导致这些患者组的KSD诊断不足，高度不一致的发病率支持这一点（分别为1.7%和17.9%）[10，11]。最后，与任何系统评价一样，用于程序和条件的不一致术语意味着文章可能被遗漏了。已尽一切努力纳入符合条件的研究，并使用广泛的检索词审查了大量数据库和资源。 结论KSD是一种重要的疾病，可能与针对多种适应症进行的各种胃肠道手术有关。本系统评价是对现有文献的更新，以更详细地了解胃肠道手术后KSD发展的发病率。具体来说，我们已经强调了各种胃和肠道手术后KSD的发病率，包括IBD，肥胖和癌症。 如果胃肠道手术是针对肥胖、炎症性肠病或癌症进行的，则在随访和及时泌尿科参与代谢评估、医疗和/或手术治疗（如适用）时，应牢记KSD的风险。 |
