导管相关性尿路感染

Catheter-Associated Urinary Tract Infections: Definitions and Significance in the Urologic Patient

导管相关尿路感染：泌尿科患者的定义和意义

介绍

导管相关尿路感染 (CAUTI) 被广泛认为是急症环境中最常见的医疗保健相关感染 (HAI)。微生物定植发生在导管放置后 5 到 7 天内，并且通常与细菌生物膜的形成有关，这可能是 CAUTI 的来源。因此，CAUTI 预防计划的重点一直是导管的不当使用，这可能不适用于许多泌尿科患者。本白皮书中的“导管”一词是指留置导尿管 (IUC)，通常称为“Foley”。

 医疗从业人员熟悉现有的 CAUTI 指南（医疗感染控制实践咨询委员会 [HIPAC]、美国传染病学会 [IDSA]、疾病控制和预防中心 [CDC]/国家医疗安全网络 [NHSN]）非常重要] 和欧洲泌尿外科协会 [EAU])，对于从业者了解其医院系统使用的 CAUTI 定义尤为重要。然而，就导管使用而言，泌尿科患者代表了一个独特的患者群体。因此，广泛的 CAUTI 定义可能难以应用于特定的泌尿系统临床表现。 

 本文将解决当前定义如何以及何时可用于检测泌尿科患者的 CAUTI 的局限性，并提出在特定人群中进行 CAUTI 诊断的替代方法，包括老年人、神经源性膀胱和下尿路重建。此外，还将介绍如何通过适当的导尿管来避免 CAUTI 的技术，并将重点介绍泌尿科患者留置导管的替代方法。在缺乏文献的地方，专家意见被用来制定建议，这可能对泌尿科界有用。

背景

定义和报告

随着时间的推移，定义和 CAUTI 标准的变化以及组织之间的差异，使得理解 CAUTI 的真正流行具有挑战性。因此，泌尿科医生应该熟悉与 CAUTI 相关的定义。 

医疗保健感染控制实践咨询委员会 (HICPAC) 成立于 1991 年，是一个联邦咨询委员会，由 14 名外部感染控制和公共卫生专家组成，他们为 CDC 和卫生与公众服务部部长提供指导。HHS）关于医疗保健感染预防和控制的实践，以及美国 HAI 的监测、预防和控制策略，包括 CAUTI。1 

从 1991 年到 2001 年进行了一项为期 10 年的多中心研究，最终促成了国家手术质量改进计划 (NSQIP) 的发展。2从那时起，NSQIP 已成为最大的国家外科计划，用于预测结果和识别高危人群。3 NSQIP 有非常具体的标准来定义术后尿路感染，尽管它没有具体说明从哪里收集尿液（表 1）。 

表 1国家手术质量改进计划 (NSQIP) 定义4

在 NSQIP 之外，尿路感染 (UTI) 标准因组织、医学专业甚至医院内部而异。在每家医院，各种报告服务可能会使用几种不同的标准（例如，外科部门可能使用 NSQIP 定义，而传染病科和医院实验室使用美国传染病学会 [IDSA] 标准），这进一步复合报告和确定准确发病率的问题。

在考虑 CAUTI 数据时，同样重要的是要认识到，尽管缺乏 UTI 的证据，但接受过泌尿系统症状治疗但随后被证明培养结果为阴性的患者通常不会被排除在报告之外。例如，尽管没有尿培养阳性，但因 IUC 引起的排尿困难、尿急或尿频的患者可能被包括在 CAUTI 报告中。CAUTI 的定义不认为泌尿系统症状可能继发于围手术期 IUC、术后尿潴留或与潜在良性前列腺增生/膀胱过度活动症相关的基线排尿功能障碍引起的膀胱/尿道刺激。5简而言之，许多 CAUTI 定义并未考虑 IUC 可能会加剧基线排尿症状。6 

从长期 IUC 患者身上获取尿液对 CAUTI 报告提出了特殊挑战。关于如何从长期置管的患者身上获取尿液进行培养，或什么构成真正的尿路感染与无症状菌尿 (ASB)，没有一致的指南。IDSA 发布的 2009 UTI 指南反映了其中的一些困难，并建议需要使用临床判断，而 NSQIP 不允许这样做。7IDSA 要求“没有其他确定的感染源”，并承认插管患者的脓尿不能诊断 UTI，不应成为治疗患者的决定因素。IDSA 还明确指出，不应从无症状患者身上获取尿液，并且没有任何其他 UTI 症状的低烧和脓尿并不一定表明感染。7 

欧洲泌尿外科协会 (EAU) 最近修订了他们的定义，以帮助解决术后尿路感染的过度报告问题。目前，EAU 定义指出术后尿路感染被认为是“复杂的尿路感染”，并指出，“还必须认识到，症状，尤其是下尿路症状，不仅由尿路感染引起，还由其他泌尿系统疾病引起，例如良性前列腺增生等。” EAU 指南提供了具体的实验室检测建议（显微镜检查）和基于尿液收集方法的菌落计数标准。有趣的是，EAU 要求在无症状患者中至少间隔 24 小时连续两次尿培养阳性，而 NSQIP 和其他人则不需要。最后，8 

与 EAU 类似，CDC 和 NHSN 已发布指南，试图识别有症状的医院获得性感染，包括尿路感染。9虽然与 NSQIP 分类非常相似，但存在一些重要差异。CDC/NHSN 指南明确指出，UTI 症状必须“没有其他公认的原因”，包括发烧。9  CDC/NHSN 指南还包括一个单独的 ASB 部分，类似于 EAU 指南，它们就可接受和不可接受的标本采集提出建议。相比之下，NSQIP 不区分各种类型的 UTI/菌尿，也不需要特定的尿液收集方法。4CDC 算法对于本文来说过于详尽，但在检查 CAUTI 策略时应进行审查。10  

鉴于有关报销的新规定，以及 CAUTI 标准因组织而异，任何医院的医生和质量审查团队都有责任根据其组织的定义准确诊断与手术和/或住院相关的 UTI。我们如何识别和记录尿路感染是最重要的，需要探索，认识到它可能会导致整体医疗保健成本的增加。随着院内尿路感染的报销减少和导管持续时间（称为设备天数）的新监测方法，使用多学科方法来制定经过验证和标准化的标准至关重要。此外，所有组织都需要明确建立统一的标本采集方法，以确保对类似服务的公平补偿。

流行病学

组织之间不同的定义使真正的诊断具有挑战性，导致应用可能无法准确识别问题原因或导致感知结果发生有意义变化的原则和指南。此外，使用不同定义或已改变定义的研究使得准确比较报告的比率变得困难。由于当前定义的潜在过度诊断，CAUTI 的真实发病率难以辨别；所有组织都同意 CAUTI 的影响发生率在医疗保健中呈上升趋势，因此预防很重要。 

许多研究在各种临床环境中检查了 CAUTI 的流行病学。在一项此类研究中，从 2001 年到 2010 年 10 年间的国家数据发现，在 7040 万使用导管的成年人中，有 380 万人患上了 CAUTI。11随着时间的推移，发病率从 2001 年的每 100 次导管插入 9.4 例下降到 2010 年的每 100 次导管插入 5.3 例。CAUTI 的死亡率也从 2001 年的 5.4% 下降到 2010 年的 3.7%。然而，如前所述，CAUTI 的真实发病率由于 CAUTI 定义随着时间的推移而变化，因此很难确定。与 CAUTI 相关的住院时间中位数从 2001 年的 9 天减少到 2010 年的 7 天。在这项研究中，发现有几个变量是发生 CAUTI 风险的独立预测因素，包括女性、急诊入院、从另一个设施和 Medicaid 付款 ( P < .001)。  

一项基于医院的研究检查了临床医生在日常实践中的行为是否符合 NHSN 对 CAUTI 的定义，发现临床医生在 387 例病例中的 216 例（55.8%）中使用了抗生素，尽管只有 30.7% 的病例实际上符合 NHSN 对 CAUTI 的定义。12传染病顾问倾向于诊断 CAUTI 的病例远远多于根据定义严格考虑的病例。这些发现突出了临床实践中在诊断和治疗这种疾病方面存在的差异。 

区分 IUC 患者的症状性 CAUTI 和 ASB 对于治疗考虑和患者安全、流行病学研究和支付的报告率都很重要。2000 年，Tambyah 和 Maki 在急诊医院检查了 1,498 名新插入导尿管的患者，发现 235 名（14.9%）患者尿培养呈阳性，其中 85% 的一种或多种培养结果超过 10 5 CFU/mL。13然而，这些患者中有 90% 以上没有症状。在一项平行研究中，他们还报告说，脓尿是置管患者 CAUTI 的不良标志物，不应将其用于确定是否需要抗生素治疗。14最近，Jayakumar 等人。前瞻性研究了 100 名新插入导管的患者，发现 32% 的患者在第 5 天连续培养细菌生长，但 68% 的患者在第 7 天仍保持培养阴性。15他们强调需要仔细监测，因为即使在无症状患者中也存在多重耐药菌的潜在风险。然而，这有点争议，因为大多数专家同意 ASB，包括与导管使用相关的病例，通常不需要抗生素治疗。16尽管如此，针对 ASB 的不当抗生素使用率仍高达 32%。17

上述 CAUTI 定义标准的变化和差异影响了其报告。Press 和 Metlay 通过审查 2007 年 7 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日期间一家拥有 760 个床位的学术医院的数据，检查了 CDC 定义的变化是否会影响报告的感染率。18他们发现 CAUTI 率为 12.5 ± 0.4使用旧定义（包括 ASB 病例）每 1,000 个导管日，而使用新定义的每 1,000 个导管日为 5.3 ± 0.5。Press 和 Metlay 警告说，当代数据与历史信息的比较应该在用于生成数据的定义的明确背景下进行。在另一项研究中，Wright等人. 研究了不同的监测和数据报告方法，发现与干预前后每 10,000 患者天的 CAUTI 发生率相比，报告每 1,000 设备日 CAUTI 发生率的传统方法可能无法准确反映护理质量计划的改善情况。19这种差异是由于设备利用率的变化造成的，这可能会人为地增加或减少用于比较的分母。

数据收集的方法也很重要。许多研究使用保险索赔数据来识别 CAUTI 以进行流行病学研究。詹等人。检验了 2005 年至 2006 年随机出院样本中使用医疗保险索赔数据识别 CAUTI 的阳性预测值和敏感性。20在接受大手术的患者中，识别 CAUTI 的阳性预测值仅为 30%，敏感性仅为65%。此外，他们指出，导尿过程代码的使用率很低（1.4%）。他们得出的结论是，基于此类行政索赔数据识别导管使用和 CAUTI 的有效性有限。 

CAUTI 不付款政策

随着通过 NSQIP 等项目报告 UTI 变得更加普遍，HIPAC 开始更深入地评估 CAUTI 的发病率和预防。自然，越来越多地使用抗生素和 IUC 将 CAUTI 问题推到了最前沿，导致人们广泛尝试降低 CAUTI 的发病率。降低发病率的必要性在 2008 年 10 月得到强调，当时医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 宣布将不再为治疗几种 HAI 所需的护理提供超出典型住院预期支付系统费率的报销. CAUTI 不仅属于这一类，而且迅速成为预防和干预的最突出目标之一。 

CAUTI 已被指定为医院环境中患者的“从未发生过的事件”之一。这是基于 CAUTI 是可预防的且不应在入院后发生的概念。在批判性分析中，Umscheid 等人。注意到使用当前的循证策略应该可以预防 65-70% 的 CAUTI。1他们还指出，在当前的医疗保健系统下，很可能无法实现 100% 的根除率。

几项研究检查了在医院环境中发展的 CAUTI 不支付政策对财务和流行病学的影响，发现其经济影响可以忽略不计。通过确定两种非支付目标疾病（CAUTI 和中心静脉导管血流感染）和一种非目标疾病（呼吸机相关性肺炎）的纵向感染率，对 398 家医院的全国代表性样本检查了 2006 年 1 月至 2011 年 3 月期间的趋势。21根据类型检查了 14,817 到 28,339 例感染。总体而言，随着时间的推移，包括不付款政策之前的几年，感染人数呈下降趋势。对于 CAUTI，反映随时间变化的总体发病率比为 1.03（P = .08）。似乎没有医院人口统计学变量会影响观察到的结果。作者得出结论，在这项研究中，不付款政策不会影响 CAUTI 的结果。梅丁斯等人。检查了密歇根州的 96 家非联邦急症护理医院，发现不付款政策仅影响 2009 年 781,343 例住院治疗中的 25 例（0.003%）。部分原因是使用索赔数据来识别 CAUTI，而不是临床诊断。22

泌尿科问题

导管插入和拔除

CAUTI 的预防依赖于选择合适的 IUC 放置、术后及时移除 IUC 以及适当的 IUC 插入技术。长期 IUC 的导管插入必须以无菌方式和无菌技术进行。关于在放置导管之前使用局部麻醉胶的常见做法存在相互矛盾的证据。23尿道内麻醉凝胶的主要好处可能来自其提供的润滑作用，而不是麻醉效果，但这很难根据文献确定。无论如何，充足的润滑对于放置任何导管都很重要，在决定是否使用麻醉润滑剂或普通润滑剂时，应根据临床判断。 

在男性中，生殖器皮肤被覆盖，使阴茎暴露在外，并准备好无菌消毒液。如果一个男人没有割包皮，包皮会缩回，这样龟头和鼻道就会暴露出来，可以直接准备。阴茎以 90° 角朝向天花板安全地握在非惯用手中。将足够的润滑液放置在导管上以便插入。或者，当需要额外的润滑时，可以使用特殊的涂抹器将润滑剂直接输送到尿道中以扩张尿道。用无菌的惯用手将 IUC 插入阴茎并推进到其中心，以确保它完全插入膀胱。在通过 bubar、膜性和前列腺尿道时必须小心。尿液的自发回流证实 IUC 在膀胱内。只有这样，才能根据可用性用无菌水或盐水对球囊进行充气。24然后减少包皮，以避免产生包皮过长。现有的几种市售试剂盒允许在最少的准备情况下放置 IUC。它们配有防腐剂、窗帘、润滑剂、导管、10 毫升注射器中的无菌水，通常还有一个带管的尿液收集袋。尽管 5-10 cc 通常被认为是 10 cc 导管球囊的标准体积，但导管球囊应根据球囊端口上印刷的规格填充液体。没有数据表明在导管放置后在男性尿道口放置抗生素软膏可以减少 CAUTI。然而，一些从业者认为，如果在导管留在原位时发生勃起，抗生素软膏可能会减少尿道损伤。 

女性 IUC 的放置明显不同，因为尿道较短且尿道位于更不易接近的位置。适当的无菌技术是必不可少的。非惯用手用于通过将阴唇与患者分开来暴露鼻道，理想情况下患者处于蛙腿位置或马镫。使用无菌技术准备会阴和尿道口，并在插入前使用充分的润滑来涂覆导管。临床医生可酌情使用麻醉剂果冻。除了确保将 IUC 插入膀胱颈之外，插入导管并通过返回清澈的尿液来验证正确放置。病态肥胖患者可能需要额外人员和其他辅助设备的帮助，以暴露难以进入的鼻道。 

CDC/NHSN 指南目前建议在有临床指征时快速移除任何 IUC。然而，特定的泌尿系统情况和患者群体可能需要更长时间的导管插入术（表 2）。9最近的指南适用于大多数没有复杂下尿路病理的患者，并特别指出急性尿潴留或膀胱出口梗阻患者以及接受某些外科手术（如泌尿外科手术或其他泌尿生殖道连续结构手术）的患者的 IUC . 9可能导致需要延长或重复导尿的具体情况包括近期的下泌尿生殖道重建，以便在术后期间愈合；下尿路创伤; 尿道狭窄疾病; 神经性膀胱功能障碍；不适合手术重建的患者需要引流的情况。 

表 2. 移除导尿管前需要泌尿科会诊的情况和手术* 

健康）状况

与早期导管拔除相关的潜在风险

 使用留置导管的常见时间长度

* 指急性事件/病症和新的术后患者。

IUC尿流改道用于在特定情况下允许下尿路手术或创伤后的愈合，包括最近接受尿道狭窄疾病重建的患者，根治性前列腺切除术或其他膀胱或尿道手术后的重建，遭受钝性创伤的患者导致膀胱穿孔/破裂的下泌尿生殖道，以及经历过前列腺、尿道或膀胱穿透性创伤的患者。此外，患有难治性膀胱或前列腺出血的患者可能需要长时间留置导管以持续冲洗下泌尿道。 

IUC由各种类型的尖端构成，包括钝直尖端、弯曲尖端（Coudé）和带有内腔的尖端，这些内腔专门设计用于放置导丝（委员会尖端导管），根据具体情况选择使用。对于最近因尿道狭窄疾病而接受扩张或切口手术的患者，委员会导管是一个很好的选择，因为它们允许放置在导丝上。如前列腺手术后所见，当尿道和膀胱之间出现特定角度时，Coudé导管可增加通过大前列腺放置的难度。

大多数 IUC 有两个腔：一个允许从膀胱引流液体，另一个用于填充保留球囊。目前很少在尿道中使用的其他 IUC 没有自保持球囊，而是在末端有法兰，以便将其固定在适当的位置 (Malecot)。当遇到时，它们通常在术中放置以促进最大程度的膀胱引流。三通导管有一个额外的端口以允许流入，并在血尿持续存在的情况下用于持续膀胱冲洗 (CBI)。在这些患者中，CBI 降低了在膀胱中形成血栓和阻塞导管的风险。 

大多数 IUC 由乳胶、橡胶、硅树脂或聚氯乙烯 (PVC) 制成，并且可能涂有银合金。当泌尿重建或创伤后需要引流时，也可以使用硅胶导管。尽管存在争议，但有一些数据表明硅胶是非反应性的，并且可能与其他导管材料相比细菌粘附较少。25硅胶导管也适用于对乳胶过敏的患者（主要的风险因素是以前明显接触过乳胶）。许多卫生系统已尝试完全处置任何含乳胶的产品，将所有 IUC 替换为由硅树脂或 PVC 制成的产品。但是，某些特殊导管类型不能以乳胶以外的材料制成，并且仍在临床实践中使用。 

在不常见的非常特殊的情况下，IUC 可能需要长时间保持在原位。此类情况包括下尿路解剖结构改变时，例如在等待最终修复的创伤后（骨盆骨折伴尿道牵张缺损）或导管插入困难的情况（先前有多个假通道的患者，其中盲置 IUC是不可能的）。在这种情况下，使用上述的理事会导管是合适的。导管更换是在临床环境中使用这种特殊设备在局部麻醉下使用充足的润滑凝胶进行的。通过预先存在的委员会尖端导管放置一根导丝。现有的导管球囊被引流并移除。然后将一个新的无菌理事会尖端导管放置在导丝上，通过冲洗膀胱来验证正确的位置。这种技术可能需要有经验的护理提供者的泌尿科协助。

留置导管的替代品：清洁间歇导管插入术

清洁间歇导尿 (CIC) 是每天多次插入导管以排空膀胱，并在膀胱引流完成后立即将其移除。这种类型的导管插入术用于从没有充分排空的膀胱中通过尿道排出尿液，或者可以通过手术创建的将膀胱与腹部表面连接起来的通道（例如，米特罗凡诺夫尿流改道术）进行。对于因特发性或神经源性膀胱功能障碍导致膀胱排空不完全和/或尿潴留的急性护理患者，它被广泛提倡作为一种有效的膀胱管理策略。

从理论上讲，定期排空膀胱可降低膀胱内压力并改善膀胱壁的血液循环，使膀胱粘膜对感染性细菌更具抵抗力。26此外，当膀胱因滞留尿液而被拉伸时，毛细血管会阻塞，从而阻止代谢和免疫底物向膀胱壁输送；因此，膀胱壁变得容易受到在滞留尿液中循环的细菌的影响。27避免膀胱排空不完全患者发生 UTI 的一项措施是定期对膀胱进行引流，以确保避免高膀胱内压和膀胱过度膨胀，从而保持膀胱壁的充足血液供应。26

根据循证指南，对于膀胱排空功能障碍患者，CIC 优于 IUC 或耻骨上导管。7,9最近的 Cochrane 评价指出，在选定人群中使用 CIC 优于 IUC 的低质量证据表明，有症状的 UTI 风险降低。28 Hakvoort 及其同事指出，CIC 可缩短导管插入时间并降低尿路感染的风险。此外，许多患者更喜欢 CIC 而不是 IUC。29

CIC 的使用在急性护理环境中很常见，特别是在有术后尿潴留风险的手术患者中。30-32此外，脊髓损伤患者以及患有脊髓脊膜膨出和神经源性膀胱的儿童首选 CIC，因为从长远来看，CIC 可降低这些患者尿路恶化和尿道损伤的风险。9 

尽管 CIC 是许多导致尿潴留的膀胱疾病的首选导尿方法，但长期来看，CIC 可能会引起并发症和不良事件。并发症包括出血、尿道炎、狭窄、形成假通道和附睾炎，以及尿路感染和结石。然而，没有关于导管技术、类型或策略的通用建议的明确数据。33 

与 IUC 一样，用于 CIC 的导管尖端可以是直的或弯曲的（称为 Coude-tipped 或 Tiemann）。对于前列腺肥大或有导管插入困难风险的男性患者，首选粗尖导管。亲水涂层的导管可能比标准的无涂层的导管9更可取，因为它们的摩擦力低，并且与标准的无涂层的导管相比，这种导管与较小程度的尿道炎症反应相关。34-43因为亲水性导管理论上在插入时造成的创伤较小，使用这些导管进行 CIC 也可以降低 UTI 的发生率，39,41,43显微镜下血尿/尿道创伤，34,37,39,44和尿道狭窄。35,45,46

没有证据支持对 CIC 频率的建议。Gould 及其同事建议定期进行 CIC 以防止膀胱过度膨胀。9标准做法是护理人员在进行 CIC 之前使用便携式超声设备（例如膀胱扫描仪）评估患者的尿量，以验证是否需要排空膀胱。47,48导尿计划或频率应基于进出量记录、基于尿动力学发现的功能性膀胱容量、对排尿后残余 (PVR) 尿液的超声膀胱扫描以及导尿对患者的影响。作为一般规则，膀胱容量不应超过 500 mL。49对于已知有膀胱输尿管反流、膀胱憩室或高膀胱储存压力的患者，PVR 值应个体化，接受泌尿外科和妇科手术的患者的间接证据表明，在急性护理环境中使用较低的阈值体积进行再导尿。 

在专业泌尿科患者中识别 CAUTI

谵妄患者

CAUTI 诊断的主要问题之一是它的症状是什么。在许多情况下，症状包括发烧、寒战、疼痛和尿液稠度的变化（颜色、气味、混浊和沉淀物增加）。然而，在老年人中，特别是那些有潜在认知障碍的人，由于免疫反应随着年龄的增长或其他因素而发生变化，症状可能会更加微妙。在更脆弱的老年人群中，认知变化、嗜睡、厌食和更普遍的症状可能与尿路感染有关，而在年轻患者中，这些可能被认为是“非典型”症状。50 

据报道，IUC 的使用与谵妄风险增加有关，特别是在重症监护室 (ICU) 和急症护理医院环境中。在对四家医院的 523 名 ICU 患者进行的一项研究中，谵妄的总发生率为 30%。51在检查的多个风险因素中，单变量分析显示 IUC 的存在与谵妄密切相关（优势比 [OR] 5.37，95% 置信区间 [CI] 2.09-13.80）。在本研究中，与谵妄发展密切相关的唯一因素是使用身体约束（OR 33.84，95% CI 11.19-102.36）；药物镇静（OR 13.66，95% CI 7.15-26.10）；ICU 停留时间 > 2 天（OR 5.77，95% CI 3.71-8.97）。另一项研究将 IUC、大量饮酒史和多种药物（定义为七种或更多药物）确定为在 401 名入住亚 ICU 的老年人队列中发生谵妄的独立危险因素。52

早期导管拔除被认为是潜在降低住院患者谵妄发生率的干预目标；然而，需要对此主题进行更多研究。几项研究已经检查了在电子病历 (EMR) 系统中构建提示以帮助完成这一过程的效用。一项在 ICU 环境中对 60 名患有认知障碍的老年人进行的临床实践研究显示，无论有（72%）和没有（76%）EMR 提示，导管中断率都很高（P = .99）。53

对于谵妄或痴呆的老年患者何时进行尿培养尚无明确指示。一项关于使用尿液试纸分析筛查无症状 ICU 患者是否患有 CAUTI 的研究表明，这种做法可能具有成本效益。54然而，如前所述，可能不需要对无症状患者进行筛查，并且通常不建议在这些情况下进行治疗。 

神经源性膀胱患者

尽管症状可以在神经功能完整的患者中发出 CAUTI 信号，但由于传入神经系统的改变，神经源性膀胱患者可能不会出现一些 UTI 症状。与无感觉膀胱相关的常见脊髓病变包括脊髓损伤、马尾综合征、横贯性脊髓炎和中央脊髓综合征。然而，即使在这些诊断中，膀胱感觉也存在相当大的差异，具体取决于疾病的严重程度和神经损伤的位置。55可能同样影响膀胱感觉的周围神经系统疾病包括糖尿病、根治性骨盆手术和骨盆骨折。在评估神经源性膀胱患者的 CAUTI 时，了解个体患者的基线膀胱感觉对于准确解释临床情况至关重要。 

在神经功能完整的人群中，尿失禁被认为是 CAUTI 的可能症状和体征。然而，与非神经源性膀胱患者相比，许多神经源性膀胱患者具有更多的基线膀胱过度活动症状和更差的生活质量症状评分。56在一些神经源性膀胱患者中，例如患有脊髓损伤或脊柱裂的患者，尿失禁增加与膀胱顺应性的进行性丧失有关，而不是与 CAUTI 等急性事件有关。 

尽管 CAUTI 在神经源性膀胱人群中很普遍，但从业者需要考虑膀胱顺应性差作为尿失禁增加的替代原因。低顺应性在某些神经源性膀胱疾病中普遍存在，例如颈椎和胸椎脊髓损伤，并且是肾脏恶化的危险因素。57然而，将低膀胱顺应性泌尿症状与导管相关性膀胱炎区分开来具有挑战性，并且通常需要在疑似 CAUTI 治疗后进行尿动力学评估。

鉴于在神经源性膀胱患者中难以使用泌尿系体征和症状进行 CAUTI 诊断，美国国家残疾与康复研究所 (NIDRR) 和 IDSA 列出了可能与脊髓损伤神经源性膀胱患者尿路感染相关的其他体征和症状. 这些体征和症状包括“肾脏或膀胱或排尿时的不适或疼痛、尿失禁、发烧、痉挛加剧、自主神经反射亢进、不适、嗜睡和不安感”。7然而，神经源性膀胱患者的许多这些全身症状可能是由 CAUTI 以外的其他疾病引起的，例如便秘、神经源性肠道或慢性神经性腹痛。58与使用泌尿系统症状筛查神经源性膀胱患者的 CAUTI 一样，从业者应考虑替代病因来解释观察到的全身症状。

检测尿液中是否存在脓尿并获得培养物以评估细菌菌落计数可用于诊断非神经源性患者的 CAUTI。7这些发现也提示神经源性膀胱人群中存在 CAUTI。然而，由于与下尿路症状的相关性较低，在神经源性膀胱人群中使用脓尿和菌落计数诊断 CAUTI 的阳性预测值可能较低。59进一步混淆数据，许多神经源性膀胱患者被多种细菌定植，其中许多可能具有多重耐药性。这些变量使尿液培养的解释具有挑战性。60,61需要更多信息来验证和标准化使用导尿管管理的不同神经源性膀胱组的尿液特征。在获得更多数据之前，最谨慎的做法可能是根据对进行性症状性尿路感染的临床怀疑，在个体基础上解决对尿培养的需求。 

尿路重建患者

CAUTI 在膀胱重建手术（例如肠膀胱成形术/膀胱增大术）后的患者中也可能难以诊断。在这些患者中使用小肠或结肠手术扩大膀胱后，尿液样本经常被细菌和粘液污染，并且经常出现慢性脓尿。在一项针对无症状结肠膀胱成形术患者的代表性研究中，95% 的患者尿培养阳性。62结石也经常出现在增大的膀胱中，这也可能是持续性菌尿的来源。63由于许多患者使用膀胱冲洗（例如盐水溶液和抗生素滴注 ），因此难以标准化膀胱增大后的尿液检查结果。这会混淆尿液分析。因此，从业者在评估 CAUTI 时应了解增强患者的基线尿液特征。

维护导管的特殊情况

在特定情况下需要 IUC。近期接受过前列腺切除术、尿道成形术或膀胱重建等下尿路重建手术的患者需要导管引流一段时间以促进愈合。计划外或过早拔除这些导管可能会造成重大伤害，这可能是由各种医院算法针对有 CAUTI 体征和症状的患者所决定的。因此，在近期接受过手术的导管患者中考虑 CAUTI 时必须格外小心。在这些情况下，咨询外科医生是至关重要的，以防止最近重建的组织受到破坏。

留置导管的泌尿科特异性替代品

IUC 的许多替代品可用于收集尿液、在术后愈合时放置支架/支撑泌尿道，或者在其他医疗或手术治疗方法不成功的情况下防止渗漏。

男性外导管 (MEC)，又称“避孕套导管”或“德克萨斯导管”

有反射性排尿、烦人的尿失禁或尿液自由流动（完全失禁）的患者适合使用外部引流装置。这些通常是患有神经系统疾病的患者，例如伴有不自主收缩的脊髓损伤或外括约肌受损的患者 - 无论是故意在因逼尿肌外括约肌协同失调 (DESD) 进行括约肌切开术的患者中，还是在术后无意中在患者身上前列腺手术伴有尿失禁。 

一个类似避孕套的装置放置在阴茎上，并连接到将尿液排入收集装置的管道。阴茎缩回的患者（常见于脊髓损伤和肥胖人群）已被证明可以从放置半刚性阴茎假体中受益，该假体为在预期慢性引流的情况下适当连接装置提供长度和稳定性。66 

MEC 面临的最大挑战是防止意外脱落。大多数用于急性护理环境的 MEC 都有一种内部粘合剂，可以粘附在阴茎轴上以保持在原位，研究表明，患者更喜欢更强的粘合剂而不是更弱的粘合剂。67并发症通常具有刺激性、过敏性或压迫性。许多更严重的并发症是由于用于保持 MEC 就位的环形装置。但是，这些现在很少使用。由于其中一些患者由于脊髓损伤而缺乏生殖器感觉，因此定期目视检查该区域非常重要。

外袋

以造口袋为模型的外置小袋适用于患有尿失禁的男性和女性。袋子使用合成粘合剂固定在会阴部，并且可以连接到引流袋。 

失禁产品

吸收尿液的失禁产品是尿失禁患者使用 IUC 的替代品。 

阴茎夹

对于因括约肌功能差而失禁但膀胱顺应性正常、饱胀感和膀胱容量合理的男性而言，压缩尿道并防止不必要的渗漏的机械装置是 IUC 或尿布的替代品。Cunningham Clamp 是用于此目的的经典设备。68它具有一个带两个泡沫垫和一个锁定装置的铰链框架。阴茎置于泡沫垫之间，铰接夹闭合。虽然该装置很有效，但它可能会让人不舒服且体积庞大，并且并非所有男性都能接受。其他替代方案依赖于类似的原理，但体积较小。一些较新的装置轻轻地包裹在阴茎周围，并在尿道部位有一个小高度，以便它们阻塞尿道，但不要过度压缩阴茎的其余部分。潜在并发症与阴茎收缩有关，但在具有合理认知和正常感觉的患者中不常见。 

临时尿道支架

据报道，使用临时支架“Spanner”装置的尿道支架可有效改善微创前列腺手术后的排尿症状。69支架从膀胱颈延伸到外括约肌的近侧，两端有锚固件以保持原位。临时尿道支架尚未广泛采用，但在前列腺阻塞可能需要 Foley 导管引流的情况下，它是留置导管的替代方法。

耻骨上管

在一些无法替代 IUC 的情况下，耻骨上导管 (SPT) 可能比经尿道导管更可取。需要长时间使用导尿管的患者可以避免尿道并发症（如尿道糜烂），并且在将导尿管放置在耻骨上位置时更容易更换导尿管。长期使用导尿管的女性可能会因膀胱颈处的球囊长期压力而破坏尿道，这通常需要某种形式的膀胱颈闭合和尿流改道或 SPT。女性，尤其是那些行动不便或下肢痉挛的女性，通常会发现 SPT 改变更容易，因为不需要暴露尿道，并且可以在仰卧时完成改变。 

长期使用导尿管的男性如果未通过将导尿管固定在腹壁上以防止腹侧尿道压力性坏死而未得到适当护理，可能会出现医源性尿道下裂（尿道糜烂）。那些患有前列腺阻塞的人也可能会发现 SPT 变化更容易。此外，性活跃的患者、尿道异常的患者以及复发性前列腺炎或附睾睾丸炎的患者进行 SPT 的难度可能较小。

结论

患有泌尿系统疾病的患者具有上述与 CAUTI 相关的特定问题。回顾现有的文献和常见的临床实践，为这些患者的治疗提供了指导，以一种特定的和独特的方式，以降低感染的风险。通过了解这些患者的需求和必要的技术修改，医院系统和从业者可以限制他们的患者接触 CAUTI。