输尿管狭窄: 应用舌黏膜移植输尿管成形术

Abstract:

       输尿管近端或中段较长狭窄处是理具有挑战性。尽管输尿管回肠置换或肾脏自体移植是这些问题的可能解决方案，但两者都存在复杂性和相当大的发病率。近年来，许多泌尿科医生倾向于使用口腔黏膜移植修复复杂的近端或中段输尿管狭窄，从而避免回肠置换和肾脏自体移植。对口腔黏膜移植输尿管成形术和舌黏膜移植 (LMG) 输尿管成形术进行了全面搜索。所有文献必须是英文的。大多数与口腔黏膜移植物输尿管成形术相关的报告都集中在口腔黏膜移植物 (BMG) 上。关于 LMG 输尿管成形术的可用数据是有限的。LMG 和 BMG 都是口腔黏膜移植物，具有相似的组织结构。LMG 和 BMG 尿道成形术的成功率相似。虽然目前还没有 LMG 和 BMG 输尿管成形术的比较研究，但有限的报道表明 LMG 输尿管成形术治疗输尿管狭窄是安全有效的。这种方法为近端和/或中段输尿管长狭窄的治疗提供了另一种选择。然而，目前关于 LMG 输尿管成形术的研究样本量小，并且是回顾性的。仍需要更多前瞻性、多中心、大样本的长期随访结果研究，进一步证明LMG输尿管成形术的疗效。关键词：舌粘膜移植（LMG）；输尿管狭窄;输尿管成形术；输尿管重建

Introduction

    输尿管狭窄疾病 (USD) 被定义为由于各种原因导致输尿管管腔变窄，主要归因于外在或内在因素 (1)。常见原因包括先天性异常、手术医源性损伤、输尿管结石、放疗后、腹膜后纤维化、外伤、感染和子宫内膜异位症 (2-4)。其管理有多种选择，主要取决于个人情况。鉴于输尿管重建仍然是 USD 的金标准治疗，内镜治疗应具有高度选择性 (1)。对于输尿管近端或中段的短时间输尿管狭窄，无张力和端端吻合始终是可行的首选。然而，输尿管近端或中段较长的狭窄仍然是主要挑战。在一些复杂的情况下，应切除输尿管周围的瘢痕组织和节段性病变输尿管，导致简单吻合失败。传统上，输尿管回肠置换或肾脏自体移植是这些病症的常见治疗方法。然而，除了其固有的复杂性之外，这两种选择还必须面临并发症的高发病率。近年来，越来越多的泌尿科医生使用口腔黏膜移植 (OMG) 或阑尾移植来促进长近端或中端 USDs 的管理，并减少回肠置换和肾脏自体移植的应用。使用高嵌体修复技术，狭窄的输尿管段的管腔可以充分扩张，使尿液流过非阻塞性输尿管。许多中心已经报道了颊粘膜移植 (BMG) 输尿管成形术，并显示了其可行性和安全性。舌粘膜移植 (LMG) 是一种 OMG，其组织学结构类似于 BMG 。LMG 和 BMG 尿道成形术的成功率相似。然而，迄今为止，尚未发表 LMG 和 BMG 输尿管成形术之间的比较研究。很少有关于 LMG 输尿管成形术的报道发表。表 1 显示了 LMG 输尿管成形术治疗输尿管狭窄的发展过程。在本文中，我们对 LMG 输尿管成形术进行了全面回顾。我们根据 Narrative Review 报告清单（可从 http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-2339 获得）介绍以下文章。

Table 1 The development process of lingual mucosa graft ureteroplasty for ureteral strictures
Full table

方法其他部分    本文回顾了截至 2021 年 2 月的 LMG 输尿管成形术研究。使用在线数据库对 OMG 输尿管成形术和 LMG 输尿管成形术进行了全面搜索。LMG输尿管成形术的研究是重点。所有的学习都必须用英语进行。非英语语言研究被排除在外。动物实验   2012 年，Hassan 和 Elbakry 报道了一项使用 LMG 替代输尿管长缺损的动物实验 (17)。该研究对 9 只狗进行,从舌头腹外侧黏膜表面采集长 10 厘米、宽 1-1.5 厘米的 LMG。通过纵向切除约 10 厘米长的右侧输尿管壁的一部分来模拟输尿管缺损。然后，收获的 LMG 作为覆盖移植物替换了右侧输尿管缺损。此外，吻合区域被网膜覆盖。该犬在第 4、8 和 12 周接受了静脉肾盂造影 (IVP)。在所有狗被安乐死后第 12 周，对右侧输尿管和肾脏进行大体和组织学检查以评估重建输尿管的效力。所有的狗都没有出现术后早期和晚期并发症。IVP 显示右肾引流良好，没有任何输尿管狭窄或外渗的迹象。右侧输尿管的大体和组织学检查显示 LMG 生长良好。2021 年，Xu 等人报道 LMG 输尿管成形术在 Beagle 模型中是可行的 (18)。他们将12只狗随机分为3组（腹侧输尿管缺损长度为3、6和10厘米）。结果显示，输尿管长缺损（10 cm）组的一只狗出现轻度狭窄。其余 11 只犬成功修复输尿管缺损。实验持续时间为12个月。虽然这两项研究的随访时间都很短，但这些实验证明了 LMG 输尿管成形术在狗模型中的可行性和安全性。LMG 输尿管成形术的适应症其他部分 LMG 输尿管成形术的适应症是良性的输尿管近端或中段长狭窄 (>2 cm)，不适用于初次切除和吻合技术，例如输尿管输尿管吻口术、肾盂成形术或输尿管结肠造口术 (19,20,22,23)。与 BMG 输尿管成形术类似，LMG 输尿管成形术的目的是促进复杂输尿管狭窄的管理，从而避免使用回肠置换术和肾脏自体移植术。腹腔镜 LMG 输尿管成形术其他部分    Li 等人 2015 年发表了他们的第一例腹腔镜腹侧高嵌体 LMG 输尿管成形术 (19)。据我们所知，这是全球首例用于人体腹腔镜 LMG。一名 42 岁男性患者有 3 厘米近端输尿管狭窄，包括 1 厘米闭塞。他们使用长 4.6 厘米、宽 1.5 厘米的 LMG 修复狭窄。手术通过三个端口进行：一个 10 毫米端口用于摄像头，一个 5 毫米端口和一个 10 毫米端口供外科医生使用。移植物的上皮面向输尿管腔。使用 4-0 Vicryl 缝合线间歇性地进行腹侧高嵌体 LMG。无围手术期并发症发生。术后2周患者发音恢复正常。术后8周取出双J支架。术后 12 周超声检查显示无肾积水。然而，该病例的随访时间仅为3个月。术后九个月,患侧肾的肾小球滤过率从术前的 9.6 mL/min 恢复到 6 个月随访时的 14 mL/min。患者对供体部位没有任何抱怨。计算机断层扫描显示左侧肾积水明显减轻 (20)。正如 Fan 等人报道的那样,有 LMG 输尿管成形术指征的选择性患者可以进行腹腔镜 LMG 输尿管成形术。全身麻醉后，插入鼻气管插管。将患者置于患侧 45°–60° 侧卧位（见图 1）。首选四套管针技术（见图 1）。当外科医生决定使用 LMG 时，一名接受过 OMG 采集培训的助手准备执行 LMG 采集。在外科医生测量输尿管狭窄或缺损的长度后，助手开始以适当的长度采集 LMG（见图 1）。输尿管成形术的高嵌体修复一般就足够了（见图2）。如果输尿管完全闭塞，则需要对病变输尿管进行节段性切除。然后进行输尿管后路增强吻合术和前路 LMG 输尿管成形术。在手术结束时，吻合区域被大网膜包裹。LMG 输尿管成形术的成功率为 100%，平均随访时间为 15.5 个月 (23)。

Figure 1 The position of the patient, the trocars’ placement and the harvest of LMG. The position of the patient (A) and trocars’ placement (B) in laparoscopic LMG ureteroplasty. The donor site of LMG (C) and a harvested LMG (D). (Image courtesy of Xuesong Li, MD). LMG, lingual mucosa graft.

Figure 2 Laparoscopic LMG ureteroplasty. (Image courtesy of Xuesong Li, MD). LMG, lingual mucosa graft.

机器人 LMG 输尿管成形术其他部分   2018 年，Beysens 等人以视频的形式报道了第一例机器人 LMG 输尿管成形术（21）。患者为 46 岁女性，近端输尿管狭窄 2 cm。手术团队收获了长 4 厘米、宽 1.5 厘米的 LMG。捐助站点没有关闭。进行了增强后吻合术。使用连续缝合线 PDS 5-0 进行前嵌体 LMG。术后 6 周取出双 J 支架。术后三个月，患者接受了肾结石输尿管软镜检查，结果显示移植物黏膜完整，广泛通畅，血管分布良好。但是，没有报告关于此病例的长期结果。2021 年，Fan 等人和程等人报道了机器人 LMG 输尿管成形术的小型病例系列 (22,23)。机器人手术保留了微创手术的优点，并为外科医生提供了在手术视野、输尿管解剖和精确吻合方面的特殊优势（见图3）。患者的体位（见图 1）和详细的手术技术与腹腔镜 LMG 输尿管成形术相似。程等人。报道了 5 例机器人 LMG 输尿管成形术，这是该技术报道的最大病例系列 (23)。机器人 LMG 输尿管成形术的成功率为 80%，平均随访时间为 8 个月。1例随访6个月，双J支架取出后肾积水加重，腰痛复发。进行了第二次肾造口术。因此，当他们写下他们的文章时，他们判断这个病例治疗是失败的。 

Figure 3 Robotic LMG ureteroplasty (A) and omental flap wrapping the LMG (B). (Image courtesy of Xuesong Li, MD). LMG, lingual mucosa graft.

当前文献的局限性其他部分    目前关于 LMG 输尿管成形术的文献的局限性是显而易见的。局限性包括样本量小、单中心研究、随访时间短以及这些研究的回顾性。仍然缺乏在多个中心进行长期随访的大样本研究。此外，目前还没有 BMG 和 LMG 输尿管成形术之间的比较研究来证明更有效的技术。大多数关于 OMG 尿道成形术的研究表明 LMG 并不劣于 BMG 。库马尔等人发现 LMG 尿道成形术与 BMG 尿道成形术具有相同的结果，但供体部位发病率较低。在 LMG 尿道成形术的系统评价中，Abrate 等人得出的结论是，LMG 应该是口腔并发症较少的尿道狭窄的首选 (24)。然而，夏尔马等人。注意到 LMG 输尿管成形术治疗狭窄 > 7 cm 后的术后发病率和长期言语变化使 LMG 成为第二选择 (14)。有争议的问题主要集中在供体部位的发病率和口腔并发症。因此，现在就断定 LMG 输尿管成形术与 BMG 输尿管成形术的疗效相当还为时过早。设计 BMG 和 LMG 输尿管成形术之间的比较研究有很多局限性。近端输尿管长狭窄相对少见，很难在一个中心纳入大量患者。用于评估狭窄复发和手术成功的多种方式使得进行多中心研究变得困难。此外，不知道用于 OMG 输尿管成形术治疗的输尿管狭窄的最大长度。在文献中，BMG 输尿管成形术治疗的人类输尿管狭窄的最大长度范围为 5 至 8 厘米。更多方向     理想情况下，具有长期随访结果的前瞻性、多中心和大样本研究将提供有关 LMG 输尿管成形术结果的更多数据。随着机器人技术在输尿管重建手术中的使用越来越多，机器人 LMG 输尿管成形术可能会变得更加普遍。LMG 输尿管成形术可为近端和/或中段输尿管长狭窄的治疗提供另一种选择。结论LMG 输尿管成形术似乎是一种安全可行的技术，为治疗输尿管近端和/或中段长段狭窄提供了一个额外的选择。然而，仍需要更多具有长期随访结果的前瞻性、大样本和多中心研究。