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尿石症的治疗策略与技巧（1）：一般治疗Cite this chapter Al-Mamari, S.A. (2017). Treatment of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62437-2_11 本节将从偶然发现的泌尿系结石的管理开始，然后是急诊科出现的疼痛性泌尿系结石的治疗，以及脓毒症肾梗阻的管理。此后，我们将讨论当症状持续存在时或当乍一看石头似乎不易自发排出时执行的各种主动方式。当有结石生长、新发梗阻或相关感染时，也建议主动去除结石[1]。我们还将发展饮食和医疗预防措施的主题，并将简要介绍植物疗法。 “医学上的挑战正在从‘房子着火后治疗症状’转变为‘我们能保持房子完好无损吗？’” 伊丽莎白布莱克本 (1948–)（2009 年诺贝尔生理学/医学奖） 本节将从偶然发现的泌尿系结石的管理开始，然后是急诊科出现的疼痛性泌尿系结石的治疗，以及脓毒症肾梗阻的管理。此后，我们将讨论当症状持续存在时或当乍一看石头似乎不易自发排出时执行的各种主动方式。当出现结石生长、新发梗阻或相关感染时，也建议主动去除结石 [ 1 ]。我们还将发展饮食和医疗预防措施的主题，并将简要介绍植物疗法。 11.1偶然发现的尿路结石的处理（非梗阻性和无症状性）
当肾结石处于主动监测状态时，建议在 6 个月后重新评估疾病，然后每年使用 U/S、X 线 KUB 或 CT 对症状和结石状态进行随访 。 11.2结石病疼痛发作的治疗 11.2.1对症治疗 一项包括 87 项研究、共 10,217 名参与者的 Cochrane 荟萃分析表明， 与抗痉挛药（Hyoscine）相比，非甾体抗炎药（NSAIDs） 可显着减轻疼痛；在非甾体抗炎药中，消炎痛和赖氨酸乙酰水杨酸盐（Aspegic ®，阿司匹林的可溶性盐）被发现效果最差。当比较 NSAIDs 联合抗痉挛药与单独使用 NSAIDs 的联合治疗时，获得了相互矛盾的结果，但大多数人表明，在 NSAIDs 中添加抗痉挛药并不能更好地控制疼痛. 单独使用 IM 吡罗昔康 (Feldene ® ) 与 IM 吡罗昔康与间苯三酚 (Spasfon-Lyoc ® ) 的组合相比，在 72 小时疼痛复发方面没有观察到显着差异，而 IM 吡罗昔康和 IV 扑热息痛之间则无显着差异。 在使用非甾体抗炎药治疗肾绞痛 [ 4 ]期间，文献中未报告有重大不良反应。 我们可以从这项研究中得出结论，非甾体抗炎药 如IM 双氯芬酸 (Olfen®, Voltaren®) 或 IM Piroxicam (Feldene®) 以及 IV 扑热息痛可被视为控制肾绞痛疼痛的一线药物。然而，当疼痛严重且对这些药物没有反应时，应使用麻醉剂作为二线药物，即 EAU 专家组推荐的曲马多或哌替啶，甚至是吗啡 [1]。应不断提醒，在肾功能衰竭的情况下应避免使用非甾体抗炎药，并且应避免在所有患者中重复或连续使用它们。 11.2.2医学驱除疗法 药物排出疗法（MET）适用于输尿管远端结石。药物通过放松输尿管的平滑肌起作用，导致结石近端的物理力增加和远端阻力降低，从而促进顺行结石进展。 预测石头通过的两个最重要的因素是石头的大小和位置：
最常用的药物是 α-1 肾上腺素能受体阻滞剂，它对已知具有最高 α-肾上腺素受体密度的解剖部位影响最大，即远端输尿管和膀胱颈。如今 坦索罗辛 (Omnic ® ) 是该家族中处方最广泛的药物，成人剂量为每天 400 μg HS。该家族中其他证明有效的药物是 5-甲基乌拉地尔 [7] 和阿夫唑嗪 [8]。 然而，坦索罗辛的效果因其缓慢的作用而受到阻碍：它不会在一周内增加结石通过率[ 9 ]。此外，对于小于或等于 5 毫米的远端输尿管结石，每日服用 0.4 毫克坦索罗辛在自发通过和its effectiveness was shown only for larger stones (5–10 mm) [ 6 ]. 2015 年在 24 家英国 NHS 医院进行的 SUSPEND 试验引发了进一步的争议，该试验表明即使在 4 周内使用坦洛新也不会增加输尿管结石的排出率 [ 10 ]。然而，最近一项包括 55 项随机对照试验的荟萃分析支持目前关于使用 α 受体阻滞剂治疗 ≥ 5 mm 的输尿管结石的指南，并且还表明无论结石位置如何（包括上、中或下输尿管），这些药物的有效性[ 11 ]。 西洛多辛 (Rapaflo ® ) 是一种新型的高选择性 α1A-肾上腺素受体阻滞剂，在 MET 治疗输尿管结石方面具有良好的疗效，如另一项荟萃分析 [ 12 ] 所示。这项研究表明，西洛多辛 8 毫克/天的剂量持续 3-8 周优于其他选择性 α1-肾上腺素能受体拮抗剂，如坦洛新 0.4 毫克/天或萘托吡地 (Flivas ® ) 50 毫克/天，并与非活性安慰剂相比，在结石排出率、结石排出时间和镇痛要求方面。然而，这项荟萃分析中纳入的研究数量很少，作者自己也认识到需要进行更多高质量的、更大样本量的试验，以充分确定西洛多辛在治疗远端输尿管结石中的作用。 α-受体阻滞剂的一个常见副作用是逆行射精。然而，患者应该放心，这是一种可逆的副作用，停药后会恢复正常射精。 MET 中使用的另一类药物由钙通道阻滞剂组成，旨在“软化”输尿管平滑肌，导致该中空管状器官扩张。该家族中最常提及的药物是硝苯地平 (Adalat® ) [ 7 ]。 皮质类固醇因其抗水肿作用而成为第三类排石药物；然而，非甾体抗炎药被证明对此无效。 11.2.3 Management of an Obstructed Kidney with Sepsis 每当患者出现剧烈疼痛并且 U/S 或 CT 扫描显示扩张的盆腔系统 (PCS) 和靠近结石的输尿管时，应怀疑急性肾梗阻。当除上述体征外，患者出现发烧或寒战，通常与高白细胞计数和/或升高的 C 反应蛋白相关，这表明败血症。控制疼痛不再是唯一目标，直接治疗结石也不再是重点，重点必须紧急为阻塞的肾脏减压引流。在这种情况下，应迅速取血检查尿素和电解质、全血细胞计数、需氧和厌氧培养以及凝血曲线。开始经验性静脉内 (IV) 广谱抗生素，例如第三代头孢菌素或他唑星，并监测生命体征。 为了预防与脓毒症相关的严重并发症，例如感染性休克和多器官衰竭，尤其是在老年或虚弱的患者中，肾脏引流的迫切需要怎么强调也不为过。 有两种方法可以为阻塞的肾脏减压：经皮肾造口术 (PCN ) 和逆行放置输尿管支架。在脓毒症情况下更喜欢插入 PCN 管是很常见的，因为它似乎是一个快速的过程，不需要全身麻醉、手术室 (OT) 室的可用性或麻醉师的预评估。对于严重不稳定的患者或未纠正的严重电解质失衡的患者也更合适，因为全身麻醉的风险很高。然而，如果骨盆盏系统 (PCS) 没有很好地扩张并且在病态肥胖的患者中插入 PCN 管在技术上可能具有挑战性，并且当存在凝血障碍时是禁忌的。 14 ]。逆行 DJ 支架不需要扩张 PCS，即使在凝血功能受损的情况下也可以进行。它可以在全身麻醉 (GA) 和经验性 IV 抗生素开始后在 OT 中安全地进行；但是在这个阶段不应该尝试移除石头。毫不奇怪，专家小组决定平等对待这两种肾脏减压技术 [ 15 , 16 ]。任何一种方法引流的第一次尿液都应送去培养和进行抗生素检查，作为进一步调整抗生素的指导。 |
