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尿石症的治疗策略与技巧（2）：外科治疗Cite this chapter Al-Mamari, S.A. (2017). Treatment of Urolithiasis. In: Urolithiasis in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62437-2_11 11.3尿路结石的直接治疗 主动去石的适应症可分为两类：
根据上述特征，可以通过非侵入性方式（即体外冲击波碎石术（ESWL））或通过侵入性方式直接治疗尿路结石。后者可能是微创的，例如泌尿外科手术、PCNL、腹腔镜或机器人辅助手术，或者可能包括开放式手术。顺行结石化学溶解是二十年前报道的一种微创手术，现在已经过时了。 正如法国的一项调查所显示的那样，在过去的三十年中，为尿石症进行的外科手术数量增加了一倍或三倍。直到 10 年前，ESWL 一直是主要治疗方法，但已被输尿管镜检查所取代，输尿管镜检查现已成为许多法国机构治疗尿石症的主要手术，而 PCNL 保持稳定。如今，石头的开放式手术已经变得极为罕见，在本研究中仅占 0.1% [ 17 ]。英国研究人员也观察到了同样的趋势，他们发现从 2009 年到 2015 年，输尿管镜检查的数量增加了近 50%，尤其是输尿管镜检查（即柔性输尿管镜检查）。尽管 ESWL 仍然是英国最常见的治疗方法，但其在 5 年的研究间隔期间，使用量保持稳定，与输尿管镜检查的差距继续缩小，而开石手术的下降继续加深，在 2014-2015 年期间，英国所有卫生系统仅报告了 30 例病例[ 。 11.3.1体外冲击波碎石术 (ESWL) “碎石术”一词源自希腊词“lithos”（结石）和“tribein”或“tripsis”（摩擦、粉碎、溶解）。 11.3.1.1 History 第一台 ESWL 机器由德国飞机制造公司 Dornier 制造。Chaussy等人首次报道了其人体临床应用。1982 年 [ 19 ] 在 1980 年 [ 20 ] 成功地对狗进行试验之后。ESWL 的安全性和有效性也在儿童 [ 21 ] 以及单肾 [ 22 ] 中得到证实。 多尼尔碎石机最初设计用于测试超音速飞机部件。然后开发了人体模型（HM），从 HM1 [ 23 ] 开始（图 11.1 ）。第一次临床试验是使用基于电动液压冲击波发生器的 HM3 进行的。冲击是由火花塞 (F1) 放电在水下触发的。每次持续一微秒的放电都会引起水的爆炸性蒸发，从而触发冲击波 [ 24 ]。然后，冲击波在椭圆形反射器上反弹，并通过浸入患者和发生器的充满水的金属桶聚焦在石头 (F2) 上。一次冲击可以产生 30-100 兆帕的峰值正压（1 兆帕等于 9.87 大气压或 10 巴）[ 23、25 ] （ 图11.2）。 图 11.1 慕尼黑大学医院 Grosshadern 的 HM1。来自 Tailly 等人。[ 23 ] 版权所有 Dornier MedTech Systems Figure 11.2 作为时间函数的冲击波压力脉冲在冲击波焦点区域 F2 中测量。来自 Tailly 等人。[ 23 ] 版权所有 Dornier MedTech Systems 使用 Dornier HM3，治疗非常痛苦，必须在全身或区域（硬膜外/脊髓）麻醉下进行。在过去的三十年中，制造商推出了更多代产品，其中使用的能源由压电提供， 脚注1 电动液压或电磁发电机（图 11.3 ), 充满水的浴缸被更舒适的硅胶包裹水垫所取代，该水垫可贴合患者感兴趣的解剖区域。结石可以通过透视或超声手段进行定位（图 11.4）。新一代碎石机具有更大焦区和更低冲击波压力的趋势。引入的另一个复杂性是自动定位或使用光学和声学结石跟踪系统，旨在减少透视时间 [25]。许多成年患者可以忍受与新 ESWL 机器相关的疼痛，只需给予 IM 麻醉药物作为术前用药。然而，儿童仍需在全身麻醉下接受治疗。 图 11.3 碎石机中使用的冲击波发生器原理。左：电磁冲击波发射器 (EMSE)。中：电液冲击波发射器。右：压电冲击波发射器。慕尼黑大学医院 Grosshadern 的 HM1。来自 Tailly 等人。[ 23 ] Copyright Dornier MedTech Systems 图 11.4 ( a , b ) 使用 X 射线 (透视) 的结石定位图像 (a) and ultrasound (b) 方法。在这两张照片上，结石都位于十字准线内。治疗头的耦合垫在图像（a）的右侧可以看到，并且在图像（b）上可以清楚地看到石头的明亮反射，并伴有声影。慕尼黑大学医院 Grosshadern 的 HM1。来自 Tailly 等人。 如今，不少于十家其他公司已获准生产自己的模型（西门子、Karl STORZ、Richard WOLF、EMD、Cellsonic、HYDE-medical、Elite、ELMED、GEMSS、美国医疗保健解决方案）。 11.3.1.2作用机制 已经提出了各种不同的碎石机制：
空化的关键作用已在最近的一项体外研究中得到证实，该研究还引入了在战略时间点控制空化的原理，以增强 ESWL 期间的结石碎裂。此外，当使用慢速冲击波频率（每分钟 60 次冲击）时，与使用高频（每分钟 120 次冲击）相比，成功治疗结果的可能性要大得多 [ 28 ]。 11.3.1.3 ESWL 的适应症和局限性 1995 年写到“ESWL 仍然是中等大小、不复杂的肾结石的首选治疗方法”[ 29 ]。同上还提到，对于大结石、在收集系统的阻塞或依赖部分内的结石，以及由一水草酸钙组成的结石，不应使用这种治疗方法。这两个陈述在今天仍然有效 [ 15 ]。收集系统的阻塞部分包括具有陡峭漏斗-骨盆角和/或具有狭窄漏斗或颈部<5 mm的花萼或花萼憩室。另一方面，从属部分很好地说明了较长的下极花萼（> 10 mm）]。 ESWL 目前是治疗儿科人群中大多数肾结石的首选手术，对于以下情况，它是最佳选择 [ 30 ]:
它也适用于大于 10 毫米的小输尿管结石，甚至适用于不愿或不适合进行输尿管镜检查和/或全身麻醉的膀胱结石 [ 31 ]。 11.3.1.4禁忌症 长期以来，使用 ESWL 的禁忌症一直没有改变，可以被描述为绝对的或相对的 [32, 33]。
11.3.1.5 Complications 尽管是一种非侵入性手术，但 ESWL 经常导致一些自限性并发症，据报道其总数达到约 15%，这一数字低于经皮肾盂切开术 (PCNL) 和输尿管镜检查 [ 37 ]。 最常见的并发症是[ 15 ]:
图 11.5 X 线 KUB 显示儿童多发右肾结石和尿道 steinstrasse。来自 Vaddi SP 等人。[ 49 ] 经爱思唯尔许可 ESWL 的其他并发症也偶有报道，包括肠穿孔、肝或脾血肿和严重的腹膜后出血。 除了上述并发症外，在 ESWL 中广泛使用的 X 射线的有害影响也不容忽视。患者每年接受的平均总有效辐射照射量因结石数量、大小和位置而异。肾结石、输尿管结石和多处结石位置的计算结果分别约为 15.9、13.3 和 27 毫西弗特 (mSV) [ 50 ]。国际放射防护委员会 (ICRP) 指南建议职业辐射剂量在一年内不超过 50 毫希沃特 (mSv) 的安全阈值，或在 5 年的长期治疗期间每年不超过 20 毫希沃特的安全阈值 [ 51 ]。因此，考虑到在复发结石需要进一步治疗时，不应超过每年 20 mSv 的平均有效辐射照射剂量，可以很容易地推断，多发结石的定位应该使用非辐射方式安全地进行，即超声检查肾结石组，或为患者提供替代治疗，即输尿管镜检查输尿管结石组。 11.3.1.6 ESWL成功率 在排除肾脏和泌尿道的解剖异常后，据报道，在许多系列中，经过精心挑选的患者的总体成功率达到 90%，具体取决于结石部位、大小和成分（见下文）。_ 然而，这些研究中的许多都忽略了小于 4 毫米的小残余肾碎片，一项评估绝对结石清除率的研究报告了 57.5% 的“校正”无结石碎片率 。 11.3.1.7 影响 ESWL 治疗结果的因素 较高的 BMI：肥胖会增加皮肤到石头的距离 (SSD)。然而，石头不太可能碎裂的 SSD 边界没有明确定义，从 9 到 14 厘米不等 [56, 57]。S SD 被证明是多变量分析成功的唯一独立预测因子 [56, 58]，并且发现结石清除率与 27 左右的 BMI 之间存在更好的相关性，而 31 左右的 BMI 与残留结石有关 [58 ]。 NCCT 检测到的结石衰减值：这与结石成分有关，是 ESWL 抗性的良好预测指标。然而值得注意的是，这种关系不是绝对线性的，因为石头的化学成分和晶体结构与它们对 X 射线的衰减并不严格相关。这可以解释为什么胱氨酸结石比二水草酸钙结石更能抵抗 ESWL，尽管在 NCCT 上密度较小，以及为什么 Wheddelite 结石虽然密度几乎相同，但比 Wheddelite 更能抵抗 ESWL（见表9.2）。 石头不太可能碎裂的密度界限也尚未明确定义。一项古老的研究表明，在 580 HU 左右衰减时观察到结石清除，而在 910 HU 附近的较高衰减暴露于失败 [ 59 ]。然而，最近的一项前瞻性研究建议将 970 HU 的密度作为阈值，低于该阈值，在一次 ESWL 会话后，结石可能会碎裂 [ 60 ]。其他因素：光滑的轮廓、较低的肾盏位置和>15 mm 的结石的结果不太令人满意 [ 61 ]。但在输尿管上段和远端定位之间未检测到统计学差异 [ 58 ]。 11.3.1.8 Patient’s Satisfaction 对近 3000 名患者的前瞻性评估显示，ESWL 治疗后的满意度高于 90% [ 62 ]。 11.3.1.9在 ESWL 中放置 DJ 支架 在逆行肾内手术 (RIRS) 时代之前，为 ESWL 考虑的大于 20 mm 的肾结石插入 DJ 支架是很常见的，作为防止继发性结石碎片嵌塞和梗阻的安全措施。在柔性输尿管镜检查技术尚未得到很好发展的机构中，这仍在实践中。然而，对于输尿管结石，许多研究一致表明，输尿管支架的存在会对 ESWL 结果产生不利影响，要么不必要地增加治疗次数 [ 63 ]，要么影响无结石率 [ 64 ] ]，或引起明显的副作用（排尿困难、尿急、频率和耻骨上疼痛）[ 53 ]。即使 DJ 支架在手术前被移除，已经表明它们仍然会对 ESWL 结果产生负面影响，因为会导致输尿管平滑肌麻痹。因此，一些作者建议考虑近期有输尿管支架病史的患者进行体内碎石术而不是 ESWL [ 65 ]。逻辑上专家小组不建议对考虑进行 ESWL 的患者进行常规支架置入术 [ 15 , 16 ]. DJ 支架引起的另一个并发症是这种异物容易结垢，放置数月后难以去除。它也可能被不顺从的患者多年遗忘或忽视，导致反复尿路感染，甚至自发碎裂和随尿液排出，即尿频[66]（图 11.6a，b）。 图 11.6 ( a ) 腹部平片显示膀胱和右肾中的 DJ 支架碎片。来自辛格和古普塔 [ 66 ]。知识共享署名许可。( b ) 一段约 5 厘米长的支架已穿过尿道。来自辛格和古普塔 [ 66 ]。知识共享署名许可 11.3.2顺行结石溶石术（经皮冲洗溶石术） 自 RIRS 出现以来，这种历史处理方式已被放弃。它适用于各种标准疗法（如 ESWL、PCNL 和肾盂切开术或肾镜切开术）后的持续残留结石。它被认为是对引流不充分部位的结石和麻醉风险高的患者进行适当管理的一些积极结果 [ 67 ]。它主要用于感染性结石（鸟粪石），以试图使患者完全无结石，使用 Suby's G 溶液或 10% 半酸酐，这对于溶解磷灰石和碳酸盐结石也很有效。其他类型的结石使用了不同的溶液：氨丁三醇-E 或乙酰半胱氨酸用于胱氨酸结石，碳酸氢钠或柠檬酸钾溶液用于尿酸结石，并结合口服碱化 [ 68 ]。Renacidin ®冲洗用于鸟粪石和磷灰石肾结石，但也用于膀胱内输注以试图溶解鸟粪石或磷灰石膀胱结石，或作为防止尿道和膀胱造口导管结痂的预防手段。 随着 RIRS 的出现，在过去的二十年里，顺行结石化学溶解方法在日常实践中一直被忽视，因为它需要长时间住院（2-4 周）并且不具有成本效益。最后一项试图恢复这种治疗方法的临床研究发表于 2013 年，研究对象为 29 名感染性鹿角结石患者 [ 69 ]。它显示了在被认为不适合进一步干预的患者中，在 PCNL 后使用顺行结石化学溶解作为辅助治疗的有趣结果。最近的一项体外研究表明，几种有机酸，即羟基乙酸、乳酸和 α-酮戊二酸在溶解尿磷酸盐结石方面优于柠檬酸，可被视为化学溶解治疗的有希望的解决方案 [ 70 ]。等待这些努力的临床回声。 11.3.3输尿管镜检查 11.3.3.1历史 第一次输尿管镜检查是由 Young 和 McKay 于 1912 年，但仅在 1929 年被报道 [71, 72]。1977 年 Goodman 和 Lyon 等人报道了第一个输尿管镜手术。1978 年 [73, 74]。这些早期手术是使用小儿膀胱镜进行的，并且仅限于输尿管下端。尽管如此，他们还是提出了刚性输尿管镜检查的概念，后来随着更长和更薄的内窥镜的出现进一步发展。Marshall 于 1964 年报告了在泌尿外科中首次使用光纤的经验 [75]。 随着主动偏转输尿管镜和冲洗通道的引入，柔性膀胱镜得到进一步发展，第一个系列由 Bagley 等人出版。 在 1987 年 [76] 和 Kavoussi 等人 1989 [77]。 。这开启了逆行肾内手术 (RIRS) 的时代，RIRS 被定义为使用柔性输尿管镜治疗肾内病变，例如结石或肿瘤。在过去十年中，采用尖端芯片技术的数字输尿管柔性镜被引入，与光纤柔性输尿管镜相比，图像和视频质量显着提高。 11.3.3.2适应症 在本段中，我们将考虑刚性和柔性输尿管镜检查。
11.3.3.3输尿管镜插入技术 如前言所述，此处提供的操作步骤描述并非旨在取代更全面和更专业的手册，当人们想要开始泌尿外科实践或提高其技能时，应将其用作参考。然而，当读者准备进入手术室进行输尿管镜手术时，我们在此努力为读者提供基本信息和/或实用提醒。专家作者每年都会撰写有关“提示和技巧”的文章，因为总体而言，外科手术，尤其是泌尿外科，是一个不断变化的领域，总有需要改进的地方。在此，让我们与其中一些作者分享以下有时归因于爱因斯坦的匿名引述： 83 ]。
11.3.3.4能源 用于结石消融的能源及其作用机制可总结如下 [ 88 , 89 , 90 ]：
图 11.12 电液石榴石（注意小型柔性探头）。经施普林格许可转载自 Miller J 和 Stoller ML
各种能源的优缺点
11.3.3.5使用钬激光和结石碎片回收的结石消融技术 几种技术可用于使用钬激光烧蚀石头：最初建议对石头进行“绘画”，最后对多个小残留碎片进行“爆米花”。其他技术，如“跳舞”、“切碎”或“碎裂”，需要适应石头的特性。应避免石头“钻孔”或“穿孔”，以防止形成大的多个碎片，因为这些会增加工作量和手术的持续时间 [ 103 ]。在原位碎石术之后，可以使用镊子或镍钛合金篮 (Dormia) 去除由此产生的输尿管结石碎片。肾结石碎片只能使用长镍钛合金篮取出，但对于输尿管结石，如果它们看起来小到可以自然排出，也可以留在原处。 11.3.3.6发生黏膜损伤时的安全措施 当发生输尿管或盆腔黏膜损伤时，应注射稀释的造影剂以排除外渗的可能性，外渗需要立即终止手术并插入 DJ 支架。出于记录目的，还建议在每个程序结束时进行逆行肾盂造影。 11.3.3.7关于在 RIRS 中使用输尿管通路鞘 (UAS) 的争议 UAS 可能有助于确保绝对无结石状态（感染性结石需要），方法是允许多次快速取出柔性输尿管镜并将其与 Nitinol Dormia 篮一起重新引入输尿管。它们降低了肾内压力，并消除了在长时间手术过程中排空膀胱的需要。经计算，收集系统内的平均基线压力为 13.6 mmHg，当输尿管镜到达肾盂时，无论是否使用 UAS，压力分别上升至 40.6 mmHg 和 94.4 mmHg [ 104 ]。当考虑到通过最大限度地减少骨盆内压力的升高时，这一事实不应被忽视，UAS 具有潜在的保护作用，可防止肾盂静脉和肾淋巴回流，从而降低感染在鸟粪石或未确诊的 UTI 中扩散到血液中的风险。此外，UAS 提供了一种机械保护，可防止萎缩的薄肾实质破裂，这在长期存在的结石和复发性肾盂肾炎中常见。在尿石症领域之外，在盆腔内压力较低的情况下工作还可以更安全地治疗上尿路尿路上皮癌，从而最大限度地降低恶性细胞造血或淋巴扩散的风险 [ 104 ]。UAS 在促进通过狭窄的输尿管腔插入柔性输尿管内窥镜方面仍然非常有用，并且它们比球囊扩张更具成本效益。事实上，一些大容量中心报告在绝大多数病例（约 90%）中使用了 UAS，尤其是在处理大块结石时 [ 87 ]。 然而，研究并未显示 UAS 使用在结果方面的任何优势，即结石清除率、并发症发生率或每位患者的平均手术次数 [ 105 ]。此外，应该记住，当一个人不打算用篮子取出结石碎片时，不需要使用 UAS，并且它们的使用有时会导致输尿管损伤和缺乏经验的手穿孔。怀疑它们有可能诱发输尿管节段性缺血和继发性狭窄 [ 72 ]。多达 46.5% 的病例报告了与 UAS 相关的输尿管壁损伤，其中平滑肌层的严重损伤占 13.3%；相关的危险因素是男性和年龄较大，而术前 Doub le-J 支架植入可显着降低严重损伤的发生率 [ 106 ]。然而，应该记住，专家小组反对在输尿管镜检查之前常规使用 D-J 支架，仅将其保留用于特定适应症（输尿管狭窄、脓毒症嵌塞结石等）[ 1 , 3 ]。 已经提出了一些技巧来降低与使用 UAS 相关的风险 [ 87 , 107 ]：
11.3.3.8结果
注意：与并发症显着相关的另一个重要因素是不遵守break'n'leave政策。当外科医生在碎石后积极努力去除所有碎石，包括那些容易自然通过的碎石（<3 mm），他不必要地延长了手术时间并增加了医源性损伤的风险[ 110 ]。 11.3.3.9输尿管镜 (URS) 后需要 DJ 支架 输尿管远端结石的简单输尿管镜检查可以在不放置输尿管支架的情况下安全地进行，尤其是在术中未进行输尿管扩张的情况下 。 根据 AUA 专家的说法，当满足以下所有标准时，可以安全地省略 DJ 支架插入：在 URS 期间没有怀疑输尿管损伤，没有证据表明输尿管狭窄或其他解剖障碍物清除结石碎片，没有肾功能受损，存在正常的对侧肾脏，并且没有计划进行二次 URS 程序 [ 16 ]。在这种有利的情况下，插入一个简单的开放式 5-Fr 输尿管导管，该导管固定在尿道导管的外侧，并在住院 24 小时观察后同时移除两个导管，这是很常见的。 然而，建议在治疗清除不完全的大肾结石或发生肾盏黏膜损伤的输尿管后置入 DJ 支架，并且基于黏膜水肿的假设，在使用 UAS 时也是可取的继发于 UAS 内脏扩张可能导致暂时性梗阻和疼痛 。 11.3.3.10 RIRS 与 PCNL RIRS 已显示与单次 PCNL 相当的手术结果，用于主结石大小为 15-30 毫米且位于下极花萼的患者。然而，RIRS 比 PCNL 更安全，出血更少。在这些手术过程中，应小心清除前下部小花萼中的结石 。 在凝血障碍患者中，RIRS 是 PCNL 的一种更安全的替代方案，因为即使在凝血障碍明显的术前正常化后，这些患者的出血风险仍然存在 。 我们机构最近进行的一项研究也证明了多级 RIRS 对 2-4 厘米结石的可行性和安全性。包括 71 名患者，在每名患者的平均手术次数为 2.1 次后，达到 81% 的无结石率 ]. 使用钬激光的柔性输尿管子宫镜检查的其他优点是可以成功治疗肾盏憩室狭窄漏斗部中的结石 [ 119 ]、双侧同期手术的可行性 [ 81 ]、处理单独和/或异位肾脏，以及对病态肥胖和严重脊柱侧凸患者进行有效治疗的可能性]。 11.3.3.11 RIRS 与 PCNL 结合 十多年前，PCNL -RIRS 联合方法已被引入，旨在减少通路数量，逆行治疗用于无法经皮进入的结石 [ 121 ]。这种组合传统上是在患者仰卧位的情况下进行的。然而，这也被证明是可能的，患者处于俯卧双腿位置]。 最近，佛蒙特大学提出了俯卧软性输尿管镜检查来治疗大肾结石，其优点是在需要时可以快速转换为俯卧 PCNL，而无需改变患者的体位。75% 的患者仅接受了输尿管镜检查，其中 80% 的患者仅在一次治疗后就无结石。另一个中心的经验以相反的方式证实了这种方法的可行性：PCNL 首先在俯卧位进行，在不改变位置的情况下结合 RIRS 实现了结石清除 [ 125 ]。 11.3.3.12输尿管镜的未来 在成功引入数字柔性输尿管镜后，正在尝试两个进一步的步骤：一次性输尿管镜和内窥镜的机器人操作。这两种技术已被证明具有优势，但仍在评估成本效益并且尚未广泛分布。此外，纳米技术和机器人技术的发展可能会在未来打开许多其他远超我们想象的视角[ 126 ]。 11.3.4 PCNL 11.3.4.1历史 1976 年，Fernstrom 和 Johannson 首次描述了经皮肾镜取石术（PCNL）技术。 127 ], and became rapidly developed and standardized in the following years [ 128 ]. 11.3.4.2适应症 Guy的III级或IV级，脚注3即完全或部分鹿角肾结石。在儿科人群中，>2 cm 的结石负荷是 PCNL 的充分指征。对于硬结石（CT 扫描>900 HU），当肾脏的解剖结构或结石位置不利于腔内泌尿外科手术时，即使是 1-2 cm 大小的结石也可以考虑进行 PCNL。其他适应症是显着的肾梗阻和感染性结石 [ 30 ]。 一般来说，强烈建议在任何结石靶向手术之前进行非对比 CT 扫描。特别是对于 PCNL，尤其是对于具有复杂结石或解剖结构的患者，还需要增强 CT 扫描以更好地定义收集系统和输尿管解剖结构 [ 16 ]。当临床怀疑要治疗的肾脏的肾功能显着丧失时，也需要进行功能性同位素研究，最好使用 MAG-3 放射性示踪剂进行。这不仅在证明肾单位功能令人满意时证明治疗的合理性很重要，而且作为医学法律警告证明在干预之前预先存在肾功能的一些恶化。 11.3.4.3禁忌症
11.3.4.4手术技术 在抗生物预防（第三代头孢菌素）和机械血栓预防措施（间歇性气压）后，通常将输尿管（5-Fr 开口导管）逆行插入感兴趣的肾脏，以允许注射造影剂或亚甲蓝染料在手术过程中。 然后 PCNL 将在 U/S 和/或透视引导下通过针刺花萼系统开始。完全麻醉的患者要么采用俯卧位（经典）[ 133 ]，要么采用仰卧位技术。后一种方法也称为“Valdivia 技术”，以西班牙泌尿科医生 Valdivia-Urìa 的名字命名，他于 1987 年在同侧侧腹下方使用 3-L 血清袋引入了该技术，并提倡它具有麻醉学益处以及其他优势。然而，第一个系列仅在 11 年后才被报道 [ 134 ]。几年后，当引入所谓的 Galdakao 改良 Valdivia 体位时，这种方法的普及度得到提高，其特点是改良的截石体位，允许将逆行柔性输尿管镜入路与经皮入路相结合[ 135、136、137 ]（图11.13a, b )。迄今为止，已经描述了不少于五种不同的仰卧姿势，包括“完全仰卧”、Valdivia proper、Galdakao 改良的 Valdivia、Barts 改良的 Valdivia 和 Barts 无侧翼改良的仰卧姿势 [ 138 ]。 图 11.13 ( a ) Galdakao 修改的 Valdivia 立场。( b ) Galdakao 修改的 Valdivia 位置中的针的方向。来自 Ibarluzea G [ 135 ]。经约翰威利父子许可 俯卧位意味着在插入输尿管导管后从截石位改变患者姿势，即使用平行于手术台的侧推车以协调的方式从仰卧位变为俯卧位。 在大多数情况下，穿刺针对的是下后杯组。穿刺后花萼可能会穿过肾脏的 Brödel 无血线，因此导致出血风险较小，但也提供了通往肾盂的直接路径 [ 133 ]。当患者处于俯卧位时，该穿刺的良好起点位于第 12 肋骨尖端下方 1 cm 和内侧 1 cm [ 139 ]（图 11.14a ）。在某些情况下，建议瞄准上杆，因为这有利于完全去除鹿角，并且如果需要还可以直接进入 PUJ [ 140 ]。显然，与上极穿刺相关的风险是胸膜损伤的可能性。将这种风险降至最低的一个技巧是避免在第 11 肋骨以上的任何穿刺，并留在第 12 肋骨的外侧半部，与椎旁肌的外侧边缘齐平，以确保胸膜外针头通过 [ 139 , 140 , 141、142 ] 。_ 穿刺也应与第 11 根肋骨的下缘齐平，以避免刚性鞘撞击第 12 根肋骨 [ 139 ]（图 11.14b ）。当通过所谓的肋下穿刺从第 12 肋下方接近上极时，胸膜损伤的风险降至最低，但穿刺角度不利于随后的肾内结石治疗 [ 139 ]。 图 11.14 ( a ) 对于下极穿刺，一个好的起点是第 12 肋尖下方 1 厘米和内侧 1 厘米。起点标有 X。来自 Kim SC 和 Lingeman JE [ 139 ]，经 Springer 许可。( b ) 对于肋上上极穿刺，皮肤的进入点位于第 11 肋骨的下缘，正好在椎旁肌的外侧。这个进入点将允许针进入间隙的中间（插入的实心针）。如果皮肤的入口点在第 11 和第 12 肋之间的中点，针将太靠近第 12 肋（插图的虚线针），并且刚性鞘将难以放置。来自 Kim SC 和 Lingeman JE [ 139 ]，经施普林格许可 在使用透视引导时，可以使用针的牛眼外观（也称为针眼技术）（图 11.15 ）、三角测量技术，甚至可以使用针穿刺角度的混合技术使用量角器[ 133、140 ]测量皮肤表面。一项包含超过 8000 名患者的大型中国研究表明，在单独的超声引导下进行 PCNL 是可行的，并且随着经验的增加，它具有很高的无结石率 (85.5%) 和非常低的并发症特征 [ 143 ]。 Figure 11.15 C 形臂朝向外科医生旋转，以将针尖与所需的入口花萼对齐。插图显示了透视监视器上针头的“牛眼”外观。来自 Ko R 等人。[ 140 ]。经约翰威利父子许可 使用刚性扩张器或球囊扩张器进行管道扩张。刚性扩张器包括顺序（Amplatz 扩张器）或伸缩同轴扩张器（Alken 扩张器）。 仰卧位具有以下优点：
However, as every medal has its reverse, the supine position has also some disadvantages:
成功进入肾盏系统后，通过观察逆行注射的亚甲蓝从肾造口通路流出，或通过直接在 PCS 中注射造影剂，使用气球、金属伸缩管逐渐扩张管道，或 Amplatz 串行膨胀。最后插入一个护套，通过该护套部署肾镜，使用气动、EKL、EHL 或钬激光光纤观察和破坏结石。较小的石块将通过 Amplatz 被流体压力冲出，较大的石块将用抓取器移除。 标准通路护套为 24–30 Fr。然而，一些中心已经成功地进行了 mini-PCNL（“Miniperc”），包括使用 11-20 Fr 的较小护套和小型硬质肾镜，这种技术已经引起了人们的兴趣，尤其是在处理儿科人群时 [ 144 , 145 , 146 ]。 小型化已进一步发展到使用小至 4.85-F（外径 1.6 mm）的“全视针”和 272-μm 激光的所谓“微经皮肾镜取石术”（“Microperc”）光纤和 0.9 mm柔性光纤[ 147、148、149、150、151 ]（图 11.16a - c）。 图 11.16 ( a ) 4.85 Fr“全视”针，准备穿刺。( b , c ) 柔性光纤望远镜 (0.9 mm)。来自 Ganpule AP 和 Desai MR [ 147 ]。经阿拉伯泌尿外科协会许可 Tubeless PCNL has also been proposed for selected patients, where no post-op nephrostomy tube is left, nor a ureteral DJ stent, with the advantages of a shorter hospitalization and lower analgesic requirement while carrying similar outcomes to standard PCNL technique, i.e comparable stone-free and complications rates [ 151 , 152 , 153 , 154 ]. 在考虑 PCNL 的三个主要关键步骤时，即准确穿刺、将导丝通过和定位到骨盆腔系统以防止其滑出（最理想的是导丝进入输尿管）和输尿管扩张，一些作者提出了一种新技术，以帮助导丝沿输尿管向下通过，以确保安全和准确地扩张输尿管 [ 155 ]。在这种技术中，半刚性输尿管镜通过穿刺经皮引入，有助于将导丝操纵到上输尿管中。然而，应该记住的是，尽管没有沿输尿管向下进展，但将导丝固定在 PCS 中足以进行安全的输尿管扩张 [ 156 ]。 日托 PCNL 的概念最近通过将 micropercs 和无内胎技术与复合止血道密封的使用相结合而引入 [ 157 ]。 最后值得注意的是，掌握 PCNL 技术所需的学习曲线很长，并且只能在大量机构中完成；观察到平均手术时间、无结石发生率和并发症发生率逐渐改善，仅在 60 例后达到平稳水平[ 158 ]。 11.3.4.5并发症 在对英国机构 5 年内进行的 5750 例 PCNL 手术的回顾中，发现感染和出血是 PCNL 最常见的并发症，分别为 5.5% 和 1.4%。术后1个月内急诊再入院率为9%（几乎十分之一），主要是由于尿路感染、败血症、出血和急性尿潴留。术后前 30 天内的死亡率为 0.2% [ 159 ]。 一项在 2 年内进行的几乎相同规模的日本研究（5537 例）显示，使用球囊扩张的中位手术时间明显长于其他技术，并且还与更多的出血有关（9.4% 对 6.7%）和与其他扩张方式（即金属伸缩扩张或 Amplatz 系列扩张）相比，输血次数更多（7.0% 对 4.9%）[ 160 ]。在这项研究中，鞘管尺寸、手术时间、结石负荷和病例负荷被证明是与出血/输血相关的独立因素。 以下是 PCNL 后可能发生的并发症的总结： 败血症和发热 出血和需要输血和/或栓塞。 本文建议在手术前进行计算机断层扫描血管造影，以定义血管解剖结构并降低出血率以及输血的需要 [161]，但其使用并未被广泛接受。 尿漏和尿瘤
11.3.5膀胱结石 在发达国家，膀胱结石占泌尿系结石的 5%，而发展中国家的发病率被认为更高。 Cystolitholapaxy 传统上适用于≤4 cm 的膀胱结石，其安全性也已被证明可用于儿童 。 对于较小的石头（<2 厘米），可以使用锯齿状颚式器械进行常规机械碎石术，这些石头可以卡在颚内并手动破碎。对于较大的结石，首选电液碎石术，具有经证实的安全性、有效性和技术简便性 [ 163 ]。 然而，即使是大于 4 厘米的结石也已使用 Ho:YAG 激光成功且安全地治疗，以使患者免于开放式膀胱切开术 [ 164 ] 的发病率，并且 550-μ 侧射光纤被证明在这方面表现更好目的。 李爱华于 2007 年发明的 AH-1 结石去除系统 (SRS) 最近被提出作为治疗较大膀胱结石的有效工具 [ 165 ]（图 11.17a-c ）。它由一个钳口组成，可以抓取和稳定直径甚至为 60 毫米的石头，并使用钬激光进行消融。用颚夹住碎片并通过外护套迅速排出，避免多次进入外护套和潜在的尿道损伤。如果有更多残留的较小碎片，可以将 Ellik 抽真空器连接到外护套进行抽吸。然而，这个系统还有待多个独立中心进一步评估。 图 11.17 ( a ) AH-1 去石系统 (SRS)。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿外科。知识共享署名许可。( b ) 外护套带内护套和内窥镜。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿外科。知识共享署名许可。( c )颌的特征和功能。（一）内窥镜下颌；( B ) 用钬激光进行颌骨固定和碎石术；( C ) 使用钳口通过外护套取回的碎片。出自李阿[ 165 ]。BMC泌尿外科。SRS由医学博士李爱华设计，杭州桐庐时空厚医疗器械有限公司制造 我们的读者应该记住，对于大多数结石直径 > 4 厘米的病例，开放式膀胱切开术仍然是最安全和最有效的方法 [ 166 ]。 当结石继发于膀胱出口梗阻时，通常由肥大的前列腺引起，膀胱结石可以安全地在一个疗程中进行，同时进行手术治疗，即经尿道前列腺切除术。 Cystolitholapaxy 在增大膀胱中也特别有用，并且可以在回肠导管和膀胱中通过专家手中的 Mitrofanoff 导管造口进行 [ 167 , 168 ]。 脊髓损伤患者必须小心避免自主神经反射异常，这与较大或多发结石、T6 以上的脊髓损伤水平、较高的液压冲洗高度、较长的手术时间和使用局部麻醉有关 [ 169 ]。 11.3.6经皮膀胱切开术 经皮膀胱切开术已在儿童中成功进行，并显示出与开放性膀胱切开术和 cystolitholapaxy 相当的结果 [ 170 ]。 当儿童结石大小小于 1 cm 时，一种新技术包括在膀胱镜引导下通过耻骨上穿刺经皮插入动脉钳进行碎石。根据现有报告，这是一种快速技术，可实现 100% 的无结石率 [171]。在成年人群中，通过经皮插入的刚性肾镜，可以使用气动碎石机（Swiss Lithoclast）成功治疗单个或多个膀胱结石，其负荷大于 3 cm。根据用于 PCNL 的相同技术创建访问：针穿刺 → 导丝插入 → 使用 Alken 同轴扩张器扩张管道 → 插入 Amplatz 鞘 [172]。在手术结束时，用花生钳、膀胱冲洗器或 Ellik 抽真空器取出碎片。膀胱恶性肿瘤、放射治疗或腹盆腔手术史以及巨大的前列腺肿大（>80 cm 3）被认为是该治疗的禁忌症。 11.3.7腹腔镜肾盂切开术 (LP) 11.3.7.1适应症 如今，随着 PCNL 和 RIRS 的出现，LP 的位置已经缩小。与 PCNL 相比，这是一个更具技术挑战性和耗时的程序，PCNL 仍然是大多数大型盆腔结石的黄金标准 [ 173 , 174 ]。 但是，在以下情况下，LP 仍然是更好的选择：
LP 也被证明在儿科人群中是安全可行的。 11.3.7.2手术技术 在这种微创手术中，肾盂解剖遵循 Gil-Vern 等人针对开放性对应物描述的相同原则（见下文），即以 V 形方式进行肾盂切开术，并创建一个皮瓣 （图 2）。 11.18 )。 图 11.18 LP 使用 Gil-Vernet 技术解剖肾实质和使用单极钩状烧灼进行的肾盂切开术。来自 Gandhi HR 等人。[ 181 ]，经阿拉伯泌尿外科协会许可 LP 最常通过腹膜内途径进行。然而，腹膜后途径也可以进行，甚至被作者提出作为一个更可取的选择，他们发现它完成得更快，并且与更短的患者住院时间相关[ 183 ]。尽管如此，腹膜后入路的解剖学不熟悉仍然是许多腹腔镜外科医生的障碍。 LP 通常单独进行，但最近的一项研究提到其与 Ho:YAG 激光碎石术的成功结合，使用通过 12 毫米套管针引入的柔性膀胱镜。这可以清除刚性腹腔镜器械无法触及的肾盏结石 [184]。 即使是更复杂的腹腔镜萎缩性肾镜取石术也已在一些中心成功实施，但仍是一项重大的手术挑战 [ 185 ]。 11.3.7.3结果 LP 在大结石中的无结石率约为 90%，但该比例会随着结石负荷的增加而降低。该手术不需要输血，但会导致 4-12% 的尿漏。 11.3.8机器人辅助萎缩性肾镜取石术 这种微创技术避免了在复杂的鹿角形结石中对多个束或多个会话 PCNL 的需要。它还避免了开放式对应物的高侵入性，同时产生相当的无结石率。与开放式手术类似（见下文），冷缺血是用冰泥进行的。然而，这是一种极为罕见的手术，只有少数病例和小系列已从卓越中心发表 [ 186 , 187 , 188 ]。 11.3.9腹腔镜输尿管切开术 (LU) 当输尿管结石由于体积大而不能进行输尿管镜检查时，腹腔镜手术绝对是首选技术，并且比开放手术更频繁地进行 [ 189 ]。这是因为与开腹手术相比，腹腔镜手术总体上与术后疼痛、镇痛剂需求量、住院时间和恢复期短相关。此外，特别是对输尿管结石进行的腹腔镜检查比对肾结石进行的手术难度小，压力也小。
11.3.10 Surgery for Urethral Stones 尿道结石非常罕见，占尿石症病例的不到 0.3% [ 194 ]。 内窥镜下对近端尿道中的受阻结石进行治疗，从而将它们推回膀胱并以与膀胱结石相同的方式压碎。同样的技术适用于仍远离外道的受阻远端尿道结石。当结石在外口受到撞击时，可以在急诊科在局部麻醉下进行腹中线切开术并取出结石。对于没有记录尿道狭窄的前尿道小结石，我们经常使用惯用手在压力下将 2% 利多卡因凝胶滴入尿道，而非惯用手压迫靠近结石的阴茎根部。在释放利多卡因压力后顺行挤奶对排出这些结石非常有效。对于儿童受阻的前尿道结石无法安全冲洗或挤出，应在全身麻醉下进行尿道切开术：在结石上切开阴茎皮肤和尿道。取出结石，然后使用 5/0 间断聚乙醇酸缝合线（Vicryl）通过导尿管 (8-Fr) 闭合尿道周围组织® , PolySyn ® , Surgicryl ®, Polysorb®, Dexon®) a注意不要穿透尿道黏膜 [195]。留置导尿管1周。在未能将结石推回后，也可以对任何解剖水平的受阻尿道结石进行原位钬激光碎石术。在专家手中，这被证明是一种安全有效的程序[196]。 11.3.11打开程序 我们将按顺序描述它们，从近端到远端：萎缩性肾镜取石术、肾盂取石术（合并或不合并前者）、输尿管取石术和膀胱取石术。 11.3.11.1开放式肾盂切开术和开放式萎缩性肾镜取石术 (OAN) JM Gil- Vernet于 1965 年开创了鼻窦内延伸的肾盂取石 术。 脚注4然而萎缩性肾镜取石术1968 年，Smith 和 Boyce 首次使用5治疗鹿角结石 [ 197 ]。现在很少执行这两种操作。 如果要取出的结石大小（约 2 厘米）相对较小（约 2 厘米），无论是位于骨盆中还是位于上或中花萼，可以使用直钳或弯钳从中取出结石，则可能只需要简单的肾盂切开术. 对于这些位置的多颗小石头，它也足够了。然而，这种相对较小的结石负荷现在已通过侵入性较小的技术有效地处理，不应主要通过开放手术来解决。实际上，开放式方法仅通过肾盂中结石的复杂性及其进入肾盏的多个珊瑚状延伸来证明是合理的（图 11.19a，b ）。因此，当进行肾盂切开术时，应在肾实质下扩展解剖，以最大限度地暴露肾盂和肾盏漏斗部，如 Gil-Vern 等所述。应该注意的是，最好避免切开肾实质。然而，当结石有多个珊瑚状延伸进入肾盏时，需要额外的径向血管旁肾切开术以确保其完全去除。这些血管旁肾切开术有时可以在不需要血管钳夹的情况下进行。然而，必须事先用硅橡胶环识别、解剖和控制主要的肾动脉。如果在肾切开术期间发生无法控制的出血，这种安全措施允许立即夹住肾动脉。 图 11.19 ( a , b ) A 复左鹿角形演算。( a ) 术前视图。( b ) 开放式肾盂肾切开术后状态，DJ 支架留在原位（阿曼马斯喀特皇家医院泌尿科 Salim Al-Busaidy 提供） 还可以通过执行所谓的“萎缩性肾镜取石术”来预测出血，其中肾动脉在实质切口之前被阻塞，并且通过用无菌冰泥冷却肾脏来实现肾低温。此处将沿无血管 Brödel 线做一个曲线切口 脚注6（或 Brödel 无血线），位于肾脏外侧凸缘后 5-10 毫米处（图 11.20a，b ）。 这种通过腰椎切口进行的技术在过去很“流行”，但在过去的二十年里随着腔内泌尿外科手术和 PCNL 的出现逐渐失去了市场。然而，开放性萎缩性肾镜取石术仍有一些适应症，包括在发达国家，由于其单次手术后的高无结石率和存在合并症，有时它是复杂鹿角形结石的首选选择 [ 208 , 209 ]。 与腹腔镜方法 (80%) 和 PCNL (43.75%) 相比，OAN 的无结石率 (92.85%) 最高，但对手术肾脏功能的有害影响最大 (-8.66%)腹腔镜对应物（负 6.04%）和 PCNL（负 2.12%）[ 210 ]。然而，随着 PCNL 经验的增加，可以显着提高无结石率。较长的住院时间和较长的康复期是开放式手术固有的不利因素，但辅助手术需求的减少有利于复杂鹿角形结石的开放式手术，而 PCNL 可能会面临重复治疗的再入院和需要结合 RIRS 和 DJ 支架重新插入。 11.3.11.2开放式输尿管切开术 如今，这种手术已被特殊地进行，因为它已被输尿管镜检查用于治疗小的输尿管结石，而腹腔镜输尿管截石术是治疗无法通过腔内手术治疗的较大和受阻的输尿管结石的首选选择。 11.3.11.3开放式膀胱切开术 很少有出版物将膀胱切开术与膀胱切开术进行比较。众所周知，在这两种途径中，结石都被成功取出，但在腔内泌尿外科手术后住院时间明显减少 [ 211 ]。 开放性膀胱切开术的适应症是：
11.3.11.4尿道切开术 在上面的“尿道结石手术”段落中已经对这种技术进行了简要说明。 |
