为防止结石复发，专家小组的最小每日尿量目标略有不同，A UA 和 E AU 为 2.5 L，CLU 为 2 L脚注7工作组。促进这种排尿量所需的液体摄入量从寒冷天气久坐的成年人每天 2.5 升到 3 升不等，对于在极热条件下进行户外表演的军人、体力劳动者或运动员来说，每工作小时需要多达 1.5 升。夏季锻炼时，专业运动员每日出汗量可超过 2 L/h，汗液中钠流失量可达 4.8-6 g，相当于 10-15 g 盐（NaCl），必须更换。

11.4.2医疗和饮食措施

尽管有大量关于尿石症的研究和出版物，但自 1980 年代引入柠檬酸钾 [ 220 , 221 ] 以来，还没有生产出经证实有效的预防结石的新药。

调节 pH 值是治疗的重要组成部分。在此，容易获得的饮料主要由于其碳酸氢盐和柠檬酸盐含量而显示出有效作用，并且可以用柠檬酸钾代替碱化疗法。然而，虽然柑橘脚注8和非柑橘脚注9种果汁具有良好的柠檬酸盐浓度，其在预防各种类型结石方面的长期疗效结果是相互矛盾的。

水果和蔬菜的摄入包括在预防尿石症的一般建议中 [ 215 ]。正如 CLU 工作组所述，水果和蔬菜中的钾盐共轭碱是碱的主要膳食来源，而膳食酸主要由非乳动物蛋白提供，例如肉类、家禽、鱼类中的蛋白质。和鸡蛋，其中含有含硫部分的氨基酸 [ 216 ]。在一项针对近 84,000 名绝经后妇女的大型研究中，水果、蔬菜和纤维的摄入量较高已被证明可有效降低肾结石形成的风险，并且独立于其他因素，例如 BMI、水、钠、钙和动物蛋白摄入量 [ 223 ]。在此，梨可能特别有用，因为它们含有高含量的苹果酸（柠檬酸盐的前体）。最近一篇综合评论文章强调了梨在预防肾结石形成方面的有利作用，这与高液体摄入量和低肉类和盐摄入量有关，但需要更多证据来确定它们的具体作用。

在上述关于液体摄入和尿液pH值调节的一般措施之后，进一步的方法必须根据结石成分进行个体化处理。

11.4.2.1与特发性高钙尿症相关的钙结石

噻嗪类利尿剂是这里的标准治疗方法，尤其是用于预防特发性含钙肾结石复发[ 215、225、226 ]。 氢氯噻嗪 (Esidrex ® , Microzide ® ) 是本组的参考药物，剂量为 25 mg，每天 2 次。其他药物包括：氯噻酮 (Hygroton®) 25–50 mg/天、吲达帕胺 (Lozol®) 2.5 mg/天、苄氟噻嗪 (Naturetin®、Aprinox®) 2.5 mg/天 3 次等。

钙结石和高钙尿症患者的每日膳食钙摄入量应限制在 1000-1200 mg [215]。Cochrane 关于饮食的研究最近发现，长期（5 年）坚持由正常水平的钙、低蛋白和低盐组成的饮食可以减少结石复发的次数，降低草酸尿和草酸钙的相对过饱和指数。患有复发性肾结石的特发性高钙尿症患者 [227]。然而，应该记住的是，之前的 Cochrane 研究表明，与单独增加水摄入量或特定饮食建议相比，噻嗪类药物可显着减少新结石复发的数量 [228]。

11.4.2.2与低柠檬酸尿有关的草酸钙结石

已知柠檬酸盐通过络合钙以及直接影响成核作用来抑制草酸钙结晶 ]。一项随机试验已证实柠檬酸钾在预防特发性低柠檬酸尿症中钙结石形成方面的功效 [ 230 ]。枸橼酸钾的最大推荐剂量为 60 mEq/天，分次服用，这足以引起每日 >500 mg/天的枸橼酸尿症。然而，当尿液 pH 值高于 6.5 时，应避免这种治疗，因为存在增加磷酸钙过饱和的风险 ]。

11.4.2.3高草酸尿

在临床上区分原发性和继发性高草酸尿症以及各种类型的原发性高草酸尿症以启动最合适的治疗至关重要。因此，应该对复发性草酸钙肾结石患者或年轻时发生这种疾病的患者进行早期筛查，因为原发性高草酸尿症的诊断延迟很常见，并且具有慢性肾脏疾病和全身性草酸中毒的高风险。

11.4.2.3.1 A。原发性高草酸尿 (PH)

这也称为特发性形式，包括 I 型（最严重和最常见的）、II 型和 III 型。

吡哆醇 （维生素 B6）是丙氨酸乙醛酸转氨酶的辅助因子，乙醛酸转氨酶是一种肝脏特异性酶，通常可将乙醛酸转化为甘氨酸，但在 I 型原发性高尿毒症 (PH I) 中缺乏。因此，在 PH I 中推荐使用 吡哆醇 ，它可以减少约 30% 患者的高草酸尿症 。吡哆醇的初始推荐剂量为每天 50 毫克，滴定至 200 毫克或直到观察到尿草酸盐的治疗反应。

旨在减少尿 CaOx 过饱和的辅助治疗选择是碱性柠檬酸盐、正磷酸盐或镁，它们也会与肠道草酸盐结合；然而，在存在肾功能不全的情况下禁用镁盐补充剂。

必须对这种疾病进行早期保守治疗，例如大量液体摄入、吡哆醇，并积极治疗任何急性表现的结石，以预防肾功能衰竭和草酸中毒危象。不幸的是，尽管进行了最佳的医疗管理，但许多患者仍会出现复发性肾结石，并且需要接受多次泌尿外科手术以确保无结石状态。

当确定肾功能不全时，透析不能有效去除过量的草酸盐，即使在肾移植后，移植物中草酸盐也会迅速沉积，导致其失败 [ 236 ]。因此，在 PH I 中进行先发制人的肝移植，或在患有不可逆肾损伤的患者中进行肝肾联合移植，是治疗该疾病的首选治疗方法（表 11.1 ）。

表 11.1 原发性高草酸尿症的移植方法和可能的适应症

11.4.2.3.2 b。继发性高草酸尿

这也称为吸收性或肠道高草酸尿症。膳食钙会影响摄入草酸盐的生物利用度，草酸盐占尿草酸盐排泄的不可忽略的部分；当含草酸盐饮食的钙负荷减少时，尿中草酸盐排泄量会增加 [ 237 ]。因此，应推荐正常的膳食钙摄入量，而不是低钙饮食。

吸收性高草酸尿症的治疗（T）可以用以下等式总结：预防 CaOx 结石有关的液体和一些食物的膳食价值总结如下：

每日液体：成人每天的最小尿量为 2.5 L。为达到此输出，所需摄入量应约为 3 L。在儿童中，建议口服液体摄入量 > 1.5 L/m2 体表面积。显然，在炎热的环境中以及在如前所述的高强度体力活动期间，需要额外的液体来补偿增加的汗液流失。除了水，优先选择每天 4 盎司（113 克）的柠檬汁。或者，可以服用瓜汁或橙汁，但要避免番茄（钠++）、葡萄柚（草酸盐++）和蔓越莓汁（草酸盐++）。碳水化合物-电解质运动饮料（佳得乐）不会影响尿结石风险状况。
避免低碳水化合物高蛋白饮食，因为它们会给肾脏带来明显的酸负荷，并具有形成结石的次要风险。这些特别是肉类、鱼类、家禽、奶酪和鸡蛋中所含的动物蛋白。低正常蛋白质摄入量可减少钙尿，并可用于预防结石和保存骨量。当面临作为“既成事实”的高动物蛋白消耗时，应该用额外的水果/蔬菜来弥补。
节俭食用菠菜、土豆、坚果和巧克力，因为它们是膳食草酸盐的重要来源。
不建议对患有肾结石的结石患者进行膳食钙限制。每日钙摄入量应达到 1000-1200 毫克（相当于每天四次服用 225 克牛奶）。应优先考虑非乳制品的钙强化产品饮料或食品，例如橙汁、凝固豆浆（豆腐）、深色绿叶蔬菜、西兰花、小白菜（大白菜）、秋葵、杏仁和带骨鱼罐头.
钙含量≥1 g/天（和低蛋白-低钠）的饮食可以预防高钙尿结石形成成人的结石形成风险
如上所述，应避免低钠摄入，因为它会增加肠道中未结合草酸盐的比例→增加草酸盐吸收和尿中草酸盐排泄→增加患症状性肾结石的风险。
当一个人旨在减少草尿症时，摄入吡哆醇（维生素 B6）是有益的。含有吡哆醇的食物是葵花籽、开心果、煮熟的金枪鱼或大比目鱼、香蕉、鳄梨、大豆、芒果、燕麦片、干梅干、煮熟的菠菜、强化的即食谷物（玉米片、Froot Loops™ 等）。. 对正常或高草酸钙肾结石形成者每天口服 250-500 mg 吡哆醇可减少尿中草酸盐的排泄。
不同来源（大米、燕麦、小麦等）的麸皮可降低钙尿，但对尿路结石风险状况的影响尚不确定。
鱼油含有二十碳五烯酸 (EPA)。这种 n-3 脂肪酸是花生四烯酸（一种存在于植物油和动物脂肪中的 n-6 脂肪酸）的竞争对手。花生四烯酸分解产生前列腺素，包括 PGE 2 → 肠钙吸收增加 + 肾小管重吸收减少 + 骨吸收增加 → 高钙尿症。EPA 的来源是冷水鱼（鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼、鲱鱼、鲱鱼和沙丁鱼）、鱼油和鳕鱼肝。核桃、亚麻籽和菜籽油中也含有 EPA。Omega-3 脂肪酸可降低钙尿，但对尿路结石风险状况的影响尚不确定。

11.4.2.4 草酸钙(CaOx) 结石和高尿酸尿

别嘌醇（Zyloric ®）在 100 毫克/天 3 次的剂量下的有效性早已被一项随机对照试验证明 [ 238 ]，因此这种药物被推荐用于患有高尿酸血症和正常尿钙的复发性草酸钙结石患者[ 215 ]。然而，使用别嘌醇的主要问题是大量的副作用，包括皮疹、胃肠道不适和肝毒性。非布司他脚注10（Uloric ®、 Adenuric ®）是一种很有前途的新药，其毒性特征更佳 [ 239 ]，最初剂量为 40 毫克/天/天，随后增加到 80-120 毫克/天/天的维持剂量。.

11.4.2.5磷酸钙 (CaP) 结石

这些结石通常与远端肾小管酸中毒有关。治疗类似于 CaOx 结石，包括减少膳食钠和蛋白质、增加液体摄入量和使用噻嗪类药物 [ 231 , 232 ]。柠檬酸盐也被推荐用于治疗远端肾小管酸中毒，它可有效缓解酸中毒和低柠檬酸尿症，从而预防复发性钙性肾结石 [ 240 ]。然而，应通过 24 小时尿液收集进行仔细监测，以避免尿液 pH 值过度升高和 CaP 过饱和的潜在恶化。

11.4.2.6尿酸 (UA) 结石

大多数 UA 结石患者的主要危险因素是尿液 pH 值偏低，而不是高尿酸尿 [ 241 ]。因此，在 UA 结石患者中使用别嘌呤醇减少尿 UA 排泄不会在存在过度酸性尿液的情况下预防结石，并且AU A 小组建议不要将这种药物作为这些患者的一线治疗[ 215 ]。这里的一线疗法是用 柠檬酸钾碱化尿液. 只有当碱化不成功时（例如，患有炎症性肠病、慢性腹泻和回肠造口术的患者）或尽管尿液碱化充分但仍继续形成 UA 结石的患者，才可以考虑别嘌呤醇作为辅助药物。

尿液碱化是治疗的基石，尿液 pH 值应升至 6.0-6.5，以增加尿酸在尿液中的溶解度。增加液体摄入量和降低蛋白质饮食以降低 UA 浓度是其他重要措施。为了提高尿液的 pH 值，柠檬酸钾优于柠檬酸钠，其推荐剂量为 30-40 mEq/天。

减肥对于成功治疗和预防含尿酸结石至关重要，因为这些结石与肥胖有显着关联。18 到 25 之间的 BMI 是成年人应该鼓励的理想目标 ]。请记住，代谢综合征 (MS) 被认为是尿酸结石形成的最常见原因，而肥胖是其主要成分之一。如前所述，通过经皮肾造口术顺行输注溶解剂已过时。别嘌醇和非布索坦的使用已在上文讨论。

11.4.2.7胱氨酸结石

他们的治疗仍然是一个重大挑战。尽管在该领域进行了广泛的研究和发表了文章，对胱氨酸尿症的分子基础有了更好的了解，但在过去 30 年中，该实体的治疗没有或几乎没有取得任何进展。预防性管理仍仅包括尿液碱化和充足的液体摄入（通常 > 4 L/天），而由于副作用过多，应谨慎建议某些患者使用可用的螯合剂。对于具有终生尿石症风险的胱氨酸尿症患者，仍然没有治愈性的治疗方法，通常需要反复手术，并且从长远来看，肾功能受损的风险很高。

毫不奇怪，最有效的胱氨酸结石预防措施仍然是多尿，目的是降低尿胱氨酸浓度。据估计，纯合胱氨酸尿症患者每天排泄 600 至 1400 毫克胱氨酸。已知胱氨酸在 pH 值为 7.0 时的溶解度为 250–300 mg/L，一个简单的计算表明，如果要防止大多数人的尿胱氨酸沉淀，则需要提高 4–5 L/天的尿量。纯合胱氨酸尿症。事实上，仅靠水合作用就可以防止多达三分之一的患者出现结石复发 [ 242 ] 和 3 L/天的尿量被认为是最低目标。为了达到这个目标，每天需要喝4-4.5升的水来弥补无意识的损失。以下是建议的每日饮水量实用方案：白天每小时 240 毫升，睡前 480 毫升，夜间至少一次 [ 242 ]。

为了增加尿液的 pH 值，可以使用柠檬酸钾，剂量为 10-20 mEq，每天三次。对饮食调整和尿液碱化无反应或有大量复发性结石负担的患者应提供胱氨酸结合硫醇 [ 243 ]。这些螯合剂是：D-青霉胺 脚注11 (Cuprimine®, Cuprenyl®, Depen®) 1-2 克/天（50 多年前已知）[244]，硫普罗宁 (Thiola®) 800-1200 毫克/天（这是 α-巯基丙酰甘氨酸；它比 D-青霉胺具有更好的耐受性，尤其是在过敏）[232] 和卡托普利 (Capoten®) 75–100 毫克/天。这些药物通过中断胱氨酸的二硫键并与半胱氨酸形成比胱氨酸高约 50 倍的可溶性复合物起作用 [245]。然而，在开这些药时应注意，因为与使用有关的许多副作用，尤其是 D-青霉胺：骨髓抑制、味觉障碍、厌食、呕吐、恶心、腹泻、瘙痒、皮疹、口腔溃疡、伤口愈合不良、肾病、血液病、膜性肾小球肾炎、再生障碍性贫血、抗体介导的药物性系统性红斑狼疮和重症肌无力等。

卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，还含有一个硫醇基团，在体外具有提高胱氨酸溶解度的功效，但在常规剂量下尿排泄不良导致胱氨酸溶解度发生有意义的变化 [ 246 , 247 ].

11.4.2.8鸟粪石

鸟粪石是尿路感染产生尿素酶（或分解尿素）微生物的结果，这些微生物包括变形杆菌属、布鲁氏菌属、棒状杆菌属、葡萄球菌属、支原体属、隐球菌属等多种属。

接受鸟粪石治疗的患者在取石后仍有复发性尿路感染的风险，并且在某些患者中手术取石不可行。这些患者的结石复发或进展风险也增加，因此需要积极的医疗方法来降低这种风险 [ 243 ]。使用脲酶抑制剂乙酰氧肟酸 ( AHA , Lithostat® ) 可能对这些患者有益，但显着的副作用限制了其使用 ]。特别是，应密切监测服用这种药物的患者的静脉炎和高凝状态 [ 249 ]。鉴于其副作用，AHA 应仅用于无法通过手术治疗的残留或复发性鸟粪石结石，并且建议对这些患者进行持续性或复发性尿路感染的密切监测 [ 215 ]。用 L-蛋氨酸（每天 3 次，每次 200-500 毫克）将尿液的 pH 值酸化到 5.8 到 6.2 之间，并增加液体摄入量是结石去除程序的重要辅助手段 [ 234 ]。

11.4.2.9饮食和药物治疗总结

胱氨酸和鸟粪石没有具体的饮食措施。前者仅通过尿液碱化和增加饮水量以促进≥3 L/天的利尿来解决，后者通过尽可能完全手术切除并用抗生素和尿液酸化积极治疗UTI。作为带回家的信息，我们复制了以下两个表格，总结了与尿石症相关的特定代谢异常的饮食和药物建议（表，并提醒用于治疗尿路结石的各种药物的适应症（表 11.3 ) 。

表 11.2 预防肾结石的饮食和药物治疗总结

表 11.3 何时使用哪种药物

11.5草药

植物疗法（来自希腊语“Phytos”，植物和“Therapeia”，治疗或治愈）与人类本身一样古老，自古人类文明（希腊罗马、埃及、印度、中国、波斯、 ETC。）。中年时期，波斯伊斯兰博学家伊本-西纳（在西方国家被称为阿维森纳）在他的“医学经典”（القانون في الطب）中列出了总共64种草药、8种动物和4种矿物药物，用于治疗溶解、排出或预防肾结石 [ 250 ]。

巴基斯坦研究人员一直在努力提出丰富的草药分类，据报道对肾结石具有治疗或预防作用；他们概述了不少于 35 种药用植物，其活性成分包括类黄酮、萜类化合物和单宁 [ 251 ]。最近，一个伊朗小组对设拉子草药师用来治疗尿石症的 18 种植物进行了清点，其中包括 Alhagi maurorum（骆驼刺、波斯甘露树等）、刺蒺藜（山羊头、binii 等）和 Nigella sativa（ black-caraway 或 Kalonji）是最常被提及的（表 11.4 和图 11.22a-c ）[ 252 ]。

表 11.4 设拉子中医师推荐的治疗肾结石的药用植物

图 11.22

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( a ) Alhagi maurorum 花。CC BY-SA 3.0。由 Eitan F. ( b ) 刺蒺藜花和叶。CC BY-SA 3.0。通过森林和金斯塔尔。( c ) Nigella sativa 在维也纳植物园（奥地利）拍摄。安德烈·霍尔茨。CC BY-SA 3.0

仅通过上述研究，与本书前面段落和章节中讨论的经科学证明的药物惊人地缺乏相比，大量用于治疗尿结石的植物给人留下了深刻的印象。

甚至没有包括在上述出版物中的是 Phyllanthus niruri，它是研究最多的用于治疗尿路结石病的植物物种之一。这种无处不在的热带植物在巴西通常被称为“Quebra-pedra”，在秘鲁被称为“Chanca Piedra”（“碎石机”），在印度被称为“Bhue Amala”或“Keezhar Nelli”，在马来西亚被称为“Dukung Anak” ”以及在许多其他国家以不同的名称（图 11.23 ）。它在英语中被称为“大风”。有趣的是，这种植物在印度的古代阿育吠陀文献中也被称为“bhumyamalaki”，它被认为具有许多其他医学适应症，包括增强肝功能和清洁胃肠道。

图 11.23

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Phyllanthus niruri (‘quebra-pedra’) (Public Domain). File: Keezhanelli. JPG

几位作者已提议将 Phyllanthus niruri 单独用于治疗尿石症 [ 253 , 254 ]，或与 ESWL 联合使用 [ 255 ]，但需要进一步的证据来证实其治疗特性。

另一种据报道具有抗尿路结石活性的阿育吠陀药物是 Cystone ®，这是一种由草药和矿物质组成的复杂产品。然而，两项短期研究（每项研究为期 1 年）未能显示在预防复发性胱氨酸和 CaOx 结石形成者肾结石形成和生长方面有任何益处 [ 256 , 257 ]。

据报道，摩洛哥草本 Herniaria hirsuta（毛茸茸）（图 11.24 ）对预防大鼠草酸钙结石具有有益作用。然而，人类研究仍在等待[ 258 ]。

图 11.24

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Herniaria hirsuta（多毛破裂）。由公关提供。Atmani F，生物化学和生物技术实验室，生物系，穆罕默德第一大学，摩洛哥乌季达

最近的一项体外研究试图探索五种草药提取物对合成尿液中草酸钙结晶的影响 [ 259 ]。选择包括叶枯叶（一种中国植物）、广金钱草、Phyllanthus niruri、Orthosiphon stamineus（“爪哇茶”）（图 11.25 ）和 Cystone ® 。所有这些产品都显示出抑制草酸钙结石形成的潜力，使用 Cystone ®观察到的效果最大。尽管如此，一项大型荟萃分析表明，柠檬酸盐在减少尿道中现有结石的大小和降低尿酸的尿排泄率方面比植物疗法更有效。 260 ]。

图 11.25

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