作为肌肉浸润性膀胱癌的标准疗法，根治性膀胱切除术通常在患有严重合并症的老年人群中进行。先前报道的平均年龄约为 68 岁，并且将适应症扩展到高龄患者已在文献中显示出越来越多的可接受性 ]。因此，并发症经常发生，因为对纪念斯隆-凯特琳膀胱切除术经验的回顾表明，手术后 90 天内的总体并发症发生率为 64% 。因此，执行这些程序的泌尿科医生需要对这些并发症的管理感到满意。在本章中，我们试图回顾根治性膀胱切除术以及盆腔淋巴结清扫术和尿流改道术后常见并发症的处理。

胃肠道并发症

胃肠系统最常与根治性膀胱切除术和尿流改道后的并发症有关。在 MSK 审查中，胃肠道并发症占总并发症的 29% [ 4 ]。最常见的胃肠道并发症是术后肠梗阻。文献中对术后肠梗阻的定义存在显着差异。因此，报告的发病率也显示出广泛的范围，但在某些系列中可能高达 20-30% [ 4 , 5 , 6 , 7 ]。临床上，患者会表现出肠功能延迟恢复并伴有恶心和/或呕吐，并且在检查时会表现出腹胀而没有肠鸣音。肠梗阻的管理最初包括肠道休息、静脉液体复苏/支持和监测电解质异常。成像可用于排除肠梗阻或潜在原因，如盆腔积液。如果患者有症状或肠梗阻持续存在，应放置鼻胃管以对系统减压。这将缓解症状，降低误吸风险，并使肠道恢复到更正常的口径，这可能有助于恢复正常功能。最后，如果肠梗阻持续超过 7-10 天，则可能需要开始给患者肠外营养。虽然大多数经历术后肠梗阻的患者会通过支持措施解决，但肠梗阻与患者的不适/焦虑有关，并且客观上会增加住院时间和总体成本 [ 7 ]。因此，在预防术后肠梗阻方面付出了巨大的努力。许多以证据为基础的策略已被结合到提高术后恢复 (ERAS) 方案中，从而提高了 GI 并发症的发生率。这些措施包括避免肠道准备、手术后省略标准鼻胃管、使用非麻醉性止痛药并避免使用麻醉剂，以及在手术前使用 β- 受体拮抗剂。这些策略的组合在显着降低术后肠梗阻率以及住院时间和住院费用方面是有效的。

其他一些潜在的干预措施值得进一步提及。在 ERAS 协议中，使用术前硬膜外导管放置来减少全身麻醉剂消耗是很常见的，尽管文献中的数据混杂在一起。此外，鉴于普通外科文献中的数据，通过术前碳水化合物负荷和术后早期再喂养来优化营养已被纳入 ERAS 方案，但缺乏对膀胱切除术人群的具体研究。最后，已经研究了用于肠吻合的吻合器尺寸的分析，并且似乎对肠恢复时间没有贡献。

在我们的机构，我们的膀胱切除术患者的常规途径不包括肠道准备，除非担心同时进行肠道切除或计划在尿流改道中使用结肠。硬膜外导管放置在术前保留区，患者接受阿维莫泮、非甾体抗炎药（除非有胃溃疡或慢性肾病史禁忌）和加巴喷丁（年龄<65岁）。患者在没有鼻胃管的情况下离开手术室。术后，患者每天服用两次 Alvimopan，直到第一次排便，并通过常规对乙酰氨基酚、酮咯酸和在疼痛管理团队的协助下管理硬膜外导管来控制疼痛。术后第一天开始饮食，

膀胱切除术和改道后的肠梗阻明显不常见，据报道发生率低于 10% [ 4 , 7]。临床上，肠梗阻的早期表现与术后肠梗阻相似，其特征是腹胀、恶心/呕吐、腹痛和肠功能缺失。这种腹痛可能是间歇性的，尽管进展为持续性或局部腹痛应该让团队担心可能的肠道损害。影像学有助于进一步评估，特别是区分肠梗阻并确定梗阻的位置和程度。肠梗阻腹部平片可显示气液水平和远端肠气不足，而肠梗阻通常显示整个胃肠道有气体。然而，最好的影像学研究是口服对比剂的计算机断层扫描。肠梗阻的管理根据梗阻程度进行区分：部分与完全；肠道扩张的程度，以及是否存在与肠道受损有关的症状。在完全性肠梗阻中，影像学不能识别任何肠内容物或气体通过梗阻区域。与术后肠梗阻一样，部分肠梗阻的初始治疗选择支持性管理，包括放置鼻胃管、静脉输液和电解质以及肠道休息。超过 85% 的术后肠梗阻将通过这种管理得到解决。如果长时间的肠道休息不能解决梗阻（7-14 天），则应开始肠外营养并考虑再次手术。其他值得注意的胃肠道并发症处理包括胃肠道出血、肠吻合口漏和肠皮瘘。然而，这些并发症非常罕见。

感染性并发症

感染性并发症是膀胱切除术后第二常见的类型。膀胱切除术后感染的发生率接近25 %，对 NSQIP 数据库的分析发现，几乎一半的再入院发生与感染性病因有关[ 4、21、22 ]。值得注意的是，超过 50% 的这些并发症将在出院后发生，最常见于第二周结束时 [ 23 ]。术后感染包括广泛的问题，包括发烧、脓肿、尿路感染、败血症和肾盂肾炎。

这些感染性并发症的处理是相对标准的，包括适当的培养、经验性抗生素覆盖，以及一旦培养物恢复，随后缩小抗生素覆盖范围。还必须考虑源头控制。如果在横截面成像中发现脓肿，则应咨询介入放射科以进行抽吸和/或引流。此外，如果感染起源于泌尿系统，医生还必须考虑最大限度地增加尿路引流。这可能包括在尿流改道中放置留置导管或在担心尿路梗阻时放置经皮肾造口管。

争论的一个来源包括回肠导管患者的尿液取样方法。最近一项比较清洁造口导管插入术和通过从造口滴落的尿液收集样本的随机试验通过这两种方法发现了相似的临床相关信息 [ 24 ]。

许多可用的文献都集中在预防感染性并发症上。术前预防性抗生素的使用是标准的，但具体的治疗方案差异很大。最近一项对美国超过 8000 名接受膀胱切除术的患者进行的回顾性研究发现，有超过 500 种独特的抗生素治疗方案，其中只有 15% 的治疗方案符合现有指南 [ 25 ]。美国泌尿外科协会的现行指南可用于指导临床医生采用适当的抗生素治疗方案 [ 26 ]。然而，根据每家特定医院的抗菌谱，可能会适用特定的局部变化，并且与微生物实验室协商可能有助于确定特定区域的抗生素。

许多团体提出了减少感染并发症的策略。这些策略包括围手术期抗生素覆盖真菌 [ 27 ]、膀胱切除术后前 30 天持续预防性抗生素 [ 28 ] 和戒烟 [ 21 ]。虽然这些都有初步证据表明有益，但在成为护理标准之前需要进一步研究。

扩大抗生素覆盖范围的一个限制是在适当的预防和治疗之间取得平衡，同时存在艰难梭菌感染的风险。膀胱切除术后有症状的感染率因研究而异，从 2% 到 11.7% [ 29 , 30 , 31 ]。使用几种不同的抗生素可以治疗继发于艰难梭菌的腹泻，但最常见的是口服万古霉素或甲硝唑 [ 32 ]。此外，术前筛查方案可以提供预防。印第安纳大学的一项研究利用了术前艰难梭菌如果检测呈阳性，随后进行隔离和甲硝唑治疗，术后症状性感染率下降了大约一半 [ 33 ]。在所有护理人员中强调细致的手部卫生原则对于防止这种感染的传播至关重要。

伤口并发症

伤口相关并发症是另一个常见的并发症来源。该分组涵盖了广泛的敏锐度，包括伤口血清肿、浅表伤口感染、浅表伤口裂开和筋膜裂开。总而言之，大约 15% 的膀胱切除术会出现伤口并发症，其中大部分感染是浅表伤口感染（占所有患者的 9.3%）[ 4 ]。然而，一些已发表的系列文章指出，手术部位感染率甚至更高，高达 20-25% [ 34 ]。值得注意的是，随着当代研究的增多，筋膜裂开的发生率似乎正在下降。最近对 2005-2012 年进行的膀胱切除术进行的 NSQIP 审查确定了 3.2% 的裂开率，低于历史系列高达 8.9% 的比率 [ 35]。对 MSK 经验的单一机构审查记录了需要再次手术的筋膜裂开率为 0.4% [ 4 ]。

浅表伤口并发症的处理很简单。伤口血清肿可以保守治疗或去除皮肤夹（如果在手术时放置）和引流。浅表伤口感染通过引流和针对皮肤菌群定制的抗生素进行治疗。最后，表面伤口裂开可以通过二次愈合，每天或每天两次纱布包扎伤口。关于筋膜伤口裂开处理的文献有限。这些通常通过再次手术和筋膜闭合来管理。复杂的修复或筋膜质量下降的患者可能需要每个机构的普通外科医生或整形外科医生的术中帮助。在某些情况下，闭合可能需要使用网片甚至网条来进行缝合修复 [ 36]。参与每个机构的伤口和造口失禁护理服务（如果有）可能会很有帮助。

最近人们对通过改变手术室程序来预防浅表伤口并发症产生了浓厚的兴趣。这些“捆绑”干预措施最初是在结直肠手术文献中报道的，并且成功地将手术部位感染减少了 >50% [ 37 ]。该捆绑包包括几种做法，包括强调基于证据的抗生素预防、单独的器械闭合托盘以及手术室工作人员在闭合前更换手套。在妇科和泌尿科文献中对类似捆绑干预的研究显示出类似的积极结果 [ 38 , 39]。Vij 等人在克利夫兰诊所研究的一束。用于包括膀胱切除术在内的几个主要泌尿外科手术，包括术前/术中抗生素、特定的皮肤准备方案、皮肤闭合前的手套更换和伤口冲洗，以及新的无菌闭合器械。这项研究表明，浅表伤口感染的风险从 3.6% 降低到 1.4%。其他外科专业的文献中也探讨了负压伤口治疗作为减少伤口并发症的方法。这些敷料已在整形外科、普通外科和乳腺外科、心脏外科、脊柱外科和血管外科领域进行了研究，并取得了积极的成果 [ 40 ]。目前尚无泌尿科人群的数据，但最近一项针对普通和结直肠手术开腹手术切口真空敷料的荟萃分析发现，手术部位感染率显着降低 [ 41 ]。虽然尚未在膀胱切除术人群中进行专门研究，但初步数据表明了一种有前途的研究途径。

泌尿生殖系统并发症

毫不奇怪，尿流改道后通常会发生泌尿生殖系统并发症，因为正常的尿流路径被破坏并产生了新的水库。此类并发症多种多样，包括肾功能衰竭、尿漏、尿路梗阻/狭窄、长期肾功能恶化和电解质紊乱。肾功能衰竭或急性肾损伤 (AKI) 在膀胱切除术后经常发生，研究表明发病率在 10% 至 30% 的患者之间 [ 42 , 43]。这经常由于围手术期体液流失和体液移位而发生。当前 ERAS 协议的一个要素包括优化术中液体管理以避免液体过载。液体管理的具体方法各不相同，包括胶体给药、限制性液体给药、针对特定血流动力学参数的液体给药以及使用血管加压剂来维持血压。无论采用何种方法，都力求尽量减少静脉输液。毫不奇怪，这会增加 AKI 的发生率。在一项对膀胱切除术期间限制性液体和升压药给药的回顾性分析中，独立于升压药的限制性输液方法可预测术后 AKI [ 44]。在许多情况下，AKI 将通过液体复苏解决。然而，这必须小心进行，特别注意患者的临床液体状态以及任何心脏合并症，以避免液体超负荷。同时，护理团队应审查患者的药物清单，以识别肾毒性药物并相应调整任何药物剂量。应确认所有患者有足够的尿路引流，并且应仔细冲洗泌尿系统中的任何导管、支架或管子以确保通畅。临床医生还应排除腹膜内吸收导致的漏尿，然后评估手术放置的引流管的输出。如果在充分液体复苏后肾功能衰竭仍然存在或进展，应考虑用肾脏超声成像来评估肾积水以排除尿路梗阻。最后，咨询肾脏病学同事将有助于评估 AKI 的任何医学原因。

尿流改道后约 2-4% 的患者发现输尿管肠吻合口漏 [ 4 , 45]，尽管真实的发生率可能很难定义，因为一些早期泄漏可能是亚临床的。渗漏在临床上通常很明显，表现为外科引流管输出量增加或腹膜重吸收导致血清肾功能指数升高。其他体征可能包括胃肠道肠梗阻（伴有腹胀、恶心和/或呕吐）、伤口分泌物或白细胞增多、发烧/败血症。通过检测引流液中的肌酐来确认诊断。相对于血清肌酐，引流肌酐的临界值尚未公布，但一般而言，该值应至少为血清肌酐的 2-3 倍，以建立渗漏。成像可能有助于定位泄漏并识别任何未排水的收集物。成像选项包括具有延迟相位图像的计算机断层扫描或“循环图”或“袋状图”，其利用平片图像作为对比剂注入尿流改道。值得注意的是，虽然许多提供者常规测量肌酐的排出量，但没有必要使用常规成像来检测漏尿。

如果有输尿管导管或支架，早期泄漏的处理将是保守的，并利用手术期间放置的引流管。此外，应优化尿流改道的引流。造口导管应放置在回肠导管中，并且应经常评估大陆分流内的导管是否通畅。然后可以密切监测患者，注意临床状态、引流/尿液输出和实验室值。如果发生持续性渗漏，我们倾向于通过放置经皮肾造瘘管进行近端尿流改道 [ 50]。可以使用顺行肾造影和/或环状造影/储袋造影/新膀胱造影来监测渗漏区域的分辨率。如果上述方法都不能充分控制尿液泄漏，则可以考虑手术修复。Brown 等人的出版物。说明了管理尿液泄漏的算法。

一些外科医生在进行输尿管肠吻合术时不常规放置输尿管导管，理由是文献中没有记录关于尿漏的明确益处 [ 52 , 53 ]。在瑞士进行的一项前瞻性随机试验将输尿管肠吻合术时有或没有支架的患者随机分组。虽然在没有支架的组中有早期的尿漏证据，但这种差异在第 7 天就消失了，没有支架的患者需要手术修正尿漏 [ 52]。随着最近对机器人辅助膀胱切除术和尿流改道的兴趣增加，最近的一份报告强调了没有输尿管支架的体内输尿管肠吻合术。该程序在 10 名患者（20 个肾脏单位）中进行，未发现任何输尿管漏尿 ]。输尿管小肠狭窄的发生率因吻合技术和所使用的随访时间长短而变化很大。然而，文献中的比率在 2% 到 20% 以上之间急剧变化。在大多数情况下，输尿管狭窄继发于输尿管缺血或输尿管周围纤维化，并在随访后 1-2 年内发生。然而，需要长期随访，因为发病率在前 2 年之后确实会增加。通常，输尿管梗阻是无症状的，因此是在后续成像或实验室研究中偶然发现的。

在最初的尿流改道时预防输尿管肠道狭窄至关重要。由于这些可能是缺血的结果，因此在解剖过程中尽量减少输尿管的动员和去血管化，以及尽可能减少对输尿管的直接处理，这一点至关重要。这将限制对输尿管周围外膜鞘内供血的小动脉的损伤。此外，在结肠系膜下方的左侧输尿管布线过程中应特别注意，因为输尿管上的任何过度成角或张力都会促进狭窄的形成。

输尿管小肠吻合术的方法对狭窄率有显着影响。随着时间的推移，非反流性吻合已被用于降低肾脏恶化的风险，但与显着更高（至少两倍）的输尿管小肠狭窄率相关。一项长期随访分析表明，非反流性吻合的狭窄率为 13%，直接反流性吻合的狭窄率为 1.7% [ 57 ]。此外，研究人员还研究了输尿管支架置入术及其对狭窄的影响。上述在瑞士进行的随机试验仅注意到支架组存在狭窄；然而，限制的总数很少，很难得出正确的结论 [ 52]。最后，还研究了机器人手术对狭窄率的影响。范德比尔特大学对机器人手术与开放手术的早期比较表明，各组之间的狭窄率没有显着差异。然而，与历史研究相比，9.4% 的总体狭窄率（8.5% 开放与 12.6% 机器人）相对较高，并且该研究的中位随访时间较短 [ 60 ]。另一系列机器人尿流改道显示出同样高的狭窄率（总体为 13%），随访时间更长 [ 61 ]。

输尿管小肠狭窄的管理策略包括内窥镜（顺行和逆行）以及开放手术方法。内窥镜方法可以通过泌尿科或介入放射科进行，通常涉及狭窄段的切开和/或扩张。几个内窥镜系列治疗转移后输尿管狭窄的成功率在 30-60% 范围内 [ 61 , 62 , 63 , 64 , 65]。由于内窥镜治疗的侵入性明显低于开腹翻修术，因此这通常是相对较短的输尿管肠狭窄的首选初始治疗方法。值得注意的是，从内镜治疗中获益最大的患者是那些在干预前具有短的远端狭窄（<2 cm）和保留肾功能的患者。Wolf 等人描述的系列。发现在干预一侧肾功能<25%的患者没有成功的结果[ 62 ]。开放式手术修复的成功率非常高（80% 或更高），应被视为修复输尿管狭窄的金标准 [ 65 , 66]。然而，这些程序更具侵入性并且需要技术专长。一些擅长机器人手术的外科医生报告了使用机器人修复输尿管狭窄的情况；研究规模虽小，但显示出与开放手术相似的围手术期结果 [ 61 ]。值得注意的是，无论采用何种方法，切除的输尿管段都必须作为病理标本送去，以排除恶性肿瘤。最后，外科医生应准备好在必要时使用一段胃肠道，以弥合输尿管的健康近端部分和尿流改道之间的任何距离。小肠、结肠或阑尾可能是完成这些修正的有用移植物。

用肠粘膜代替膀胱的尿路上皮会导致各种电解质和其他物质的吸收特性存在显着差异。这可能会给患者带来长期后果，泌尿科医生应该意识到要适当管理。特定的肠段驱动特定的紊乱，回肠和结肠改道患者的异常最少，使这些肠段成为最常用的肠段。鉴于当前实践中胃或空肠的使用有限，此处将不介绍其使用的效果和管理。当结肠和回肠暴露于尿液时，氯化铵的吸收增加，随着时间的推移会导致高氯代谢性酸中毒。在肾功能受损的患者中，这可在临床上表现为嗜睡、厌食、体重减轻，久而久之酸中毒会导致骨骼脱矿质和骨质减少。鉴于尿液停留时间增加，这些表现在大陆转移患者中可能会被放大。因此，肾功能受损（肌酐水平>2.0 mg/dl 或肾小球滤过率<35 ml/min）的患者不太适合进行大陆转移。

一系列大陆转移患者的酸中毒发生率在 1 年时约为 20%，但随后在 2 年时降至 7.3% [ 67 ]。慢性酸中毒会导致维生素 D 缺乏以及钙从骨骼中作为酸碱缓冲剂的再吸收，这些因素加上肠道对钙的吸收减少会导致骨质减少 [ 68 , 69 , 70 , 71]。这些患者有症状的代谢性酸中毒的治疗包括碱化剂、水合作用，以及在大陆转移的情况下，尽量减少尿液停留时间。关于骨骼健康，尚未在该人群中研究连续使用 DEXA 扫描监测骨矿物质密度，但值得进一步研究。这些患者的治疗应从纠正上述酸碱状态开始。然而，那些未表现出骨骼再矿化的患者应同时补充钙和维生素 D [ 72 , 73 , 74 ]。

将肠段从连续性中移除也会导致一些明显的吸收不良状态。特别是回肠末端吸收胆汁盐、脂溶性维生素（A、D、E 和 K）和维生素 B12。在使用过长的回肠（例如，大陆性皮肤储库或原位新膀胱）的情况下，患者可能会面临维生素 B12 缺乏、脱水和脂肪泻的风险。术中，外科医生应尽量留出尽可能多的回肠末端以避免维生素 B12 缺乏，因为缺乏会导致神经系统紊乱和贫血。B12 的消耗被认为是一个缓慢的过程，可能需要几年时间才能达到症状水平 [ 75]。然而，我们已经看到在改道后相对较早发生消耗，作者的做法是从尿改道后的第一年开始每年监测 B12 水平。

淋巴并发症

从历史上看，盆腔淋巴结清扫术联合根治性膀胱切除术后的淋巴并发症（即盆腔淋巴囊肿）并不常见。MSK 并发症系列报告的膀胱切除术发生率<0.1%。淋巴囊肿的真实发病率可能更高；然而，鉴于大多数是无症状的 [ 4 ]。然而，在过去的几十年中，进行膀胱切除术的外科医生越来越频繁地进行淋巴结清扫，并且清扫范围更加广泛。这一趋势主要基于数据表明改善肿瘤学结果与膀胱切除术中较高的淋巴结产量有关 [ 76 , 77 , 78 , 79 ]。

增加淋巴结清扫范围导致淋巴囊肿的发生率增加。最近的一项欧洲随机 III 期试验在膀胱切除术患者中进行了扩大盆腔淋巴结清扫术与有限盆腔淋巴结清扫术，结果表明扩大盆腔淋巴结组的淋巴囊肿发生率增加 [ 80 ]。在 30 天时，需要引流的淋巴囊肿发生率在有限解剖组为 3.4%，在扩展解剖组为 7.6%，p = 0.08。在 90 天，有限清扫组的淋巴囊肿保持稳定，为 3.4%，但在扩大淋巴结清扫组中增加至 8.6%，p = 0.04。这与其他研究一致，表明 30 天内 8.3% 的再入院与淋巴囊肿有关 [ 81]。重要的是，许多盆腔淋巴囊肿不需要干预，尤其是在偶然发现和/或无症状的情况下。导致不适、下肢水肿或继发感染的淋巴囊肿可能需要治疗。此外，长时间的淋巴囊肿可能导致静脉淤滞并增加静脉血栓栓塞的理论风险。在这些情况下，干预是必要的。初始管理应咨询介入放射科以进行抽吸和引流放置。一旦引流到位，就可以监测淋巴引流，一旦流出量最少，或者流出量持续存在或收集量很大，则考虑去除引流管，可以考虑注射各种硬化剂[ 82 , 83 ]。

心肺并发症

尽管过去几十年安全性有所提高，但膀胱切除术和尿流改道仍然是主要的外科手术。因此，与心脏和肺部并发症相关的发病率可能是显着的。随着该领域将膀胱切除术的适应症扩大到包括年龄较大且有其他合并症的患者，这变得更加相关。总之，高达 20% 的膀胱切除术会发生心肺并发症 [ 4 ]，尽管这个数字会因使用的定义而异。

心脏并发症的管理以机构内适当医疗团队的早期识别和参与为中心。虽然心脏并发症最常发生在老年人、合并症人群中，但应考虑通过内科、心脏病学或老年病学服务对所有患者进行术前优化，以确定可改变的危险因素并降低风险。读者可参考已发布的风险计算器，例如修订后的心脏风险指数 (RCRI)，以及美国心脏病学会和美国心脏协会发布的关于术前评估的指南 [ 84 , 85]。克利夫兰诊所的一个小组设计了一种有用的算法，将这些风险分层工具结合到膀胱切除术患者中，以适当地转诊患者进行术前医学评估，同时避免对低风险患者进行不必要的转诊 [ 86 ]。

肺部并发症（例如，肺不张、肺炎、未能停止补充氧气）的具体处理超出了本章的范围，可能需要咨询每个机构的内科或肺科。然而，重要的是要简要提及早期活动对预防肺部并发症的益处。早期行走是大多数（如果不是全部）增强恢复方案的重要组成部分。虽然 ERAS 协议总体上已被证明可以减少住院时间和并发症发生率 [ 87]，这些方案的异质性限制了关于膀胱切除术人群早期活动的直接结论。然而，一项针对接受腹部手术患者的小型澳大利亚研究发现，每天不活动会使肺部并发症的风险增加三倍 [ 88 ]。

血栓栓塞并发症

静脉血栓栓塞 (VTE) 是与所有主要外科手术相关的风险，但当存在恶性肿瘤时风险会进一步增加 [ 89 ]。在泌尿外科，与肾切除术和前列腺切除术相比，根治性膀胱切除术的 VTE 风险最高 [ 90 , 91 ]，新辅助化疗可能会增加 VTE 的风险 [ 92 , 93 ]。对膀胱切除术患者 VTE 并发症的回顾显示，膀胱切除术后发生率从 3% 到 11.6% [ 94 ]。

根治性膀胱切除术后预防 VTE 至关重要。关于预防泌尿外科手术中 VTE 的 AUA 最佳实践声明根据年龄、小手术与大手术、患者病史和恶性肿瘤提供了建议。大多数接受膀胱切除术的患者将属于高风险或极高风险类别。该组的预防建议包括气动加压装置和围手术期低剂量普通肝素或低剂量低分子量肝素 [ 95 ]。然而，几项研究表明，超过 50% 的 VTE 事件发生在出院后，这表明需要将预防方案延长到住院后 [ 91 , 93 , 96 , 97 ,98 ]。Pariser 等人在芝加哥大学进行的一项研究。检查了膀胱切除术后的扩展预防方案。患者在入院时给予普通肝素，出院时给予低分子肝素（依诺肝素）28 天。与变化前没有出院后预防的历史队列相比，总体 VTE 发生率从 12% 下降到 5%，出院后 VTE 发生率从 6% 下降到 2% [ 99 ]。重要的是，这种方案没有发现过多的出血并发症。这一发现与其他关于腹部和盆腔癌手术中延长药物预防的 I 级证据一致 [ 100]。鉴于这些数据，许多中心已将扩展药物预防纳入其术后方案。

随着新辅助化疗的广泛使用，在根治性膀胱切除术之前诊断出 VTE 的患者的频率有所增加。MSKCC 的一项回顾性研究发现，16% 的膀胱切除术患者在术前化疗期间发生 VTE [ 101 ]。重要的是要考虑在这些患者的一部分围手术期使用下腔静脉 (IVC) 过滤器，因为现有凝块的传播或栓塞可能导致肺栓塞。事实上，在 MSKCC 系列中，11% 的患者在研究期间放置了 IVC 过滤器 [ 101]。无论如何，关于重新开始抗凝的时间，术后将出现一个棘手的问题，进一步发展 VTE 与术后出血的风险相互竞争。该决定必须基于外科医生对手术本身的评估以及继续停止抗凝治疗的个体患者风险。然而，关于血栓预防的 EAU 指南指出，大约 50% 的累积出血风险发生在术后第一天，而几乎 90% 的累积出血风险发生在术后前 4 天 [ 102 ]。因此，在大多数情况下，可以在第一周内重新开始抗凝；但是，确切的时间将由外科医生和医学专业团队自行决定。泌尿科文献中关于延长药物预防的研究已使用低分子量肝素作为首选干预措施。然而，这种药物是通过肾脏清除的，因此在膀胱切除术人群中需要特别考虑。许多患者术前会因肾小球滤过率而无法使用，并且很大一部分患者会在术后即刻出现急性肾损伤。高达 30% 的患者术后会出现急性肾损伤，而这种急性肾损伤的发展会导致进一步的慢性肾病 [ 43]。Fox Chase 癌症中心对膀胱切除术患者的回顾表明，43% 的患者在手术后肾小球滤过率下降，13.0% 的患者在出院时有资格使用低分子肝素，随后肾功能下降至可能产生超治疗水平的抗凝剂的水平 [ 103]。根据患者合并症和术后病程中遇到的变化，给予延长血栓预防的决定必须因人而异。此外，仍然需要研究膀胱切除术人群中的替代抗凝剂。有文献表明，其他低分子量肝素在肾功能衰竭人群中更安全，尽管本综述并非针对手术患者或恶性肿瘤患者 [ 104 ]。由于易于给药，最近一类新的直接口服抗凝剂 Xa 因子抑制剂引起了人们的兴趣。这些已在骨科手术空间作为预防措施进行了测试，但尚未在泌尿外科手术人群中进行研究 [ 94 ]。

造口并发症

造口并发症是患者发病率的重要来源，随后对膀胱切除术后的生活质量产生负面影响 [ 105 ]。此外，造口并发症是再次手术的更常见原因之一。克利夫兰诊所对回肠导管患者的回顾发现，由于造口并发症，所有膀胱切除术患者中有 5% 需要翻修 [ 106 ]。可能会出现一些与造口相关的并发症，包括造口狭窄、坏死、造口脱垂和造口回缩。一种重要的造口相关并发症是造口旁疝。造口旁疝是常见的并发症，据报道发生率为 5% 至 65% [ 107 , 108 , 109 , 110 , 111 , 112 , 113]。异质性的原因包括随访时间长短以及诊断方法（临床或影像学），因此很难比较系列之间的比率。虽然疝气在临床上表现为造口周围有突出物，但临床定义本身可能因前瞻性或回顾性收集、临床医生或患者报告以及检查方式的不同而存在很大差异。大多数疝发生在手术后的头 2 年内 [ 114 , 115 , 116]。最合适的临床定义要求在造口附近有可触及的缺损或隆起，无论是仰卧双腿伸直或 Valsalva 直立。如果将放射学标准添加到标准中，则该定义将包括任何沿造口突出的腹内内容物 [ 117 ]。

将放射学标准添加到造口旁疝的定义中的好处是客观性、对体质诊断的影响降低、试验的可重复性以及测量随时间变化的能力。Moreno-Matias 等人设计了一个有用的分类系统。[ 118 ]。该系统随后已成功用于随机试验环境 [ 119 ] 以及多个回顾性研究 [ 107 , 120]。在该系统中，1 型造口旁疝表现出疝囊，肠脱垂形成造口。2 型造口旁疝包含腹部脂肪或网膜通过造口造成的缺陷突出。最后，3 型疝包含除了形成造口的肠袢突出 [ 118 ]。重要的是，影像学分类系统显示了影像学上注意到的造口旁疝与临床症状之间的适当一致性 [ 120 ]。

虽然许多造口旁疝患者没有症状，但很大一部分患者会因症状而择期或因肠受损或肠梗阻而紧急进行修复。里波切等人。报告了对 782 名造口术患者的长期随访（中位随访 10.5 年），并指出 75% 的患者出现高症状，以及高达 15% 的阻塞性发作 [ 121 ]。印第安纳大学的一系列回肠导管患者报告总体疝气发生率为 29%，随后的手术修复率为 45%。这些修复与 58% 的腹部不适、15% 的肠梗阻或绞窄、15% 的部分小肠梗阻或 12% 的选择性原因有关 [ 108]。最后，MSKCC 对 384 名回肠导管患者进行的一系列研究报告称，24% 的患者在检查时患有造口旁疝，其中 40% 有症状。值得注意的是，81% 的患者被规定使用腹带或绑带作为初始治疗。总共有 17% 的患者被转诊进行可能的手术修复，而整个系列中只有 9% 的患者接受了手术修复 [ 107 ]。

鉴于造口旁疝对生活质量的显着影响，减少其发生的努力具有重要意义。造口旁疝的病因是多因素的，技术因素和患者因素都有影响。回顾性研究已经证明了多变量分析的几个独立危险因素，包括肥胖、女性、营养不良和造口孔径大小 [ 107 , 120 , 122 , 123]。从索引手术时预防造口旁疝的一种方法是放置造口旁网。在普通外科和结直肠外科文献中发表了几项前瞻性随机试验，说明在造口时放置造口旁网的潜在益处 [ 119 , 124 , 125 , 126 , 127 ]。除一项研究外，所有研究均报告临床和影像学造口旁疝发生率显着降低，Vierimaa 等人的一项研究表明临床造口旁疝显着减少（14.3% 对 32.3%），但影像学造口旁疝发生率没有差异(51.4% 对 53.1%) [ 124]。Janes 等人报告了对这些结肠直肠研究最长的随访，他们更新了他们的系列，随访时间长达 5 年。据报道，在这些患者中，接受预防性补片的患者造口旁疝发生率为 13%，而接受标准手术的患者为 81% [ 128 ]。

虽然尚未在随机试验中报道在回肠导管人群中使用预防性网片，但已发表系列文章以提供初始数据。Styrke 等人。发表了一系列 114 例在回肠导管改道时放置预防性网片的患者。在这项研究中，研究人员报告中位随访时间为 35 个月时造口旁疝发生率为 14%。重要的是，研究期间没有出现与网片相关的并发症 [ 129 ]。在 MSKCC，我们于 2013 年开始选择性地为高危患者提供预防性网片放置。初步结果证明了安全性和早期疗效，我们的手术技术已在之前描述过 [ 130]。作为 III 期随机试验的一部分，造口旁网是否能改善接受根治性膀胱切除术和回肠导管改道患者的预后的问题目前正在研究调查中，其中包括机器人和开放式膀胱切除术病例。

在回肠导管和大陆可导管通道中均可见造口狭窄。无论分流类型如何，它们都可能继发于导管/通道的慢性缺血、筋膜孔变窄、造口回缩或由于局部皮肤瘢痕形成。随着时间的推移，狭窄会导致引流不畅或导尿困难，从而增加复发性感染或肾脏恶化的风险。据报道，对于回肠导管，造口狭窄的历史发生率高达 20-25%，但更现代的系列显示要低得多，例如 Frazier 等人的系列。报告 3% 的造口狭窄率 [ 131]。值得注意的是，与末端造口方法相比，历史上报道的 Turnbull 袢造口的造口狭窄率显着降低，尽管存在相互矛盾的数据 [ 132 , 133 ]。关于大陆可导管通道，狭窄的发生率因多种方法以及接受它们的不同患者人群而异，但 Holmes 等人在印第安纳州储袋中进行了一系列长期随访。注意到约 15% 的造口狭窄率 [ 134 ]。管理造口狭窄可能涉及简单的程序，例如圆周释放切口或 YV 成形术，但根据严重程度可能需要腹腔内探查和释放/修复造口袋。

可控尿流改道特有的并发症

可控尿流改道选项（原位和大陆可导管分流）增加了重建的复杂性，因为试图概括原生膀胱的独特特征。必须考虑到大陆分流所特有的几种复杂情况。

原位新膀胱已在男性和女性中证明了它们的安全性和出色的功能结果。与文献中相对普遍报道膀胱颈部挛缩的根治性前列腺切除术不同，新膀胱-尿道狭窄的发生率在 2.9% 和 9% 之间。患者可能出现阻塞性排尿症状、尿潴留或通常新发的尿失禁恶化。一些患者可能由于新膀胱缺乏饱胀感而无症状，只能通过确定尿后残余体积升高来诊断。治疗选择包括膀胱镜扩张术、经尿道挛缩切口和经尿道膀胱颈切除术。缺乏比较研究，尽管据报道内窥镜治疗的总体成功率为 37%，重复手术的成功率保持稳定 [ 137]。值得注意的是，辅助清洁间歇导尿与显着更高的成功率相关（58% 对 32%），建议在内窥镜治疗后改善结果并确保储层充分排空。

在可控尿流改道和原位改道中都可以看到袋状结石。人们认为可控尿流改道转移的比率更高，原因有两个：更高的残留量以及更多的细菌定植。我们的做法是至少每年对可控尿流改道患者进行一次影像学检查，以排除结石。由于大多数是不透射线的，它们应该在普通胶片成像中可见。在先前的结石形成者中预防结石形成的保守选择包括增加液体摄入量、最大限度地排空导流或柠檬酸钾药物治疗。一旦确定，结石将需要根据大小进行手术处理。较小的结石可以通过内窥镜检查或冲击波碎石术进行处理，而较大的结石可能需要开放或经皮方法。值得注意的是，解剖学方面的考虑也可能促使外科医生采用开放式或经皮入路，因为一些可控尿流改道依赖于可能被内窥镜检查破坏的节制机制。

虽然不常见，但储尿袋破裂可能是一种严重的并发症，对于任何先前因急性腹痛就诊的患者都值得考虑。最常见的原因是储袋的急性或慢性过度膨胀，尽管额外的风险可能与导管创伤有关。诊断是通过影像学进行的，无论是横截面成像还是透视，尽管计算机断层扫描允许延迟阶段，这可能会提供额外的诊断信息。管理取决于临床状态。如果患者临床稳定且无脓毒症迹象，则需要密切观察和最大限度引流储袋的支持性治疗。但是，如果患者出现脓毒性症状或检查时有急腹症，则必须进行开放修复。对于缺陷较小且腹部或盆腔引流管输出量低的患者，可以尝试使用留置导管引流储液罐。然而，在病人病程早期或外渗显着时，应考虑通过肾造口管进行近端尿液分流。

在可控尿流改道中进行困难的导管插入会引起患者的严重焦虑，并且还容易导致袋破裂或对可导管肢体造成进一步损伤。鉴于创建的通道类型和变量定义存在差异，这种并发症的发生率很难概括。一项对可置管通道儿童的回顾发现，困难的导管插入很常见，发生在 20% 的通道中 [ 140]。如果患者主诉导管插入困难，建议使用内窥镜检查来确定困难的位置和类型。在此评估之前，必要的手术修复会有所不同。大陆通道修正手术的结果已经发表，尽管特别是储袋和通道类型的适应症非常不同。帕利亚拉等人。据报道，翻修后 19 个月的中位通畅率为 66%，不幸的是翻修后的通道失禁率为 40% 。

最后，皮肤或原位可控尿流改道转移可能会发生尿失禁。关于原位改道，尿失禁取决于几个因素，包括维持完整的尿道外括约肌、盆底、年龄、先前的盆腔手术、先前的盆腔辐射和足够的尿道长度。术前排尿功能对术后状态有很大影响。白天和夜间的尿失禁是分开考虑的，但在手术后的第一年到两年内，这两种时间的尿失禁都将继续增加。根据所使用的定义，文献中的总体失禁率有所不同，但一般而言，至少 85-90% 的患者每天使用 ≤1 个卫生巾。夜间遗尿的问题要严重得多，尤其是在老年人群中。据报道，术后早期夜间尿失禁率为 45-65% ，但预计术后第二年甚至会增加。一些人报告了口服丙咪嗪作为改善夜间节制的药物的良好经验。

使用可控尿流改道的失禁对患者来说可能是相当麻烦的，并且通常继发于袋内的高压或构造的大陆性阀机构的泄漏。在考虑进行任何修复之前，进行尿动力学评估以评估储袋的实际容量和顺应性可能很有用。对于不适合手术或不想接受额外手术的患者，可以相当简单地使用外部收集袋（例如造口术器具）或留置导管。也可以考虑内窥镜膨胀手术，尽管开放式手术修复是最有效的治疗方法。手术选择包括加强瓣膜机构周围的 Lembert 缝合线、扩大囊袋和重建通道。

结论

尽管膀胱切除术患者的护理得到了许多改进，但术后并发症仍然很常见。幸运的是，根治性膀胱切除术后的绝大多数术后并发症是低级别的。术后并发症可发生在许多器官系统，并对患者的生活质量产生重大影响。泌尿科医生必须彻底了解这些并发症的管理，才能为这些患者提供最好的护理。此外，这里讨论的许多并发症可以通过围手术期的各种策略来预防或减轻。将这些以证据为基础的干预措施结合到实践中，并在术中一丝不苟地关注细节，将继续降低该手术的发病率。

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