俯卧位和仰卧位同样安全，尽管仰卧位具有一些优势，但这取决于可用于正确定位患者的适当设备，例如 X 射线设备和手术台。大多数研究无法证明仰卧 PNL 在手术时间方面的优势。俯卧位为穿刺提供了更多选择，因此更适合上极或多通道 [285, 286]。另一方面，仰卧位允许使用输尿管软镜（ECIRS）同时逆行进入集合系统[287]。

穿刺

虽然透视是最常见的术中成像方法，但（额外）使用超声可减少辐射暴露 [288-290]。术前 CT 或术中超声可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率。可以使用同时F- URS [289, 291, 292] 在直接可视化下完成肾盏穿刺。

扩张

可以使用金属、单（串行）扩张器或球囊扩张器来扩张经皮通路。在 PNL 期间，不同管道扩张方法的安全性和有效性相似 [293]。尽管有论文表明单步扩张与其他方法同样有效，并且只能使用 US 进行扩张，但结果的差异很可能与外科医生的经验有关，而不是与所使用的技术有关 [293, 294]。

仪器的选择

专家组进行了一项系统评价，评估了使用较小的管径（< 22 F，mini-PNL）去除肾结石的 PNL 的结果 [282]。在微型化和标准 PNL 程序中，无石率相当。使用微型器械进行的手术往往会显着降低失血量，但手术持续时间往往会显着延长。其他并发症无显着差异。然而，只有两项 RCT 的证据质量很差，其余大多数研究仅是单组病例系列。此外，使用的结石大小和处理的结石类型各不相同。因此，偏倚和混杂的风险很高。有一些证据表明在 PNL 期间使用抽吸来降低肾内压和增加结石清除率 [295]。

肾造口术和支架

在 PNL 手术结束时是否放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：

• 残留结石的存在；

• 二次检查程序的可能性；

• 显着的术中失血；

• 尿液外渗;

• 输尿管梗阻；

• 感染结石引起的潜在持续性菌尿；

• 单肾；

• 出血素质;

• 计划的经皮化学溶石术。

小口径肾造口术似乎在术后疼痛方面具有优势 [282, 296, 297]。无管 PNL 是在没有肾造口管的情况下进行的。当既不引入肾造口管也不引入输尿管支架时，该过程被称为完全无管 PNL [298]。在不复杂的情况下，后一种程序导致住院时间更短，没有报告任何缺点[299]。

经皮肾镜取石术的并发症

对近 12,000 名患者的系统评价显示了与 PNL 相关的并发症发生率；发热 10.8%，输血 7%，胸部并发症 1.5%，败血症 0.5%，器官损伤 0.4%，栓塞 0.4%，尿液囊瘤 0.2%，死亡 0.05% [300]。

即使在无菌的术前尿培养和围手术期抗生素预防的情况下，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。因此，术中肾结石培养可能有助于选择术后抗生素 [301, 302]。术中冲洗压力 < 30 mmHg 和术后排尿畅通可能是预防术后脓毒症的重要因素 [303]。PNL 后出血可通过短暂夹住肾造口管来治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选择性栓塞闭塞是必要的。

高肾内压 (IRP) 易发生 PNL 并发症，应采取措施降低 IRP。目前还没有准确的方法来测量术中肾内压 [280]。

3.4.7.1 肾结石内窥镜技术证据和指南总结

证据摘要	LE
使用 US 或 CT 对肾脏进行成像可以提供有关在计划的经皮路径（例如，脾脏、肝脏、大肠、胸膜和肺）内的位置间器官的信息。	1a
俯卧位和仰卧位都同样安全，但在操作时间或 SFR 方面都没有被证明的优势。	1a
使用小型器械进行的经皮肾镜取石术往往与显着减少失血有关，但手术持续时间往往显着延长。SFR 或任何其他并发症没有显着差异。	1a
在无并发症的情况下，完全无管化 PNL 可缩短住院时间，而并发症发生率没有增加。	1a

建议	强度
进行术前成像，包括在可能的情况下使用造影剂或在开始手术时进行逆行研究，以评估结石的全面性和收集系统的解剖结构，以确保安全进入肾结石。	强
在不复杂的情况下进行无管（无肾造口管）或完全无管（无肾造口管和输尿管支架）经皮肾镜取石术。	强