经皮气管切开术，麻醉医生的又一法宝！

1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。     经皮气管切开术     1.定义:又称微创气管切开术，即不切断气管软骨环，仅在上下软骨环之间作横向扩张以置入气管切开导管的气切方法。      2.主要特点    损伤小:钝性剥离组织，不破坏气管软骨环，避免了术后气管狭窄 ；   切口小:瘢痕平整美观、不凹陷 、用时少，用于急症气道抢救！！！     3.经皮扩张气管切开术(PDT)优点：    

可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；

手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 

安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ；

操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；

避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。

可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。

ICU的医护人员可控制整个过程!

  新技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管璧定点伤害，减少对气管的伤害。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管。    PDT适应证和禁忌症  

适应证

各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均5～7天;

需保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要行肺部灌洗。

宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。 

禁忌证

原则上无绝对禁忌证；

不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。

但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。

  局部解剖结构

操作过程  （一）PORTEX经皮气切完整包装  

1、一次性刀片。2、穿刺针，套管，空针。3、导丝和推送架。4、皮肤扩张器。5、扩张钳。6、带有孔内芯气管套管。7、弹力固定带。

（二）手术前准备

选择穿刺部位；选择套管、检查气切套管组。

（三）操作步骤

一、患者常规准备

1、提高吸氧浓度并密切监护；

2、仰卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位；

3、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位；

4、备皮；消毒；铺巾

二、调整气管插管位

当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(<20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。   三、确认解剖标志和穿刺点  

建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。可以在局部行局麻。(位置在第1、2气管环或2、3气管环之间 )

  四、局部麻醉  

  局部麻醉并诊断性穿刺  

五、切开穿刺点皮肤

1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口；

2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。

六、带套管穿刺气管针

1、空针筒抽半管生理盐水；

2、以14G套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；

3、拔出穿刺针，留置套管于原位 。

七、置入导丝

1、用导丝引导器将导丝送入套管，导丝进入第一标记位于皮肤平面即可；

2、撤出套管，留导丝于原位。

八、皮肤扩张器

沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。  

  九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁  

1、将内侧开槽专利扩张钳夹在导丝上， 沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；

2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；

3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；

4、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁 ；

5、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁；

6、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内；

7、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。

  十、置入气切套管  

1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣；

2、沿着导丝和导引管插入气切套管；

3、应注意尽量选用内径9ｍｍ以下气管导管，避免使用硬质气管套管；

4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。

  十一、撤出导丝、固定气切套管  

1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ；

2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；

3、气囊充气，固定气切套管。

导管型号选择 成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；   尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；   建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管；   临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。       并发症    术中：  

大出血:凝血功能障碍，颈前血管畸形，甲状腺动脉损伤

气管后壁损伤:穿刺针、扩张器或扩张钳用力过猛、方向不对

气管撕裂:置入扩张钳或气切导管太用力、方向不对颈前皮下气肿:皮肤造口过小而气管前壁造口过大，套囊不充盈 

气囊破裂:皮肤造口或前壁造口过小，强行置入 

导管置入气管旁间隙:气管前壁造口过小，置入方向偏差，力量 过大;导丝扭曲成角，假通道形成

术后：  

导管移位和脱出:颈部水肿消失，固定不牢;患者原因导管再置入困难:切口太小，急症气道时危及生命

感染:消毒不过关，反复置管操作

大出血:感染;导管壁靠近血管，反复摩擦;凝血功能障碍 

气管狭窄:气管环或环状软骨损伤、气管环软化 

延迟愈合:切口反复感染，肉芽组织增生

 其他:气胸，气管后壁穿孔，气管食管瘘等 

注：   Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况:其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%);术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)；PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)。            缺点       1、术中不止血，只靠压迫止血，解剖变异者可出现致命性大出血 ；   2、非直视下的盲探操作，发生气管后壁和食管损伤的可能性大，误伤血管和甲状腺的可能性大 ；   3、对颈部体表解剖标志的依赖性比较强 。    使用注意事项 1、气切术后48h内切忌更换导管；   2、气囊压力应在15~25cmH2O之间；   3、在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后4、可以仅用固定带固定；   5、每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；   6、定期吸痰，最好配合内套管使用；   7、气切导管最长建议使用时间为一个月。      END 

编辑|申磊  

    审核|孙乾伟