经皮肾镜取石术(18)：Mini PCNL 的并发症

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy pp 305–322Cite as

Complications in Mini PCNL

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Singh, H., Jha, A.K., Thummar, H.G. (2022). Complications in Mini PCNL. In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_29 

Mini PCNL 的并发症

      PCNL 是一种被广泛接受的大型复杂结石方式，具有出色的无结石率。一直在努力改善结果并降低 PCNL 的发病率。示波器的小型化是朝着这个方向努力的方向。Mini PCNL 被定义为通过≤22 F 的轨道进行的 PCNL。人们认为，较小的管道意味着较少的创伤和对肾实质的损害、无缝运动、减少术后疼痛和较少的镇痛剂。减少输血量，显着减少失血或输血需求，缩短住院时间。但较小的管道会妨碍视力，需要更多的碎石和提取结石，并导致更长的手术时间。因此，传统和微型 PCNL 之间关于小型化优点的争论仍在继续。改良的 Clavien-Dindo 分类系统（1-5 级）是公认的统一报告和监测 PCNL 并发症的方法。Clavien 评分已被证明具有较高的有效性，较高的评分（III 至 V 级）与住院时间延长有关。并发症可能发生在肾脏通路、管道扩张期间，可能包括邻近结构的损伤、术中出血或手术后的感染。了解肾内解剖结构、选择合适的管道以及进行多次穿刺的能力是安全和成功的 PCNL 的先决条件。

任何有价值的事情都是没有复杂性的。

——诺拉·罗伯茨。

     经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗大 (>2 cm) 肾结石或鹿角结石和复杂肾结石最广泛接受的治疗方法 。无结石率是最好的，但侵入性是一个问题。一直在努力改善结果并降低 PCNL 的发病率。镜子小型化是朝着这个方向努力的方向。Mini PCNL 定义为通过≤22 F 的轨道执行的 PCNL。有一种观点认为，较小的管道意味着较少的创伤和对肾实质的损害、无缝运动、减少术后疼痛和较少的镇痛剂。减少输血面积，显着减少失血或输血需求，并缩短住院时间。由于小道阻碍视力，需要更多的碎石和提取结石，从而导致手术时间更长 ]。因此，传统和微型 PCNL 之间关于小型化优点的争论仍在继续。这些研究的荟萃分析显示，由于管道和结石大小的异质性，存在偏倚风险和混杂风险，因此结果相互矛盾 。

并发症可能发生在肾脏通路、管道扩张期间，可能包括邻近结构的损伤、术中出血或手术后的感染。肾内解剖学知识、选择合适的管道和进行多次穿刺的能力 [ 17 ] 是安全和成功的 PCNL 的先决条件。当泌尿科医生进行肾脏通路时，可以看到更少的通路相关并发症和更好的无结石率 [ 18 ]。

并发症的统一报告

改良的 Clavien-Dindo 分类系统（1-5 级）是公认的统一报告和监测 PCNL 并发症的方法。Clavien评分已被证明具有较高的有效性，较高的评分（III至V 级）与住院时间延长有关 （图29.1）。

图 29.1

手术并发症的Clavien-Dindo分类 目前的报告系统存在一定的局限性，如辅助程序和手术分期被视为并发症 [ 22 , 23 ]。Clavien-Dindo 分类不适用于术中并发症 。需要进行综合研究以使这种分类更具适应性，并适用于 PCNL。  

临床解剖

肾脏位于腹膜后，每个肾脏的主要部分基本上位于肋上；下极多为肋下。每个肾脏的纵轴是倾斜的和背斜的，使上极比下极更内侧和向后。俯卧位时，肾后肾盏与垂直面成 30° 斜角。   肾盂位于肾动脉和静脉的后方。肾动脉通常有四到五个分支。后段动脉是最早的分支，位于肾盂后方。太内侧的肾脏通路使其容易受伤和出血。Brödels 线是距肾脏后侧边缘约 1 cm 的无血管平面。从预定花萼穹窿经皮进入收集系统是最安全的，通过漏斗部进入可导致肾动脉叶间或节段分支出血 。前肾盏穿刺导致更多的实质被穿过，使得更难进入肾盂或集合系统的其他部分，并可能增加出血的风险。完整的鹿角形结石或需要直接进入 PUJ 时，上极穿刺是最适合工作的盏，可能是也可能不是肋上 [ 27 , 28 ]。第 12 肋的内侧半部和第 11 肋的内侧四分之三与胸膜相连，而每个肺基部在完全呼气时位于高两个间隙 [ 29 ]。肋上通路有穿过胸膜腔的风险。肾脏通路越高，发生胸部并发症的机会就越多。第 11 肋上穿刺 (34.6%) 比第 12 肋上穿刺 (9.7%)，而肋下穿刺为 4.5% [ 28 ]。在肋上入路期间，通路鞘应始终留在肾脏内。      

并发症

PCNL [ 30 ]的任何阶段都可能出现并发症。回顾了基于结石大小、负担、肾单位和儿童结局的 mini PCNL 并发症。小型（<20 毫米）或大型（>20 毫米）肾结石的微型 PCNL（19.4% 对 26.9%），并发症发生率未发现具有统计学意义，也未报告 IV 或 V 级并发症。   当比较简单（平均结石负荷 10.18 cm 2）和复杂（平均结石负荷 17.63 cm 2）时，I、II、III、IV 和 V 级并发症分别为 17.1% 和 16.6%、4.29% 和 5.58%，结石大小分别为 3.82% 对 4.06%、0.02% 对 0.07% 和 0% 对 0.04%。然而，输血（II 级）（2.2% 对 3.2%）和动脉栓塞（III 级）（0.28% 对 0.67%）在复杂结石患者中更常见。这可能归因于这些患者较大的结石负担以及随之而来的对多道结石的需求 [ 32 , 33 ]。总体而言，即使在单肾和肾结石患者中，微型 PCNL 的并发症发生率也相似。当对儿童和成人进行的 mini PCNL 进行比较时，围手术期并发症发生率没有显着差异 [ 35 ]，但在儿童中未观察到主要并发症（IV 级和 V 级）。     然而，术中出血与儿科患者的手术时间、结石负荷和鞘管大小显着相关 [ 36 ]。当使用的肾造口术超过 22 F 时，血红蛋白下降率更高（1.6 g/dl 对 1.1 g/dl）[ 37 ] 并且在使用多个肾造口术时，儿童血红蛋白下降和输血率也显着增加（2.7 g/dl分别为 2 g/dl 和 18.8% 和 4.5%）[ 36 ]。Mini PCNL 仍然是一种安全的方法；图29.2概述了最近发表的并发症发生率 [ 38 ]。  

 图 29.2

根据修改后的 Clavien 分级系统，有关 mini PCNL 发表率的数据，在最近的系列中发表，超过 25 名患者 根据 Clavien 系统，迷你 PCNL 的并发症范围为 11.9% 至 37.9%，而传统 PCNL 的范围为 16.2% 至 60.3% [ 22 ]（图29.3）。 

  图 29.3

Mini PCNL 与传统 PCNL 并发症的比较 Mini PCNL 在显着减少血红蛋白下降（分别为 0.53 g/dl 和 0.8 g/dL 与 0.97 g/dL 和 1.3 g/dL）[ 4 , 6 ] 和需要输血（1.4% 对 10.4%）[ 4 ]。与 PCNL 相比（55.4 克对 70.2 克曲马多）[ 6 ] ，迷你 PCNL 的镇痛需求也显着减少。mini PCNL 后的住院时间显着缩短（分别为 3.8 天和 3.2 天，分别为 6.9 天和 4.8 天）[ 6 , 10 ]。CROES 多中心研究对 5803 名接受 PCNL 的患者进行了报告，总体并发症发生率为 21.5% [ 39 ]。主要并发症需要及时诊断和适当治疗，发生率在 1.1% 至 7.0% [ 40 ] 之间。      

出血

       肾出血是 mini PCNL 最可怕的并发症，可发生在从穿刺针插入到术后数周的任何时间。因大血管或主要肾血管损伤而导致的突然出血并不常见，发生率不到 0.5% [ 41 ]。大多数大血管或主要肾血管损伤发生在初始经皮通路期间。应选择最直接进入结石的后盏。应在透视引导下将肾管扩张至肾盏外围，因为向内侧行进过远可能导致肾盂或肺门血管损伤。已发现需要输血的出血性并发症的风险与多次穿刺、肾盂穿孔、手术经验不足、术前贫血和总体失血有关 。     已发现与大量失血相关的其他风险因素包括糖尿病、多发性阴道炎、手术时间延长和术中并发症 。系列报道，上极肾通路、孤立肾和鹿角形结石都显着增加了大出血的风险 。术中，肾造口术可能会发生出血，这可能是由于肾脏角度和扭矩过大造成的 。初始经皮通路和肾道扩张的出血通常是静脉性的，可能来自经皮道、肾包膜或肾实质。术中进入鞘填塞出血和术后止血是通过实质塌陷自身来实现的。轻微到中度出血通常可以通过夹住肾造口术 ] 数字填塞物 或使用球囊扩张器或 Kaye 填塞物导管来控制，或者将一个拳头放在患者的背部，另一个放在患者的腹部并施加压力 ，以及静脉补液也有帮助。            大出血最常见的部位是节段动脉，而不是小弓形动脉和小叶间动脉。这些小动脉被致密的实质组织包围，很容易被肾造口术填塞。大量出血通常导致由于视力受损而放弃手术。随着技术和设备的改进，PCNL 的整体输血率已从早期系列的 6.9% 显着下降到当代报告中的不到 2% 。这与其他经皮肾脏手术报告的比率相当 。     PCNL 后显着延迟性肾出血（1-3 周）发生在不到 2% 的患者中，通常继发于动静脉瘘或假性动脉瘤形成，以后更常见 。尽管有时这很少见，但需要干预。动脉损伤随后发展为动静脉瘘或假性动脉瘤是 PCNL 后众所周知的出血来源。动静脉瘘是由撕裂动脉的高压泄漏形成的，该泄漏被传输到低阻力系统，例如静脉。动脉假性动脉瘤发生在动脉受伤、凝块、然后间歇性破裂时，通常以可变的间隔或结缔组织空间凝块。     患者可能出现肉眼血尿、凝块绞痛引起的腹部疼痛、肾周血肿或休克。   疑似病例应进行血管造影和选择性血管栓塞术，这通常足以在 92% 的时间内控制出血，这是具有成本效益和挽救生命的（图29.4）。如果保守措施以及选择性血管栓塞术失败，开放式手术探查与血管修复或肾移植术或肾切除术可作为最后的手段 [ 49 , 50 ]。 

  图 29.4

假性动脉瘤，PCNL 后下盏管引起大量血尿，近端铂线圈的超选择性血管栓塞术

肾集合系统损伤

      高达 8% 的患者在 PCNL 期间发生骨盆系统损伤。它可能发生在初始进入或扩张期间、导丝选择不当或过度使用硬质肾镜检查期间。在碎石术期间对肾盂结石用力过猛，特别是如果骨盆发炎或感染或误用碎石器会导致骨盆穿孔 [ 61 ]。穿孔可以是腹膜内或腹膜外。随后冲洗液的外渗和吸收可导致电解质异常、精神状态改变或血管内容量超负荷 。   肾盂穿孔通常在术中被发现。肾集合系统损伤的迹象包括直接观察肾周结构或脂肪、血流动力学参数异常以及冲洗液引流减少 [ 62 ]。如果没有直接看到穿孔，则扩张的肾盂突然塌陷是常见的迹象。较小的穿孔通常会在 24 到 48 小时内愈合，并且手术不一定需要提前终止 [ 65 ]。在肾盂等大型集合系统损伤的情况下，应终止病例，除非接近完成，在这种情况下，如果患者临床表现良好，则应在较低的冲洗压力下完成任务 [ 61 ] .        更大的损伤，包括肾盂穿孔，需要立即停止并通过肾造口管、输尿管支架或经皮引流充分引流。根据损伤的严重程度，等待 3 到 7 天，然后再进行肾镜检查和导管移除 [ 47 ]。   不推荐使用封闭剂封闭肾脏集合系统缺损 。有报道称，经皮肾脏手术后大量腹腔内。有时，在术后期间发现穿孔、腰痛、发热或腹胀和肠梗阻应引起对尿外渗的怀疑 [ 41 ]。应采用肾引流及尿瘤、腹水经皮引流治疗。使用透视进行经皮肾通路可以降低肾集合系统损伤的风险，等渗冲洗液和开放式或连续冲洗系统可以减少术中外渗和液体吸收。      

胸部并发症

由于胸膜靠近肾脏的上极，因此在肾脏经皮手术过程中，它很容易受到损伤，特别是如果管道位于肋上。胸部并发症占 PCNL 后总体并发症的很大比例，发生率为 1.8-3.1% [ 30 , 39 , 62 ]。在 CROES 研究中，上极入路组的胸水率为 5.8%，而下极入路组的胸水率为 1.5%。这转化为下极与上极的优势比为 0.4。进入第 11 根肋骨与高于 12 根肋骨的优势比为 5.6 [ 71 ]。当首选肋上通路时，最好保持在肩胛中线外侧 [ 72] 并且应在呼气时进行以避免经胸膜进入 [ 72 , 73 ]，避免鞘管过早撤回以防止胸膜腔外渗。   侵犯胸膜腔可导致胸膜腔内出现空气（气胸）、尿液（胸水/肾胸膜瘘）或血液（血胸）。这种感染会导致脓液形成（脓胸）。气胸通常是由于外部空气进入胸膜腔而发生，很少是由于肺损伤。胸水可能是由于手术过程中冲洗液的积聚或肾胸膜瘘的尿液外渗引起的 [ 74 ]。由于反应性积液，很少有浆液积聚。   血胸可能是由于受伤的肋间血管 [ 75 ] 或肾脏胸膜腔 [ 76 ] 的血液积聚所致。如果无菌胸水继发感染或感染的尿液进入胸膜腔，则可能发生脓胸或脓胸。术中，在肋上束期间不应取出通路鞘 [ 75 ]。   诊断基于临床或基于放射学评估。随着静脉回流受损，可能会出现脉宽变窄。在同侧注意到气道进入减少。已发现术中胸部透视对检测胸膜空气或积液足够敏感 [ 77 ]。接近手术结束时的对比研究可以确认尿液漏入胸膜腔 [ 62 ]。如果需要，可以在相同麻醉下将胸管放置在手术台上 [ 78 ]。   术后在恢复室或病房，如果患者出现胸膜炎性疼痛、呼吸困难或血氧饱和度下降，则应怀疑胸膜损伤并进行胸部 X 线或胸部 CT 扫描 [ 62 ]。射线照相将区分气胸与胸水以及血胸。诊断水龙头可以将血液与脓液或透明液体区分开来。必须送清液进行肌酐评估和培养。如果怀疑肾胸膜瘘，则应进行逆行肾盂造影 (RGP) 以确认诊断并寻找远端梗阻 [ 75 ]。   如果空气或液体量低，许多胸膜损伤患者可以保守治疗 [ 79 ]。那些有大量空气或液体的人需要干预 [ 30 ]。最简单的方法是放置胸管引流，一个用于空气的小孔和一个用于血液或脓液的较宽孔。胸管在恢复迹象时被移除 [ 74 ]。在脓胸的情况下，如果脓液被包裹，引流管可能不够。此类病例需要手术引流，无论是开放手术还是电视胸腔镜手术 (VATS) [ 80 ]。   肾胸膜瘘在逆行肾盂造影上得到很好的诊断，需要胸管引流以及 JJ 支架和 Foleys 导管引流 [ 81 ]（图29.5）。可以添加抗胆碱能药物以加速愈合 [ 73 , 75 ]。有时在下萼放置肾造口术和早期去除肋上引流会导致早期愈合 [ 82 ]。使用柔性肾镜或 ECIRS 技术来避免非常高的肋上穿刺 [ 83 ]。  

 图 29.5

胸部 X 光片，右侧水气胸，来自肋上束上花萼的肾胸膜瘘

结肠损伤

结肠穿孔是一种极为罕见的经皮肾镜取石术 (PCNL) 并发症，发生率不到 1%。Ozturk 等人。在一项文献研究回顾中发现 9996 名 PCNL 患者中有 36 名结肠损伤，发生率为 0.36% [ 40 ]。   结肠损伤是由于通过结肠的经皮肾脏通路，并且可能是由于各种原因。早期发现、及时干预和适当护理是取得成功的关键。   结肠损伤的危险因素是腋后线以外的肾脏最大侧向通路，左侧更常见，下极通路，肾后结肠 (0.6-2.0%) , 由于肾脏解剖学变形肾脓肿、脊柱侧弯或既往肾手术、慢性便秘或扩张的肠袢、异位肾或肾旋转不良或马蹄肾 [ 89 ]，多见于老年人 [ 90 ]、瘦瘦、体重指数 (BMI) 低的人. 高危患者应进行术前 CT 扫描。   由于症状和体征的可变性，这种损伤的诊断通常难以捉摸，这些症状和体征可能会在手术后立即或几天发生。术中，穿刺时应注意肠气阴影模式的变化，这可能是经结肠穿刺进入的间接警告信号。这可以通过注射造影剂时的结肠增强来证实。   在肾镜检查中，有时可以看到气泡或肠内容物 [ 92 ]（图29.6）。   图 29.6

结肠损伤，右肾盂结石，下肾盏穿刺，肾造口术中的粪便被拉入结肠，逆行肾盂造影显示肾结肠瘘和引流，术后第 7 天从引流部位流出固体粪便（Courtesy- SK Pal 博士，New德里） 术后患者可出现腹痛、局部压痛等症状，也可出现全身发热、心动过速、白细胞增多、肠梗阻等症状[ 93 , 94 ]。有时症状非常明显，例如直肠带血、气腹，以及来自经皮部位或肾造口管内的气体或粪便。术后影像学，顺行肾造影或 CT 扫描确认经皮肾造口术 (PCN) 管的经结肠通道。漏诊的结肠损伤可导致脓肿形成和肾结肠瘘或结肠皮肤瘘。腹膜内粪便污染也可能导致腹膜炎 。     治疗方法取决于识别时间、损伤程度、患者的临床状态，以及在腹腔或局部肠内容物上的扩散。大多数由 PCNL 引起的结肠损伤是腹膜外的，对保守治疗有反应 [ 94]。一旦确定，治疗包括经典的抗生素三联疗法、肠道休息和将肠道与泌尿道分开。三联抗生素通常包括青霉素/头孢菌素组、氨基糖苷类（庆大霉素/阿米卡星）和甲硝唑（厌氧菌覆盖）。几天不经口、经鼻胃管抽吸和静脉输液给予肠道休息。一旦稳定，开始口服透明液体和半固体，如耐受。如果在术中发现损伤，可以通过结肠引流（通过在结肠内取出肾造口管并用作结肠造口管）和用 PCN 减压尿道（肾造口术或内部双 J 支架）来分离肠道和泌尿道。留置导管。   PCN 管在结肠腔内撤出，可使结肠内侧损伤愈合 [ 85 , 95 ]。在术后期间，在通过影像学检查并确认没有肾外渗后，将 PCN 管从结肠进一步撤回到结肠周围空间，以允许内容物引流和侧结肠损伤愈合 [ 85 ]。Foley的导管此时可以出来。   根据临床状况以及引流的质量和数量，可以在 3 到 7 天后移除结肠周引流。引流管取出后应继续使用抗生素 5-10 天 [ 96 ]。   腹膜内结肠穿孔或全身性腹膜炎或败血症需要开放手术干预和修复可能需要 [ 84 ]。如果延迟诊断结肠损伤，建议进行一般外科会诊以进行进一步的专家管理。  

内脏损伤

胆囊损伤

右侧PCNL并发症少见但严重，迄今文献报道8例。所有这些都需要开放探查和胆囊切除术。如果发现 PCN 有绿色分泌物或术后出现腹膜炎迹象，应怀疑。CT 扫描通常可以诊断这种损伤，手术探查是避免其严重并发症的答案 [ 40 ]。  

肝脾损伤

这是一种罕见但严重的器官损伤。报道脾脏损伤11例，肝损伤1例[ 40 ]。呼气时在第 12 肋以上进行穿刺时脾脏损伤的风险最小，但在第 11 肋以上进行穿刺时的风险为 34%，因此应尽可能避免这种情况。在脾脏和肝脏肿大的情况下，应尝试超声引导或 CT 引导或图像通路，下极通路是优选的。   CT 扫描是准确评估它的理想成像，有助于进一步管理 [ 98 ]。与肾出血相比，不成比例的血流动力学变化应该怀疑这些器官损伤。   通常，保守治疗会有所帮助，除非存在危及生命的血流动力学不稳定，需要紧急探查和左侧脾切除术。积极观察、休息、延迟取出肾造口术和顺着尿道的新型凝血剂通常会有所帮助 。   经肝经皮通路通常没有后遗症，并且在轨道扩张后损伤肝内主要血管是最大的风险。如果遇到大量出血，则路径的球囊填塞可以暂时止血，并且可以进行血管造影栓塞。    

肾外结石迁移

肾盂或输尿管穿孔或通过经皮通路可能发生肾外结石碎片丢失。这种情况很少见，但必须记录在案 。肾外结石迁移的发生是由于探头对结石施加了不合理的压力，或者使用 Amplatz 鞘提取结石的技术不正确。不应尝试内窥镜取回尿道外的碎片，因为这可能只会扩大穿孔 [ 49 ]。   已经报道了结石的腹膜内  和胸膜迁移 。这些罕见的病例需要腹腔镜和胸腔镜检查，以防止腹膜和胸部并发症。    

术后持续性肾漏

经皮通路通常在肾造口管移除后 6-12 小时内关闭 [ 102 ]。肾造口管拔除后持续 >24 小时的尿漏称为延长，通常需要治疗 [ 103 ]。尿路长时间肾皮肤渗漏的发生率在 1.5% 和 4.6% 之间 [ 104 ]。建议进行低剂量 CT 扫描以评估输尿管中可能导致阻塞的结石碎片。   输尿管支架置入术有助于大多数长期尿漏的病例。此外，可插入 Foley 导管 24 小时，以缓解泌尿系统压力并促进尿液顺行引流 。    

集合系统阻塞

与 PCNL 相关的盆腔系统梗阻很少见，但可能由输尿管撕脱或狭窄、一过性黏膜水肿、血凝块或漏斗部狭窄引起 。还报告了在输尿管或输尿管盆腔交界处阻塞 (UPJ) 有或没有保留结石碎片的创伤 ]。由于水肿或血栓造成的短暂阻塞通常在没有干预或长期后遗症的情况下自行消退。如果保留了肾造口术，则必须在肾造影或钳夹一段时间后将其取出，以临床评估输尿管远端梗阻。集合系统阻塞可导致肾皮肤瘘、肾积水或积水，这取决于狭窄的早期或晚期形成。    

漏斗部狭窄

漏斗部狭窄是一种罕见的并发症，占经皮肾镜取石术的2%。它与延长手术时间、需要多次切除手术的巨大结石负担和延长术后肾造口引流管、复发性尿路感染、开放性肾盂切开术、糖尿病和肥胖有关。肾黏膜的长期炎症过程和创伤可能会导致漏斗管腔的纤维化、瘢痕形成和逐渐闭塞。在初次经皮肾镜取石术的一年内观察到这种情况 ]。     在大多数情况下，治疗方法包括内镜下开放手术重建或切除部分或全部肾切除术。如果没有任何效果，可以考虑观察，前提是患者无症状并且没有表现出肾功能恶化]。内镜下漏斗部狭窄的方法无论是顺行还是逆行，成功率都在 60%–80% [ 112 ]。方法是冷刀切除 [ 113 ]、激光消融 [ 114 ]、球囊扩张 [ 115 ] 或内窥镜下形成新的漏斗部 。抢救策略包括永久性支架置入术、切除肾脏扩张部分或半肾切除术 。      

肾功能不全

PCNL 后的肾功能不全并不常见，通常继发于其他手术并发症。例如，术中或术后出血可能导致肾血流量减少和一过性肾功能不全，或者血管栓塞可能导致永久性实质梗死。   在 PNL [ 52 ]后，少于 1% 的患者会出现肌酐的短暂升高。这个比率与接受 SWL 的患者相似，并且没有临床意义 [ 118 ]。术前和术后 MAG3 研究证实，在 PCNL 后 22 天，肾功能稳定存在差异，单条或多条经皮通路患者的肾瘢痕体积不到总肾实质的 1% 。    

设备问题、能源、管道和肾脏创伤

过度操纵内窥镜和无意中误导能源可能导致内窥镜损伤或肾损伤。避免微型镜的扭矩过大，因为它们非常脆弱，尤其是在之前手术或发炎的肾脏中进行手术时。   在先前的操作中，由于扭矩（图29.7），我们在试图从下花萼到达上花萼时打破了我们的范围。   

图 29.7

7 年前的肾盂切开术历史。左下极石与原位 DJ 支架一起呈现。石引导下花萼穿刺，接受小型 PCNL。由于扭矩，肾镜在 2 点钟从下花萼检查上盏时坏了 在发炎和水肿的肾粘膜中谨慎使用气动碎石术，因为碎片的后退时刻可能会损坏它。   电液能量产生的火花会损坏望远镜或收集系统。探头应始终与结石直接接触以防止并发症。   超声波探头尖端在用于碎石时会变得非常热，有损伤内皮的风险。持续灌溉有助于冷却尖端。   激光穿透深度较浅，内皮上无意的激光放电会导致出血，使可视化变得困难。有时我们会发现破损的肾造口管碎片，或者由于磨损或有时被能源损坏，它们可以形成结石病灶，或者有时发现埋在实质中（图29.8）。     图 29.8

PCNL 期间 Malecot 肾造口术的碎片 不易放入 amplatz 护套的结石碎片应进一步碎裂 [ 124 ]，而不是试图用力将其强行移除并造成系统损伤。    

全身并发症

液体过载

外科医生应该意识到这种并发症，尤其是在充血性心力衰竭 (CCF) 和慢性肾病 (CKD) 患者中。防止这种情况的关键是将手术时间保持在限制范围内，避免低渗冲洗液，避免血管损伤，更重要的是通过避免高压冲洗来保持低肾内压。低肾内压也可预防败血症。利尿剂可用于预防和治疗这种并发症。在腹腔积液的情况下，即使在局部麻醉下，也可以在脐下放置软引流管。  

液体外渗

这可能是由于肾盂系统受伤以及手术过程中通路鞘的移位而发生的。在确定的情况下，可以通过撤回鞘管在腹膜外放置引流管。如果存在可能被感染的持续性尿瘤，可以在超声引导下放置经皮引流管。  

空气栓塞

正压空气肾盂造影可导致空气栓塞。随着氧饱和度下降，患者可能会出现低血压、心动过缓和心律失常。听诊会发现心电图上的磨轮心脏杂音和 QRS 波群增宽。   如果怀疑，应停止手术并立即开始心肺复苏术，患者保持仰卧位，头朝下。右颈内静脉中心线在从右心房抽吸泡沫状血液时既具有诊断性又具有治疗性 [ 125 , 126 ]。  

静脉血栓栓塞

经皮肾脏手术中静脉血栓栓塞的发生率 < 1% 至 3% [ 127 , 128 ]。对于高危人群，应开始使用分级弹力袜和充气弹力袜及早期活动[ 129 ]。患者通常有下肢肿胀并伴有疼痛和红斑。双重超声足以进行早期诊断 [ 130 ]。如果诊断出血栓栓塞，则必须尽一切努力预防血栓栓塞事件。应开始放置静脉滤器，因为抗凝可导致肾道大量出血。  

感染和尿脓毒症

21% 到 32.1% 的病例出现 PCNL 后出现发热 [ 128 , 131 , 132 ]。脓毒症见于 0.9% 至 4.7% 的病例 [ 30 ]。脓毒症的定义是存在由记录在案的感染引起的 SIRS（全身炎症反应综合征）。SIRS 包括 - 温度 > 38C 或 < 36C，脉率 > 90/分钟，呼吸频率 > 20/分钟和总白细胞计数 (TLC) >12,000/mm3。如果一个或多个器官功能失调，就会变成严重的败血症。脓毒性休克定义为伴有顽固性低血压的脓毒症，死亡率为 28%。败血症综合征后休克的死亡率为 43%。   手术过程中的操作会释放细菌和内毒素，这些细菌和内毒素可以直接吸收，也可以通过肾静脉、肾淋巴、肾小管回流，有时通过穹窿破裂引发全身炎症反应 [ 133 ]。   感染的危险因素包括鹿角形结石、免疫抑制、糖尿病、高龄、CKD、系统阻塞、手术时间长、高压冲洗和内脏损伤。       理想情况下，尿培养应在手术前无菌，并在手术前开始使用适当的抗生素。阳性培养物应在手术前一周开始使用抗生素治疗。这得到了 CROES 小组研究的支持，该研究对来自不同机构的 162 名患者进行了术前未使用抗生素的 PCNL，并将他们与接受抗生素的患者相匹配 [ 134 ]。据观察，预防性使用抗生素可减少发热（2.5% 对 7.4%）、更高的无结石率（86.3% 对 74%）和其他并发症（1.9% 对 22%）。推荐的抗菌预防包括头孢菌素（第二代或第三代）、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 (TMP-SMX)、氨基青霉素或 β 内酰胺酶抑制剂 (BLI)。替代品包括氨苄青霉素/舒巴坦、氟喹诺酮类药物或第一代头孢菌素 [。     如果发生脓萼或肾积脓，应在进行手术前用支架或肾造口术进行充分引流。严重脓毒症患者应接受重症监护。除了经验性抗生素外，积极补液、血管加压药和控制乳酸性酸中毒是必不可少的。如果患者对常规方法没有反应，则应寻找内脏成像或真菌感染 [ 136 ]。     避免高压冲洗，并使用比范围至少宽 4Fr 的护套保持足够的流出量。术后肾造口术不宜匆忙取出。在感染性结石的 PCNL 期间，应将结石碎片送去培养，因为它可能与尿液培养不同 [ 137 ]。  

造影剂反应

发生在 <0.2% 的病例中。异质性过敏样反应可能不是剂量依赖性的。在程序开始时仅注射 1 mL 后报告了严重反应，并且在完成全剂量后也发生了，尽管对初始测试剂量没有反应 [ 138 , 139 ]。   如果已知过敏史，应给予术前类固醇。如果它发生在手术期间，那么类固醇、抗组胺药、H1、H2 阻滞剂就足够了。在严重反应中，可能必须使用肾上腺素 [ 140 ]。  

辐射暴露

  PCNL 将外科医生暴露在高水平的辐射下，其中大部分来自患者身体的散射 。应该应用 ALARA（尽可能低）原则。减少辐射的步骤包括铅围裙、铅手套、铅眼镜和甲状腺防护罩。   光束应准直，图像增强器应尽可能靠近患者，并使用每秒 4 帧的脉冲透视。在可能的情况下，超声可以用作透视的替代品。  

神经肌肉并发症

臂丛神经病可由肩部和肘关节过度外展引起。背侧截石位已观察到腓神经损伤，坐骨神经受压可能因定位不当而发生。所有的压力点都应该有很好的衬垫，并且在定位时要小心。大多数损伤会自发恢复 。  

死亡

包括 PCNL 在内的肾结石手术干预后的死亡很少见，发生率从 0.1% 到 0.7% [ 38 ]。在 CROES 中仅报告了两个 (0.03%) Clavien V 级并发症，其中包括来自世界各地多个中心的 5803 名患者 [ 39 ]。与 PCNL 相关的死亡通常是由于肺栓塞、心肌梗塞或严重的败血症。   接受 PCNL 的患者不到 3% 会发生肺栓塞和心肌梗塞。   尿毒症是导致死亡的主要原因。危险因素包括患有多种合并症的患者、脊髓损伤、神经性膀胱和大量结石。与微型 PCNL 相关的死亡率可以通过适当的预防性抗生素和缩短手术时间来降低 。所有高危患者均应就其风险接受适当的术前咨询，并应告知其他保守治疗方案 [ 49 ]。     mini PCNL 的大多数并发症与传统 PCNL 相似。因为这些与通路、管道扩张、结石负担和手术时间延长有关。但与传统 PCNL 相比，迷你 PCNL 同样安全、有效，可减少失血、减少镇痛剂和缩短住院时间。许多研究人员认为，更严重的并发症（III 级或更高）应该更少，并且更可能与手术技术和经验水平有关 [ 32 ]。经验曲线，对术中出血率也有巨大影响。