由于对母亲和胎儿的潜在风险，妊娠期间肾结石的管理可能具有挑战性。除了 X 射线使用的限制外，由于解剖和生理变化，诊断和治疗可能是一个难题。本文的目的是确定使用经皮肾镜取石术 (PCNL) 作为妊娠期肾结石治疗方式的任何病例系列或病例报告。使用 Medline、EMBASE、CINAHL 和 Scopus 对 1990 年至 2019 年 10 月的文献进行了回顾。使用以下搜索词进行了搜索：“尿石症”、“肾结石”、“结石病”、“肾结石、 ” “怀孕”、“怀孕”、“经皮肾镜取石术”、“PNL”和“PCNL”。最初的搜索策略检索到 52 篇文章，但经过它们，只有 7 篇适合纳入本次审查。总体而言，七项研究报告了 16 名在怀孕期间接受 PCNL 手术的患者。患者年龄在 18-34 岁之间，在妊娠 11 到 32 周之间进行了手术。大多数结石位于肾盂或盆输尿管连接处，大小为 8-40 毫米，最常见的干预指征是难治性疼痛。大多数治疗使用超声引导，仅在两种情况下使用 X 射线透视。在所有病例报告中，母亲或胎儿均未出现并发症，这表明在保守治疗失败的情况下，PCNL 是一种安全可行的治疗方法。所有报告的 PCNL 病例均达到无结石状态，无并发症。尽管 PCNL 已被证明是安全的，但它必须由经验丰富的内科医生在仔细咨询产科医生后进行。在如此复杂的情况下，患者咨询和多学科团队决策至关重要。

由于对母亲和胎儿的潜在风险，妊娠期间肾结石的管理可能具有挑战性。肾结石的产科并发症包括早产、妊娠期糖尿病、剖宫产率较高、尿路梗阻、先兆子痫和高血压。怀孕期间尿路结石的发病率约为 1200 分之一。超过 80% 的患者在妊娠中期或晚期出现这种情况。经产妇结石形成的风险大约是初产妇的三倍。]此外，结石形成与预先存在的肾病和高血压有关。[ 6 ]诊断可能很困难，并且由于 X 射线和冲击波碎石术的使用限制，管理可能是一个困境。

怀孕期间发生的泌尿道内的正常解剖变化会导致生理性肾积水（右侧高达 90%，左侧高达 67%）。]关于输尿管梗阻、扩张和尿淤滞导致怀孕期间结石形成的各种理论已被假设（表格1）。传统上，肾造口术插入或输尿管支架插入是常见的做法。尽管如此，怀孕期间有症状的肾结石偶尔需要进行明确的管理，尤其是在保守治疗失败时。[ 10 ]在 1970 年代，经皮肾镜取石术 (PCNL) 被描述为治疗肾结石的微创治疗选择。随着进一步的进步，PCNL 已被证明在治疗大型和多发性肾结石时效果更好。[ 11 , 12 ]然而，由于需要透视、俯卧位和全身麻醉，PCNL 在怀孕期间无法常规推荐。然而，很少有病例报告描述怀孕期间的 PCNL 没有严重并发症，这表明当由经验丰富的手执行时，它是一种可行的选择。本文的目的是提供 PCNL 的概要，审查案例报告，确定关键特征并从中学习要点。

表格1总结——妊娠期变化、妊娠期结石病因和手术治疗指征

怀孕期间的变化

肾脏大小和体积增加
肾盂系统扩张
增加血浆流量和肾小球滤过率
尿酸和葡萄糖排泄增加
输尿管（右>左）
减少蠕动
膀胱输尿管反流增加

导致妊娠期肾结石形成的因素

怀孕期间和产后长达 6 周的尿道扩张
肾小球滤过率增加导致尿淤滞和尿结石矿物质成分过饱和
继发于饮食习惯的尿液 pH 值变化

手术治疗指征总结

持续疼痛
未经治疗的感染
发烧
进行性肾积水
单肾梗阻

方法和搜索策略

从 1990 年到 2019 年 10 月，使用 Medline、EMBASE、CINAHL 和 Scopus 数据库进行了文献检索。本综述使用了摘要、病例系列和合适的病例报告。纳入标准是使用 PCNL 治疗的妊娠期结石病，从所有英文出版物中获得。使用的搜索词是“尿路结石”、“结石”、“尿石症”、“肾结石”、“结石病”和“怀孕”。医学主题词组包括“肾结石与妊娠”、“尿石症与妊娠”和“PCNL 与妊娠”。该搜索策略分别检索到 709、52 和 13 篇文章。经过仔细评估，符合条件的文章被纳入最终审查。

结果

总体而言，七项研究报告了 16 名在怀孕期间接受 PCNL 手术的患者（表 2）。[ 13 – 19 ]患者年龄在 18–34 岁之间，在妊娠 11 到 32 周之间进行了手术。大多数结石位于肾盂或盆输尿管交界处（PUJ），大小为 8-40 毫米。在这些患者中，4 名（25%）有术前原位支架，最常见的干预指征是难治性疼痛。使用的肾镜尺寸为 26-30 F。在报告的病例中，10 名患者进行了全身麻醉，4 名患者进行了腰麻。大多数治疗使用超声 (US) 引导，仅在两种情况下使用 X 射线透视。在所有病例报告中，母亲或胎儿均未出现并发症，这表明在保守治疗失败的情况下，PCNL 是一种安全可行的治疗方法。表3）。

表 2文献综述总结

学习	患者人数	年龄	三个月	石材尺寸+场地	术前支架	适应症	患者体位	范围大小	诊断成像	麻醉剂类型	取石	透视	术后支架	术后肾造口管	并发症	无石费率
卡武西等人。[ 13 ]	2	30 岁 18 岁	29 周 32 周	15 mm 肾盂 2–3 mm 肾盂	是是	闭塞和移位的支架	未知	未知	USS+ IVP USS	一般一般	未知	是否	否否	现在现在	无无	2/2
沙阿等人。[ 14 ]	1	33 岁	14 周	18 毫米右 PUJ	不	痛	未知	未知	XR	未知	未知	是的	未知	未知	没有任何	1/1
托特等人。[ 15 ]	1	31 岁	11 周	8 mm 下花萼	是的	难治性疼痛	易于	26F	美国海军陆战队	脊	钳子	不	不	是的	没有任何	1/1
弗雷戈内西等人。[ 16 ]	1	24 岁	22 周	27 毫米肾盂	不	难治性疼痛	仰卧	未知	美国海军陆战队	未知	气动碎石+镊子	不	是的	未知	没有任何	1/1
朱斯蒂等人。[ 18 ]	1	27 岁	13 周	40 毫米肾盂	是的	难治性疼痛	仰卧	20F	美国海军陆战队	一般的	未知	不	不	是的	没有任何	1/1
巴西里等人。[ 17 ]	3	26 岁 25 岁 34 岁	16 周 20 周 28 周	24 毫米 15/9/4/3 毫米 20/12/10 毫米（所有 3 名患者的肾盂）	否否否	3例患者均出现难治性疼痛	仰卧仰卧 _	28F 30F 30F	USS USS+MRI USS+MRI	脊椎脊椎 _	气动碎石+镊子（共 3 个）	否否否	是否是	否是否	无无无	3/3
侯赛尼等人。[ 19 ]	7	23-32 岁 (28.8)	8-13 周	14–40 毫米（22 毫米）肾盂	否（在所有患者中）	复发性肾绞痛、重度 LUTS (3/7)、拒绝 NT (4/7)	俯卧（全部）	27F	美国海军陆战队	一般的	气动碎石+镊子（适用于所有患者）	不	是的	是（在所有患者中）	没有任何	7/7

年：年；mm：毫米；NT：肾造口管；USS：超声波扫描

表3妊娠期 PCNL 适应症总结（在我们审查的病例报告中列出）

单肾梗阻。

大于 20 mm3 的结石、鹿角结石、CKD 结石。

难治性和支架相关的疼痛。

持续性尿路感染。

需要更换支架（每 6-8 周一次以避免结壳）。

支架结痂（高钙尿，妊娠高尿酸尿）。

保守管理的失败。

肾造口管故障（细菌定植、肾造口管处理不当、移位）。

PCNL：经皮肾镜取石术；CKD：慢性肾病；UTI：尿路感染

Kavoussi 等人的初步病例报告。[ 13 ] 1992 年披露了 6 名在怀孕 12 至 32 周之间出现结石病的患者。所有患者都接受了肾造口管治疗，只有两名患者在 29 周和 32 周接受了 PCNL，没有术后并发症。沙阿等人。[ 14 ]报道了 PCNL 治疗一名 33 岁妊娠患者在妊娠 14 周时阻塞 PUJ 的 18 毫米肾结石。记录在案的 X 射线辐射暴露仅限于右肾 6 秒。患者或胎儿均未发生并发症。2005 年，Toth 等人。[ 15 ]描述了一名 31 岁、怀孕 11 周的女性，她因位于下花萼中的 8 毫米结石而出现顽固性疼痛。由于她处于孕早期，因此避免使用 X 射线。该手术最初在左侧腰椎麻醉下进行，然后将患者置于俯卧位。输尿管扩张在美国指导下得到控制。然后用石钳从下花萼中取出石头，没有并发症。

弗雷戈内西等人。在美国指导下以仰卧位用 PCNL 治疗一名怀孕 22 周的 24 岁女性患者。未观察到并发症。巴西里等人。[ 17 ]报告了他们分别在 16、20 和 28 周怀孕的三名患者的经历。在这些病例中使用了超声成像，并插入了一个临时肾造口术导管。在这个系列中没有报告并发症。朱斯蒂等人。[ 18 ]描述了他们在一名 27 岁女性中的经历，该女性出现右侧肾输尿管绞痛，伴有血尿、下尿路刺激和发热。有趣的是，患者因类似症状接受了双 J (DJ) 支架置入。她失访了，在就诊时，她正处于怀孕第 13 周。US 显示肾盂中有一个 40 毫米的结石，而先前插入的 DJ 支架远端有一个 45 毫米的结石。沿输尿管注意到钙化。她最初接受肾造口管和住院观察。然而，由于持续的膀胱刺激、胁腹和腹部疼痛，在美国指导下进行 PCNL 以去除结石和结壳的支架。病人的恢复很顺利，她完成了怀孕，没有任何并发症。最近，Hosseini 等人。[ 19 ]介绍了他们对七名因梗阻性肾结石而患有顽固性疼痛的孕妇的系列报道。所有患者均在US指导下顺利完成PCNL，无任何并发症。

讨论

妊娠期尿石症初始引流的作用

怀孕期间的尿石症很少见，但理论上会导致母亲和胎儿严重发病。在大多数有症状的患者中，结石通过保守治疗而消失，没有任何后遗症。[ 17 , 20 ]然而，30% 的患者会出现发热、感染、慢性疼痛和肾积水——这些都是手术干预的潜在适应症。指南建议对有肾结石症状的孕妇最初放置肾造口术或输尿管支架。[ 21 , 22 ]由于需要每 6-8 周进行一次定期更换，因此有时不能容忍这些干预措施。患者报告了携带肾造口管的不适，并受到与 DJ 支架相关的刺激性下尿路症状 (LUTS) 的困扰。另一个问题是 DJ 支架的结痂，需要进一步干预。[ 23 ]当症状变得难以忍受并且临时选择失败时，需要进行明确的干预。在此类患者中，PCNL 似乎是可行的，并且插图病例报告显示它是一种安全的程序。根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南，即使 PCNL 在怀孕期间是可行的，该程序仍然是个人决定，只能在有经验的中心进行。

孕期影像学在 PCNL 中的作用

怀孕期间的 PCNL 似乎已经在专门研究仰卧位 PCNL 的高容量中心进行，这些中心在美国指导下进行访问具有经验。 Basiri等人之前曾在 19 名患者中发表过无 X 射线、仰卧 PCNL 的结果。他们描述了一些确保安全性和有效性的技巧，例如在美国指导下应用持针器以实现高度准确地进入选定的目标花萼，美国促进检查扩张器插入的深度。使用单次技术扩张束，从前腹壁使用 US。_ _此外，Hosseini 之前曾描述过在 357 名侧卧位或仰卧位患者中进行 US 引导的 PCNL 的可行性。]通过使用 X 射线、超声检查和计算机断层扫描，已在仰卧位、侧腹位和俯卧位进行 PCNL。仰卧位可能更适合孕妇。大多数作者推荐使用超声引导程序，因为这可以减少辐射暴露并提高放置的准确性。

孕期麻醉在 PCNL 中的作用

由于暴露于挥发性气体导致形态发生异常的风险，通常在孕早期避免使用全身麻醉。此外，在妊娠中期，胎儿风险较低，而在妊娠末期，由于妊娠子宫压迫输尿管，患者定位存在问题。随着全身麻醉的进步，PCNL 等确定性手术可以在选择性和适当咨询的患者中提供。尽管如此，已经描述了在普通人群中进行区域麻醉的 PCNL 的安全性和可行性。[ 25 - 27 ]

怀孕期间 PCNL 的适应症、提示和技巧

在此分析过程中确定了具体的技术提示。在大多数情况下，PCNL 是在仰卧位进行的。主要优点是容易进入尿道和输尿管口。然而，Hosseini 等人。报告了俯卧位的出色结果。巴西里等人。报告说，在 USS 引导下使用持针器可以高度准确地进入选定的目标花萼。此外，扩张器是在USS引导下使用的，以测量深度并实现精确的三角测量。USS 在测量骨盆直径方面非常宝贵，彩色多普勒有助于外科医生改进成像。在早期的研究中，Toth 等人。[ 15 ]描述了在穿刺收集系统之前使用亚甲蓝染料来识别位置。

在过去的十年中，PCNL 已发展成为微创，具有更小的通道，并且在慢性肾病和孤立肾患者以及儿科患者中具有出色的结果。然而，根据指南，保守治疗应该是怀孕期间的第一步。[ 21 , 22 ]尽管如此，在无法进行保守治疗的复发或持续症状的情况下，可以在适当的咨询后进行 PCNL 进行最终管理。

输尿管镜检查在妊娠期结石病中的作用

输尿管镜检查 (URS) 越来越多地用于治疗妊娠期结石病。]尽管已经取得了很高的成功率，但有证据表明与手术相关的并发症的风险有所增加。然而，手术技术、激光技术和与之相关的成本的进步导致这些手术的增加。EAU 指南建议非紧急 URS 应在孕中期进行，与临时 DJ 支架相比，它导致更换支架的需求更少，刺激性 LUTS 更少，患者满意度更高。[ 21 ]

优势、局限和未来研究的领域

我们的研究是关于妊娠期结石病 PCNL 的首批评论之一。尽管这是一项综合性研究，但数据仅限于小型回顾性病例系列或病例报告，因此容易出现发表偏倚。尽管如此，它还是为泌尿科医生提供了有用的指南，并为临床医生和患者提供了处理此类困难情况的基本技巧和窍门。考虑到这是一个专门的程序，它应该在高容量的泌尿外科中心与产科医生和放射科医生密切合作进行。因此，未来的研究应该探索这些患者的无结石率和生活质量的定义，因为这将促进以患者为中心的方法的结果标准化。]同样，需要进一步探索更新的微创 PCNL 技术的作用以及这些程序的成本。

结论

所有报告的妊娠期 PCNL 病例均达到无结石状态，无并发症。尽管 PCNL 已被证明是安全的，但它必须由经验丰富的内科医生在仔细咨询产科医生、放射科医生和麻醉师后进行。此外，在如此复杂的情况下，患者咨询和多学科团队决策至关重要。

要点