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超声引导经皮肾穿刺（PCNL）的技巧Cite this chapter as: Tzou KY., Dong SW., Ho CH. (2021) How to Perform Renal Puncture: Ultrasound Approach. In: Ng A.C.F., Wong M.Y., Isotani S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_14 First Online21 September 2021 DOIhttps://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_14 Publisher NameSpringer, Singapore Print ISBN978-981-16-4192-3 Online ISBN978-981-16-4193-0 eBook PackagesMedicineMedicine (R0) Reprints and Permissions 如何进行超声引导的肾穿刺PCNL 经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗大肾结石和鹿角结石的常见泌尿外科手术。在本文中，我们总结了经验丰富的内窥镜医师超声引导穿刺 PCNL 的提示和技巧，涵盖诊断或治疗用途。我们还讨论了差分引导方法和膨胀方法的优缺点。 14.1简介 经皮肾镜取石术是一种常见的泌尿外科手术，用于治疗大肾结石或鹿角形结石。自1976年出版以来[1]，PCNL 多年来已经演变成几个不同的变体。几乎在整个过程的每个步骤中都注意到了差异，包括患者体位、通路引导、通路和器械的大小、碎石方法和肾造口术伤口处理。由于其多样性，这使得年轻的泌尿科医生很难学习这个程序。可在超声、透视或 CT 引导下经皮进入采集系统。超声引导的穿刺在亚洲国家的泌尿科医生中变得越来越流行。然而，超声在 PCNL 中的使用已经被描述了 40 多年 。超声引导的通路比透视通路具有几个优点，包括无辐射、更方便、更安全和更便宜。它还可以降低邻近器官损伤的风险。表14.1显示了无辐射超声引导 PCNL 的优缺点。但是，很少有文章逐步介绍此过程。因此，我们回顾了已发表的文献，并想分享我们在超声引导下 PCNL 的经验。 表 14.1超声引导 PCNL 的优缺点
14.2患者选择 超声引导下 PCNL 的理想患者是非鹿角结石且存在肾积水 [4]。那是因为肾积水时，集合系统轮廓清晰。此外，它还在结石和肾盏之间创造了一个空间，可以让穿刺针穿过。相反，鹿角石通常充满收集系统，几乎没有穿刺针和导丝的空间。鹿角石PCNL容易出现导丝折叠、迷失方向或假道形成[4]。此外，病态肥胖不是一个好的选择。肾脏会离皮肤更深。当超声信号通过脂肪组织时，超声图像会出现衰减。图像质量差，穿刺困难[5]。虽然肥胖不是超声引导通路的绝对禁忌症，但可能存在更多并发症。根据一项多元回归研究，超过 30% 的严重 Clavien-Dindo 并发症增加与 BMI 增加 5 个单位有关。6]。既往开放式肾脏手术存在通路失败的风险，尽管它不是禁忌症。在管道扩张期间会遇到更多的阻力[7]。 14.3术前评估和准备 术前进行常规血象图，包括有或无分类计数的全血细胞计数、凝血功能（PT/APTT）和生化检查。未经矫正的凝血功能障碍是经皮手术的绝对禁忌症。。还要进行术前常规尿检、尿培养、药敏试验，尿培养阳性应使用抗生素7天。为了评估结石大小、位置和肾积水等级，术前影像是必要的，包括静脉肾盂造影或腹部计算机断层扫描 (CT)。但对于超声引导下的 PCNL，强烈推荐腹部 CT，因为它可以提供更多细节，包括肾脏解剖、结石特征和肾盏轴。由于肾脏运动减少，气管插管全身麻醉是该手术最喜欢的麻醉方式。 14.4仪器 以下是超声引导 PCNL 所需的基本仪器。
14.5患者体位 传统姿势是俯卧位。由于肾脏位于腹膜后位置，这个位置被认为很容易直接进入肾盏。但仰卧位越来越受欢迎，因为它适合病态肥胖、心血管疾病和保持良好的气道控制。可以在俯卧位或仰卧位下进行无辐射超声引导的 PCNL。这取决于外科医生的偏好和患者因素。表14.2显示了这两种立场的优缺点。此外，袁等人报道了一项荟萃分析研究，包括 13 项研究，共有 6881 名患者，表明俯卧位与较高的无结石率和较少的输血有关。但李等人最近报道了一项更新的荟萃分析，其中包括 15 项研究，这些研究显示仰卧位的手术时间更短，术后发热更少，而无结石率和总体并发症相当。 表 14.2 俯卧位和仰卧位的优缺点比较
14.6程序步骤 14.6.1步骤 1 创建人工肾积水 非扩张的集合系统不适合美国引导的经皮通路。如果不存在肾积水，通常很难将肾盏与肾锥体区分开来。因此，在不引起肾积水的情况下，为肾结石制造人工肾积水对于超声引导通路很重要。一旦形成人工肾积水，就可以更容易地从肾实质中识别出肾盏，肾实质通常是深黑色的。李等人。[10] 提出了一种用逆行输尿管导管制造人工肾积水的有效方法。根据我们的经验，在手术开始时，在刚性膀胱镜检查下以逆行方式将 5 Fr 开口输尿管导管插入同侧输尿管上段或肾盂。导管用 Foley 导管固定以防止迁移（图14.1）。之后，通过输尿管导管将生理盐水逆行注入收集系统，压力泵或重力流高于肾脏 40-50 cm。在新窗口中打开图片 图 14.1 输尿管导管用 Foley 导管固定 有时，患者被置于改良的仰卧位，逆行半刚性输尿管镜检查被推进至肾盂以形成肾积水并取出导丝[11]。根据我们的经验，这种方法对肾积水非常有效。此外，一些外科医生使用闭塞球囊导管代替。尖端附近的球囊被充气以在输尿管盆腔交界处形成闭塞，以促进肾积水[12]。或者，Bai 等人最近介绍了一种通过留置双 J 支架和膀胱反流来制造人工肾积水的方法。根据我们的经验，6-Fr 双 J 支架放置在膀胱镜下而不是输尿管导管下。然后是 18 或 20 Fr。三通福利导管被放置在膀胱内。膀胱因管的闭塞而膨胀，并且盐溶液用重力流填充膀胱。人工肾积水也可以通过膀胱反流来实现。此外，一些作者报道了使用利尿剂来暂时扩张集合系统以促进穿刺的成功[14]。根据我们的经验，利尿剂造成肾积水的效果并不好。 14.6.2步骤 2 肾脏超声检查 外科医生的偏好可以使用线性或曲线 3.5-MHz 超声换能器。但我们更喜欢曲线传感器，以便我们可以轻松调整穿刺角度。皮肤进入点区域必须位于第 12 肋骨、髂嵴、椎旁肌和腋后线之间。建议术前画腋后线，尤其是仰卧位。在此区域内穿刺，可避免腹膜内脏器损伤和胸膜损伤。术前计算机断层扫描可以提供更多信息，例如花萼的方向、结石的相对位置以及包括结肠、脾脏、肝脏和胆囊在内的邻近器官。应设置适当的超声深度，以使屏幕上的肾脏尺寸最大化。应增加超声增益以区分集合系统和肾实质。肾脏超声开始时，通过滑动、摆动、扇形和旋转，分别从外侧到内侧和从上到下，在纵向和横向平面上对整个肾脏进行全面扫描。肾实质、盆腔系统、肾积水、结石、肾周组织和周围器官均可见。如果图像干扰肋骨，您可以稍微旋转探头并尝试使其与第 11 根肋骨平行。根据您的手术设计和结石位置选择合适的接触花萼的皮肤部位。一般来说，从上极肾盏进入的硬质肾镜可以接近肾盂、输尿管和大部分下极肾盏。但从下极肾盏入路的硬性肾镜可接近肾盂和少数患者的上极肾盏。在某些情况下，中盏通路可能接近肾盂和输尿管上段。值得一提的是，穿刺要经过穹窿。应避免直接穿刺到肾盂，因为肾血管损伤的风险很高。尽管上盏可以接近肾脏的大部分肾盏，但通常需要进行肋上穿刺，这可能会导致胸膜损伤和后续问题。有时，彩色多普勒超声图像可用于避免可能导致严重出血的大肾血管[ 在某些情况下，中盏通路可能接近肾盂和输尿管上段。值得一提的是，穿刺要经过穹窿。应避免直接穿刺到肾盂，因为肾血管损伤的风险很高。尽管上盏可以接近肾脏的大部分花萼，但通常需要进行肋上穿刺，这可能会导致胸膜损伤和后续问题。有时，彩色多普勒超声图像可用于避免可能导致严重出血的大肾血管[ 在某些情况下，中盏通路可能接近肾盂和输尿管上段。值得一提的是，穿刺要经过穹窿。应避免直接穿刺到肾盂，因为肾血管损伤的风险很高。尽管上盏可以接近肾脏的大部分盏，但通常需要进行肋上穿刺，这可能会导致胸膜损伤和后续问题。有时，彩色多普勒超声图像可用于避免可能导致严重出血的大肾血管[ 它通常需要进行肋上穿刺，这可能会导致胸膜损伤和后续问题。有时，彩色多普勒超声图像可用于避免可能导致严重出血的大肾血管[ 它通常需要进行肋上穿刺，这可能会导致胸膜损伤和后续问题。有时，彩色多普勒超声图像可用于避免可能导致严重出血的大肾血管[15]。目标盏的决定是基于解剖因素和外科医生计划完成的手术目标。良好的获得理想的花萼系统决定了后续程序的成功[16]。 14.6.3步骤 3 肾穿刺 选择最佳窗口和角度后，将 20 厘米的穿刺针插入皮肤。建议使用千叶针进行肾穿刺，因为它具有高回声性和可见度[17]。最佳穿刺角度需与漏斗部中轴平行。但应避免过于倾斜的角度，因为这会使后续步骤更加困难[18]。同时，应将超声探头调整到可以同时看到肾盏和肾盂的平面。因此，可以避免从肾盏进入肾盂的严重弯曲。穿刺的时机很重要，因为肾脏在呼吸过程中会移动。它在到期时更加一致 [19]。 14.6.3.1带导向穿刺 对于初学者，强烈建议使用带有穿刺引导附件的探头，它可以帮助引导针头固定进入角度并保持针头在超声图像中的可视化（图14.2）。此外，超声屏幕上的电子虚线预测针的路径（图14.3）。它可以帮助精确和轻松地操纵针头。 在新窗口中打开图片 图 14.2 带有穿刺引导附件的探头辅助肾穿刺 在新窗口中打开图片 图 14.3 屏幕上的电子虚线将预测针的路径 14.6.3.2无引导穿刺 对于熟练的外科医生来说，徒手控制针头的使用要多得多。这意味着在没有导针器的情况下穿刺角度具有更好的灵活性。它可以通过纵向插入或横向插入来执行[18]。对于纵向进针，针头可以放置在探头的头侧或尾侧，探头沿肾脏的纵轴定位（图14.4）。对于横向进针，将针放置在超声探头的两侧，超声探头沿肾脏的横轴定位（图14.5）。它可以提供更大范围的进入角度并避免肋骨阴影。为了进行徒手纵向穿刺，外科医生用非惯用手固定探头，并将其固定在患者身体上，并用惯用手握住针头。弹跳针有助于找到针尖，然后将针移入成像平面。保持针平行于探头的纵向平面对于保持针的可视化很重要。保留在探头音豆下的针头将始终出现在声像图上。它需要探针手和针手之间的严格配合。 在新窗口中打开图片 图 14.4 不带支架的的平面肾穿刺（徒手） 在新窗口中打开图片 图 14.5 不带支架的平面外肾穿刺（徒手） 对于徒手横向穿刺，穿刺针不在成像平面上。探针需要来回摆动以定位针尖并将其引导到所需的肾盏中 [18]。整个过程应通过超声实时监测，尤其是针的整个过程。有时针尖的图像在穿过皮下组织时会丢失。那是因为它可能与超声换能器不在同一平面上。此时，轻轻摆动针头或来回移动探头将有助于操作者找到针尖 。有时，针的定位可以通过相邻组织的运动来确定。如果仍然无法确定针的位置，则应将其拔出并重试。在整个穿刺过程中只能看到针尖，可以安全地将针带到花萼。在刺入目标花萼后，针管心针被移除。干净的尿液通过针头流出或使用 10 ml 注射器抽吸尿液有助于确认目标花萼进入的成功。同时，应记录进针深度，即从皮肤到目标花萼的管道长度，并在扩张器上做标记，以便后续扩张。 14.6.3.3残留结石的超声引导针重新定位 楚等人曾介绍过重新定位残石的技术。它可以帮助提高无结石率，而无需额外的大片。但根据我们的经验，它只能在漏斗部宽和中度肾盂积水的情况下成功实施。 14.6.4步骤 4 导丝接入 由金属导丝制成的 J-tip 是优选的，因为它坚硬，可抵抗扭结和弯曲，并在超声波下检测到。针刺入收集系统后，我们可以取下针管心针，并通过针头插入一根同轴的 0.035 英寸 J-tip 导丝。在超声的实时视觉下，外科医生可以看到导丝进入肾盂并向下输尿管上段。有时导丝无法进入输尿管上段，只能在肾盂内卷曲。一旦在收集系统内确认了导丝，就可以移除穿刺针。电线上的珠子有助于确认收集系统的沉积。移动导丝必须轻柔，遇到阻力时停止。强行插入导丝可能导致肾盂穿孔或导丝扭结。然后它可能会使后续步骤变得困难。不建议使用 Terumo 导丝，因为它太软且在超声图像下不可见。 14.6.5 步骤 5 扩张 扩张前，皮肤切口应沿导丝使伤口变宽。来回移动电线有助于找到需要切割的位置。管道扩张是超声引导下 PCNL 最重要的步骤。有几种扩张方法，包括顺序刚性金属扩张器 [20]，半刚性塑料膨胀套 (Amplatz) [21]和球囊扩张器[22]。最流行的方法是扩张球囊和 Amplatz 扩张系统。 14.6.5.1刚性金属伸缩扩张器 (MTD) 刚性金属扩张器是一系列同轴扩张器。它由八根金属棒组成，以 3 Fr 的间隔从 9-Fr 延伸到 24-Fr。扩张道的第一步是沿着 0.035 导丝推进 8 Fr 导杆，直到花萼深度。导杆上有一个球头，可以防止后面的扩张器超出导杆的尖端。接着，第二同轴扩张器沿导杆前进。然后随后的同轴扩张器穿过前者，直到管道的适当大小。 14.6.5.2 Amplatz 扩张器系统 Amplatz 扩张器系统是一种半刚性塑料扩张器系统，包括至少 10 个扩张器。第一步是用 8 Fr 筋膜扩张器沿着导丝扩张伤口直到花萼深度。但是，扩张器没有回声，当扩张器经过时，导丝会在超声屏幕上消失。然后取出 8 Fr 扩张器并将导丝留在原位。随后的10 Fr和12 Fr筋膜扩张器的扩张是通过相同的方法实现的。之后，将 8-Fr PTFE 导引导管放置在导丝上。Amplatz扩张器的尺寸增加2个French，用于沿着引导导管一个一个地扩张管道，直到达到最终的尺寸直径。工作护套放置在最终扩张器上。然后取出最后的扩张器和导引导管，将工作护套和导丝留在原位。有时，背腰筋膜非常致密，难以扩张，尤其是男性患者，继发于既往肾脏手术。在这种情况下，来回扭转扩张器有助于穿透阻力并推进扩张器。过分用力抵抗阻力可能会超出适当的深度并导致严重的肾损伤。执行膨胀时要记住的一件重要事情是浅的比深的好。一个接一个的连续扩张很费时间，所以一些外科医生可能会跳过一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，Frattini 等人。[ 来回扭转扩张器有助于穿透阻力并推进扩张器。过分用力抵抗阻力可能会超出适当的深度并导致严重的肾损伤。执行膨胀时要记住的一件重要事情是浅的比深的好。一个接一个的连续扩张很费时间，所以一些外科医生可能会跳过一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，Frattini 等人。[ 来回扭转扩张器有助于穿透阻力并推进扩张器。过分用力抵抗阻力可能会超出适当的深度并导致严重的肾损伤。执行膨胀时要记住的一件重要事情是浅的比深的好。一个接一个的连续扩张很费时间，所以一些外科医生可能会跳过一些尺寸，例如 16-Fr、24-Fr。此外，Frattini 等人。[23] 曾经提出一种改进的一步 Amplatz 扩张器，称为一次性扩张器，直接使用所需尺寸的 Amplatz 扩张器（24-30 Fr）。它具有短的透视时间和减少的辐射暴露[24]。但这种好处在超声引导下不存在。 14.6.5.3球囊扩张器 球囊扩张器扩张是一种一步式扩张方法。它可以节省扩张时间并减少导致肾损伤的重复扩张[25]。第一步是在超声的实时视觉下沿导丝插入一个 8-Fr 筋膜扩张器，直到之前记录的深度。然后，插入带有预加载工作护套的球囊扩张器（Bard，USA），直到远端尖端进入目标花萼内。通过压力枪在 20 ATM 下用盐水使球囊膨胀。整个过程应该用超声波监测。在充气过程中，气球通常会沿着金属丝向外移动，因此需要紧紧地固定在安全的位置。将球囊扩张器保持在该位置3分钟以促进道止血。之后，用一只手将球囊扩张器保持在适当位置，通过螺旋运动将工作护套推进到膨胀球囊上方的目标花萼中。护套和球囊的确切长度是匹配的。当看到球囊扩张器的近端边缘时，鞘管的推进完成。然后将球囊放气，取出扩张器组。为安全起见，将工作护套和导丝留在原处。 14.6.6第 6 步肾镜检查和碎石 肾镜检查和碎石与荧光引导的 PCNL 相同。刚性肾镜检查是标准 PCNL 的基本仪器。可以使用篮子或抓手来帮助去除结石。碎石通过气动碎石机、超声波碎石机、激光碎石机或组合进行。Lithoclast（Electromedical system，Kaufering，Germany）是一种有用的弹道碎石术，可对石头提供类似手提钻的效果。钬激光碎石也是一种主要的碎石方法，尤其是mini-PCNL。结合这两种方法似乎可以缩短手术时间[26]。对于较大的肾结石（>20 mm）和硬结石（>1000 HU），弹道碎石术用于最初将结石碎裂至小于 10 mm。然后使用激光碎石术将结石尺寸减小到足够小以从工作鞘中移除。随着高功率激光系统的进步，激光碎石术可能会更有用[27] 适用于大而硬的石头。 14.6.7步骤 7 术后肾引流或无管化 取石后，顺行放置一根 6 Fr 双 J 导管。然后移除工作护套。伤口的处理可以通过肾造口管打开或缝合。在 PCNL 末端放置肾造口管最初旨在促进止血和引流盆腔系统 [28]。根据外科医生的喜好，收集系统的引流主要有三种方法，包括肾造口管、输尿管支架和无管。根据血尿的程度和残留结石的多少，这些方法可用于合适的患者。根据我们的经验，我们通常使用 20 Fr。在常规 PCNL 中，理事会管作为带有 6 Fr 双 J 输尿管支架的肾造口管。双 J 支架可以顺行或逆行方式放置。在这个过程结束时，我们留下了一个 8-Fr PTFE 引导导管。然后沿着该引导导管推进一个 20 Fr 的理事会管，直到到达肾盂。对于小面积（< 18 Fr），我们使用了 8 Fr。猪尾管作为肾造口管，放置在导丝上。在 Maheshwari 等人的一项前瞻性研究中。但根据 Pietrow 等人的一项随机研究，小口径肾造口术似乎可以降低术后疼痛评分和镇痛剂用量，但并没有达到显着差异。 14.6.7.1 Tubeless PCNL（仅双 J 输尿管支架放置）和 Total Tubeless PCNL 有时，PCN 管在没有留置肾造口管的情况下关闭，称为无管 PCNL。此外，一些外科医生甚至既没有放置肾造口术也没有放置输尿管支架，称为全无管 PCNL。根据一项系统回顾和荟萃分析研究，它可以减轻疼痛，缩短住院时间，并缩短恢复正常活动的时间 [31]。但它应该用于选定的患者。根据我们的经验，无管 PCNL 仅适用于没有明显残余结石、严重出血、肾盂穿孔、败血症和任何其他术中并发症的患者。此外，包括纤维蛋白胶或封闭剂在内的止血剂可用于封闭管道并额外减少管道出血。32]。仍然没有强有力的证据或长期数据支持使用止血剂的益处。 14.7 哪种扩张方法最好？ 在超声引导下，最有效的扩张方法仍未确定。扩张方法的偏好很大程度上取决于外科医生的训练。在文献综述中，这些膨胀方法的结果是多种多样的。帕克马内什等人。[33] 曾提出第一个比较 Amplatz 扩张和球囊扩张在超声引导下 PCNL 中的随机对照试验。由于超声下扩张器的视野有限，主要问题可能是扩张时间短，这意味着扩张器会推动肾脏而不是刺入肾盏。Amplatz 扩张器比球囊扩张器具有更高的短扩张率，特别是在较低的极入路中，尽管它比球囊扩张器便宜得多。其他参数包括访问时间、结石清除率、血红蛋白下降和总体并发症在两者之间没有显着差异。此外，吴等人。[34] 最近报道了比较这些扩张方法的荟萃分析研究。与 Amplatz 扩张相比，球囊扩张减少了失血，但输血率相似。球囊扩张可以通过球囊压力填塞受伤的血管。德宏等人。[35]显示球囊的疗效和安全性优于Amplatz扩张。贝科等人。[36] 提到使用球囊扩张器比 Amplatz 扩张器更容易通过超声引导。然而，球囊扩张器被认为在既往进行过肾脏开放手术的患者中很容易失效[7]。那是因为球囊扩张器很难扩张肾脏的纤维化瘢痕。在这种情况下，Amplatz 扩张和 MTD 比球囊扩张更有用 [37]。此外，如何在 Amplatz 和 MTD 之间进行选择？奥佐克等人。[38] 指出，在导丝因结石阻塞漏斗部而无法穿过收集系统的情况下，MTD 优于 Amplatz 扩张器。 14.8超声引导PCNL的以往文献 有许多文献描述了超声引导的 PCNL。很少有文章使用透视引导扩张进行超声引导穿刺[6,15,39,40]。大多数文章使用纯超声引导下的差异扩张法 PCNL [6,36,39,41,42,43,44]。表14.3列出了以往文献中采用超声引导的 PCNL 并比较了管道成功率、手术时间和无结石率 (SFR)。 表 14.3 以往超声引导下PCNL文献及管道成功率、手术时间、无结石率比较 14.9超声接入故障排除 先前发表的几篇文献显示了超声引导下肾道通路和扩张的可行性和安全性。6,49]。但是对于初学者来说，肾穿刺和扩张仍然存在一些麻烦的挑战。在超声引导下进入过程中，一个很少提及但很重要的故障管理方面对于外科医生来说至关重要。关于我们在超声引导通路和文献回顾方面的手术经验，下表14.4显示了一些对外科医生有用的故障排除。 表 14.4超声引导通路的故障排除与管理
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