顺行输尿管镜操作技巧

顺行输尿管镜操作技术

顺行输尿管镜检查为内泌尿系统在治疗肾脏和输尿管病变方面增加了显著的多功能性。它可以用作主要手术选择，作为PCNL（经皮肾镜取石术）的补充技术，或与逆行输尿管镜检查联合治疗各种上尿路疾病，如输尿管狭窄，闭塞，结石和肿瘤。虽然逆行输尿管镜检查的大多数基本原则适用于顺行方法，但在患者体位，可及性以及设备和人员需求方面存在一些独特的细微差别。

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顺行输尿管镜检查

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介绍

顺行输尿管镜术通常不是输尿管病变的首选，但在某些情况下非常有用。当远端输尿管完全阻塞或严重受损或改变时，顺行方法可能是唯一的选择。对于这种方法，需要经皮肾通路。考虑顺行输尿管镜检查的适应证、器械和技术。   顺行输尿管镜检查的适应症多种多样，有些几乎是强制性的，有些则更具选择性。例如，严重的远端输尿管损伤或闭塞伴更近端的靶病变使得顺行方法更可取。同样，膀胱分流或输尿管再植术会使逆行输尿管镜检查出现问题，并有利于顺行通路。其中一个更常见的指征是经皮肾镜取石术后残余结石。然后，根据结石负荷，位置，集合系统形态以及与定位相关的患者因素来决定输尿管镜检查的方向。将详细讨论这些注意事项和其他注意事项。

完全性输尿管梗阻

严重的瘢痕形成可导致完全性输尿管梗阻或输尿管节段闭塞。这是在手术修复中断后报告的;阻生输尿管结石或重复性冲击波碎石术的严重炎症;近端引流与干燥，发炎的输尿管节段;和其他罕见的情节。初始逆行输尿管镜检查可能会发现病变，并且在一些非常短的节段允许再通。这种情况可能需要顺行方法结合逆行输尿管镜检查进行再通。Bagley等人首次描述了该技术，用于2例完全性输网膜盆腔连接处梗阻患者[1]。从那时起，虽然发表的数据很少，但一些作者发表了更大的病例系列，显示了该手术的有效性和安全性。Conlin及其同事报告了一项由8例患者组成的系列研究，这些患者接受了顺行和逆行输尿管镜检查，以治疗继发于医源性或创伤性损伤的完全性输尿管梗阻[2]。该技术已有多种变体，包括会合术，该手术涉及在闭塞式输尿管节段上顺行插入导丝]。与用于后尿道狭窄的方法类似，光照切割技术可用于输尿管狭窄，需要顺行和逆行输尿管镜检查。从技术角度来看，光照切术或内镜输尿管切开术或闭塞式输尿管段的再通术应从同时进行顺行和逆行肾盂造影开始。优选地，这些是通过内窥镜放置的造影剂进行的，同时进行透视检查（图9.1）。这定义了被抹去节段的确切长度和位置，这将决定治疗成功的可能性。应为患者提供适当的咨询，以设定切合实际的期望。>2 cm的闭塞节段通常不适合内窥镜再通化（图9.2）。

图 9.1

同时进行顺行和逆行输尿管镜检查，允许从上方和下方同时进行造影剂检查，从而精确定义闭塞式输尿管段的长度（箭头）

图 9.2

(a） 同时进行左顺行肾造影和逆行肾盂造影显示近端输尿管的长闭塞段，继发于脊柱融合手术期间输尿管的医源性夹闭和结扎。黑色箭头显示夹子，导致缺陷。（b） 另一项同时进行顺行和逆行的研究界定了一段较长的输尿管闭塞术，不适合输尿管镜再通术

一旦确定了闭塞段，并且已确定患者是再通的候选者，应由两名经验丰富的输尿管镜医生同时进行顺行和逆行输尿管镜检查，并有两个单独的内窥镜监护仪和多平面透视检查。当消融的段足够短时，当一个输尿管镜的光源断开时，可以看到另一个输尿管镜的光的照明（图9.3a）。因此，由于数字输尿管镜不能将图像与光源分开，因此此步骤需要光纤网膜镜。然后使用“深色输尿管镜”对第二个输尿管镜的“光线”进行激光切口，直到在输尿管腔中看到实际的内窥镜（图9.3b）。设置为1.2焦耳和15赫兹的钬激光器非常适合这种技术。接下来，应将导线放置在穿过缺损的直接视觉下，然后对狭窄节段进行球囊扩张并最终放置支架（图9.4）该方法的已发表文献中的持久输尿管通畅率在44%至75%之间（表9.1），需要密切随访。如果遇到复发性狭窄，根据治疗目标，可能需要使用开放性、腹腔镜或机器人手术进行更明确的治疗，而不是重复性支架更换。至少，成功的输尿管内膜尿管造口术可将长期肾造瘘术换成输尿管内支架引流。

图 9.3

(a） 输尿管镜下输尿管镜下输尿管镜下输尿管切开术期间“光切”手术。进行“切割”的输尿管镜检查员必须关闭光源才能看到来自对方输尿管镜的光线。（b）再通成功后，在输尿管腔内可以清楚地看到相反的输尿管镜尖端

图 9.4

(a） 右逆行肾盂造影显示远端输尿管上侧（箭头）处的完全输尿管梗阻。（b） 右顺行式输尿管造影证实输尿管完全梗阻（黑色箭头）。（c） 同时进行顺行和逆行输尿管镜评估明确界定输尿管梗阻长度相对较短（箭头）。（d） 输尿管内镜下尿路切开术成功，随后球囊扩张显示狭窄节段消瘦。使用球囊扩张器进行完全充气后立即放置支架

难以进入输尿管口

患者的解剖结构，无论是手术还是病理学，都可能使以逆行方式进入输尿管口变得困难，并且可能需要顺行输尿管镜检查。尿路改道（回肠导管、原位新膀胱、小袋改道）涉及输尿管肠管吻合术，这很难通过逆行内镜检查进行识别。更复杂的是输尿管肠管吻合口狭窄的发展，其发生率在根治性膀胱切除术和转移后为2.6-13%[10]，并且可能使逆行通路不可行。此外，与肠道吸收和细菌定植相关的代谢紊乱可使这些患者易患结石。几位作者描述了安全有效的顺行输尿管镜检查技术，用于治疗各种疾病。在一个小型连续的系列研究中，Stuurman等人借助28-30 Fr肾通路鞘，使用顺行方法，使82.3%的患者在一次手术中无结石，并发症最小[11]。其他作者在俯卧位也取得了良好的效果。

膀胱输尿管反射的儿科患者通常需要手术矫正，这会扭曲输尿管口的解剖结构，特别是接受Cohen交叉三角形再植术的患者。据报道，这些患者有逆行通路，但由于在输尿管口上放置导丝需要倾斜，因此可能证明是困难的。当无法通过逆行途径进入输尿管时，通过输尿管通路鞘进行经皮顺行输尿管镜检查被描述为一种有效的选择。当患者在冲击波碎石术后未能通过再植入输尿管的壁内药剂传递结石碎片时，也采用顺行输尿管镜检查。

以逆行方式进入移植输尿管可能很困难，因为输尿管口并不总是容易识别，并且输尿管造口的放置不标准化。当放置先前存在的经皮束时，Hyams等人能够在非扩张束中通过顺行输尿管镜检查成功治疗小的输尿管或肾结石负荷[15]。较大的系列研究发现，与冲击波碎石术相比，顺行输尿管镜检查的无结石率更高[16]。其他作者已经证明了将经皮束扩张至14-15 Fr以促进顺行输尿管镜检查的安全性和有效性，且无结石率高[17]。随着柔性输尿管镜技术的进步，处理肾移植病理的顺行方法仍然是泌尿科医生的有用工具。

还存在其他几种临床情况，使得识别输尿管室具有挑战性。这些包括严重的良性前列腺增生、膀胱膨出、输尿管膨出和侵袭性妇科恶性肿瘤。顺行输尿管镜检查可以提供一种治疗上尿路病变的方法，否则通过逆行方法是不可行的。

近端输尿管结石

顺行输尿管镜检查最常用作辅助手术，与原发性 PCNL（经皮肾镜取石术）联合使用，以取回已进入近端输尿管的结石碎片。虽然可以使用刚性或软性肾镜，但根据输尿管的大小，可能需要较小直径的软性输尿管镜。大的、受阻的近端输尿管结石可能难以通过逆行输尿管镜检查完全治疗，特别是当输尿管狭窄或嵌塞结石远端狭窄时。输尿管炎症可导致粘膜突出，围绕结石，使其难以碎裂并导致出血，从而掩盖可见度。此外，大到足以引起严重肾盂积水的结石可能会向内翻，形成扩张且容量大的肾盂，使得碎裂和提取具有挑战性。这些因素可以通过顺行的结石治疗方法来缓解。从历史上看，曾尝试将输尿管大片输尿管镜检查作为开放手术的替代方法[19]，早期研究表明其在实现结石清除方面的安全性和有效性[20]。随着设备和技术的发展，该方法已成为一种更可行的初级治疗选择，并被列为当代指南中的推荐方法[21]。一项随机对照试验发现，与逆行输尿管镜检查相比，半刚性输尿管镜下行顺行输尿管镜检查的无结石率更高[22]。最近的系列研究已经证明，通过可弯曲的顺行输尿管镜检查将尿路扩张至30 Fr或小至15 Fr，可实现无结石状态的安全性和有效性。

其他注意事项

还有其他几种情况，顺行输尿管镜检查可能有助于治疗上尿路病变。在经皮肾镜取石术 （PCNL） 期间，碎片可能移位到输尿管中，或者患者可能同时出现输尿管结石。顺行输尿管镜检查可实现有效治疗，而无需将患者重新定位为背侧岩石切开术的耗时措施。顺行方法也被证明可用于治疗上尿路上皮癌，尤其是对于高容量疾病、技术上具有挑战性的位置（如依赖性下极）以及尿路改道后的患者[25，26]。该技术也已在肾盂和输尿管大容量纤维上皮息肉的治疗中得到描述[27]。

定位

与所有泌尿外科手术一样，在准备顺行输尿管镜检查时，正确的患者体位至关重要（见第5章）。在为患者准备此手术时，必须考虑某些因素。定位患者时，目标应该是充分进入顺行道和尿道。俯卧和背侧岩石切开术都不会提供进入两个部位的通道，并且两个位置的混合是首选方法。已经描述了这些的变体。其中许多姿势最初是在PCNL期间被设想为访问的，后来被调整为顺行输尿管镜检查。Valdivia等人描述了患者仰卧的位置，腿部在支撑中弯曲，同侧腿部高于对侧腿部，目的是促进使用硬性输尿管镜。这个位置被进一步修改，以提供更好的逆行通道。将患者置于岩石切开术位置，用3升盐水袋或其他卷筒抬高侧腹。同侧腿伸长，对侧腿屈曲外展[28]。Grasso等人描述了一种改进的侧腹滚动位置，其中患者被置于结石切开术体位中，侧翼倾斜45°以允许进入先前放置的肾造瘘管。与所有手术一样，应注意填充所有压力点，不仅要考虑切石术患者的标准考虑因素，还要考虑通过更好地暴露胁腹而产生的压力点。

为了维持无菌区域，患者需要准备和覆盖，以包括侧腹和尿道。基于聚维酮碘的溶液既可用于包含预先放置的肾造瘘管的侧翼，也可用于生殖器。X荧光镜的定位是另一个重要的考虑因素。手术团队必须能够进入同侧胁。这要求将荧光镜放置在对侧。

内窥镜通道

虽然经皮接入点部分由顺行输尿管镜检查和患者解剖结构治疗的病理位置控制，但可以坚持几项原则以优化手术成功。通过依赖的下极进入肾盂和输尿管可能会产生一个角度，导致输尿管镜扣住并限制内窥镜的缺陷，从而阻碍导航（图9.5）。中极甚至上极入口可能有助于以更直的角度接近输尿管。输尿管通路鞘可通过经皮束放置，不仅有助于结石碎片或肿瘤切除，还可为输尿管镜增加一层保护。当输尿管镜在皮肤或筋膜水平处的活动受限时，扩张球囊可以帮助扩大尿道，并允许输尿管镜更自由地移动，此外还有助于引入鞘。由于输尿管镜检查的扭矩，顺行输尿管镜检查期间所需的偏转程度和角度可能会使内窥镜面临损坏的风险，导致一些作者建议在可用时使用一次性输尿管镜[13]（图9.6）。通过肾造瘘管顺行放入肾脏和输尿管的软性内窥镜应始终用鞘或将其放置在导丝上来保护，最好是双软头硬线。在输尿管内就位和操作时，软性输尿管镜也存在相当大的风险。外科医生必须始终了解每个手术的适当内窥镜。对于经皮输尿管镜检查，通常近端输尿管充分扩张，足以接受软性肾镜，其比小直径输尿管镜更坚固、更耐用。一次性工具在这里也有价值。

图 9.5

(a） 左顺行性肾造影，下极经皮通路（黑色箭头）。注意结壳的输尿管支架的近端卷曲（黑星）。（b） 下极经皮通路允许对上极结石负荷进行顺行输尿管镜治疗。黑色箭头标记肾通路鞘。（c） 同样的下极通路允许对近端输尿管支架结壳进行有限的顺行输尿管镜治疗。（d） 依赖性下极通路可能限制输卵管镜下输尿管向下的推进。黑色箭头显示输尿管镜轴在沿着输尿管近端向下推进时，肾盂内侧屈曲

图 9.6

(a） 可重复使用的软性输尿管镜，带有压碎的轴（箭头），仅次于外科医生在顺行输尿管镜检查期间施加的扭矩，用于内窥镜旋转。（b） 一次性仪器（箭头）也出现同样的现象，但由于避免了修理费用，经济影响较小

治疗后排水

顺行输尿管镜检查的引流原理与逆行输尿管镜检查和PCNL决策过程中的引流原理相似。外科医生必须决定是否离开肾造瘘管，输尿管支架，两者兼而有之，或者不离开。目前，尚无普遍同意的术后引流方法。一些作者描述了经皮肾手术后放弃肾造瘘管引流的安全性。通常，当担心大量出血，收集系统中的化脓需要可靠引流或收集系统广泛损伤时，肾造瘘管留在原位。当通过非扩张束或扩张至15法式尿路而不是PCNL所需的较大尿路进行真正的顺行性输尿管镜检查时，其中一些复杂因素可能会减轻。在缺乏强有力的证据指导实践的情况下，是否放置肾造瘘管或输尿管支架的决定最终由外科医生根据术中因素和需要进一步干预的预期自行决定。我们发现，在涉及闭塞式输尿管节段再通术的病例中，并排放置相对宽直径的支架或两个支架是有用的。

抗生素

目前的AUA最佳实践声明建议，使用少于24小时的围手术期抗生素可预防PCNL，1剂围手术期抗生素足以进行输尿管镜检查[35]。多位作者已经证明，从术后感染的角度来看，将抗生素预防时间延长至24小时以上对PCNL或输尿管镜检查没有益处。外科医生应确定他们认为术后脓毒症风险较高的患者，并相应地调整抗生素预防措施。

结论

顺行输尿管镜检查是腔内泌尿系统武器治疗上尿路疾病的有用部分，可作为原发性、辅助性或联合方法。当输尿管无法以惯常的逆行方式取用时，或者当同时需要同时逆行和顺行时，这是有帮助的，如相对较短、完全的输尿管闭塞术患者所见。必须特别考虑获得治疗成功所需的设备和人员。