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根治性膀胱切除术Radical Cystectomy 根治性膀胱切除术 Cite this chapter Ghodoussipour, S. et al. (2021). Radical Cystectomy. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-70646-3_14 Download citation 一、根治性膀胱切除术的概述 （ 一）术后加速恢复方案 根治性膀胱切除术和尿流改道长期以来一直是膀胱癌患者治疗的标准组成部分。然而，该手术是最复杂的泌尿外科手术之一，具有住院时间长、并发症和再入院的风险。手术后加速恢复方案使接受根治性膀胱切除术的患者的护理现代化并改善了结果。这些协议是多模式途径，旨在优化围手术期护理的所有要素。这包括旨在促进康复的术前、术中和术后干预。自增强恢复协议最初实施以来，支持其使用的证据越来越多。随着现有干预措施的改进和新干预措施的开发，对这些协议的接受和遵守将得到改善。 （二）开放根治性膀胱切除术男性/女性 在过去的几十年中，由于缺乏筛查项目、治疗缺乏进展以及许多患者的肿瘤处于晚期这一事实，肌肉浸润性癌症的结果并没有发生显着变化。尽管进行了根治性治疗，但仍有大约 50% 的浸润性疾病患者死于膀胱癌，这表明该疾病在出现时是转移性的。 根治性膀胱切除术和双侧扩大淋巴结清扫术仍然是非转移性肌肉浸润性膀胱癌患者的主要治疗方法。患者和肿瘤因素对膀胱切除术后选择的尿流改道类型具有决定性作用。疾病的范围和定位是允许成功进行神经保留手术的其他相关因素，这对转移的选择有影响。 细致的淋巴结清扫有助于解剖解剖血管蒂、神经血管束和盆腔神经丛。在某些情况下，可以进行男性保留精囊手术和女性保留器官手术，这对原位尿流改道的功能结果有影响，而不会影响肿瘤学结果。 （三）机器人辅助根治性膀胱切除术 膀胱癌是全球第 8 大最常见癌症和第 13 大癌症死亡原因。根治性膀胱切除术 (RC) 联合盆腔淋巴结切除术和尿流改道是治疗器官受限、肌肉浸润性膀胱癌和难治性非肌肉浸润性疾病的标准治疗方法。尽管开放性根治性膀胱切除术 (ORC) 是目前的金标准治疗，但它具有相当大的风险和高发病率。微创手术已被接受为一种有价值的选择。在本章中，我们根据我们的经验回顾了男性和女性机器人辅助根治性膀胱切除术 (RARC) 的关键步骤。 膀胱癌是全球第 8 大最常见癌症和第 13 大癌症死亡原因。根治性膀胱切除术 (RC) 联合盆腔淋巴结切除术和尿流改道是治疗器官受限、肌肉浸润性膀胱癌和难治性非肌肉浸润性疾病的标准治疗方法。尽管开放性根治性膀胱切除术 (ORC) 是目前的金标准治疗，但它具有相当大的风险和高发病率。微创手术已被接受为一种有价值的选择。在本章中，我们根据我们的经验回顾了男性和女性机器人辅助根治性膀胱切除术 (RARC) 的关键步骤。 （四）保留器官的根治性膀胱切除术（部分膀胱切除术、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除术、保留前列腺的根治性膀胱切除术） 根治性膀胱切除术是复发性高危非肌肉浸润性和肌肉浸润性膀胱癌的首选治疗方法；然而，它与高并发症率和功能受损有关。在选定的病例中，部分膀胱切除术、女性保留生殖器官的手术和保留前列腺的根治性膀胱切除术可能是安全的。部分膀胱切除术适用于治疗脐尿管腺癌，在根治性膀胱切除术禁忌的膀胱孤立性浸润性病变或膀胱憩室癌症治疗的情况下。手术后应保证2.厘米的自由边缘和仔细的随访。在非常积极的女性患者中，可以进行保留生殖器官的膀胱切除术，报告风险并在手术后仔细跟踪患者。经过适当的选择后，可以保证与根治性膀胱切除术相似的存活率，尽管关于这种技术的数据很少。术前筛查后可以进行保留前列腺的手术，排除有患前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的主要风险的患者。与标准的根治性膀胱切除术相比，该程序具有更高的自制力和效力率；在适当选择的患者中，可能会达到与根治性手术相似的生存结果。与标准的根治性膀胱切除术相比，该程序具有更高的自制力和效力率；在适当选择的患者中，可能会达到与根治性手术相似的生存结果。与标准的根治性膀胱切除术相比，该程序具有更高的自制力和效力率；在适当选择的患者中，可能会达到与根治性手术相似的生存结果。 （五）、膀胱切除术手术技术 - 盆腔淋巴结清扫术 所有接受根治性膀胱切除术的患者均应进行细致的双侧盆腔淋巴结切除术。这应该包括外部和内部髂骨和闭孔淋巴结。向近端扩展解剖以包括髂总和骶前淋巴结，并在超扩展至 IMA 以包括远端腔静脉和主动脉周围淋巴结，增加了病理学家的数量并增加了淋巴结转移患者的 N 期。在迄今为止报告的唯一随机试验中，尚未证明扩大淋巴结清扫术对生存有益。 二 、术后加速恢复方案 膀胱切除术的适应症和手术并发症 每年有超过 500,000 例新诊断和 200,000 例死亡，膀胱癌 (BC) 是全球最常见和最致命的恶性肿瘤之一 [ 1 ]。四分之一的病例是肌肉侵入性的，具有显着的死亡风险。虽然不那么致命，但非肌肉浸润性疾病有复发和进展的风险。这些风险在患有 T1 疾病、膀胱内治疗失败后的高级别疾病和某些变异组织学的患者中最大。因此，BC 的管理是积极的，根治性膀胱切除术 (RC)、盆腔淋巴结切除术和尿流改道被认为是肌肉浸润性疾病、某些高风险非肌肉浸润性疾病以及膀胱内或三联疗法失败后的标准护理。_ 虽然 RC 可以提高长期生存率，但该手术是最复杂的泌尿外科手术之一，具有围手术期发病风险。据报道，欧洲研究中的术后住院时间 (LOS) 最长为 17 天，美国注册研究中最长为 9 天 [ 7 , 8 ]。高达 60% 的患者出现并发症，30% 的患者再次入院 [ 9]。泌尿科医生采用加速术后恢复 (ERAS) 方案极大地改善了接受 RC 患者的围手术期护理。ERAS 方案最初被证明对结直肠手术有益，它是基于证据的多模式途径，可优化围手术期护理的所有要素。这包括术前、术中和术后修改，以促进恢复并减少手术后的压力。在本章中，我们描述了 RC 后 ERAS 的历史和使用、协议各个组成部分的证据以及改善结果的现代努力。 ERAS 的历史和在泌尿外科的应用 虽然在 RC 后使用 ERAS 是最近的一项创新，但首先开发了改善结果的围手术期护理途径，以减少 1990 年代欧洲不同中心的结果的显着差异 [ 10 ]。第一个协议主要用于结直肠手术，最初被称为“快速通道”计划。最终，重点转向改善恢复，ERAS 协会于 2001 年正式成立 [ 11 ]。现在已经发布了一些特定专业的指南，包括 2013 年发布的根治性膀胱切除术后护理指南 [ 12]。然而，协议的接受并不普遍。实施的障碍包括顽固的外科教条、对每个方案干预的益处的不确定性以及由于感知困难或缺乏机构资源而导致实施的忧虑。随着证据的改进，接受度正在增加。 普鲁蒂等人是第一个显示根治性膀胱切除术后围手术期护理途径的好处的人。他们于 2003 年发表，其路径包括有限的肠道准备、术前教育、初始腹膜前剥离的较小切口、使用缝合装置、促动力剂、早期鼻胃管拔除、非麻醉性镇痛和早期口服饮食。在他们连续 40 名患者的队列中，他们发现中位住院时间为 5 天。只有一名患者出现术后肠梗阻 (POI)，该患者住院时间为 7 天 [ 13 ]。2008 年，Arumaainayagam 在英国进行了 RC 之后，使用增强的恢复协议发布了他们的结果。他们将实施方案前的 56 名连续患者与实施方案后的 56 名患者进行了比较。该协议的重点是减少肠道准备以及标准化喂养和镇痛。他们发现 LOS 从 17 天缩短到 13 天（p < 0.001）具有统计学意义，而再入院率、发病率或死亡率没有变化 [ 8 ]。普鲁蒂等人。然后在 2010 年更新了他们的系列，包括 362 名连续患者。在对该通路中最近 100 名患者的分析中，他们发现中位排便时间为 2.9 天，中位出院时间为 5 天，并发症发生率为 39%，再入院率为 12% [ 14]。2014 年，我们报告了我们在南加州大学的经验，其中 126 名患者接受了包括无肠道准备、早期喂养（术后第一天常规饮食）、非麻醉性疼痛管理和 mu 阿片类拮抗剂使用的途径（表14.1） . 中位住院时间从 ERAS 前队列的 8 天减少到 4 天，30 天并发症（总体 68%，14% 主要）或再入院率（21%）没有变化 [ 15 ]。此后，我们更新了该队列以显示麻醉品使用量 [ 16 ] 和成本 [ 17 ] 的减少 ] 与 ERAS 之前的队列相比。Bazargani 等人最近的更新。包括 377 名连续接受 ERAS 治疗的患者，这些患者与一组 144 名接受 ERAS 前治疗的患者相匹配。ERAS 方案的中位住院时间稳定在 4 天，但与 ERAS 前队列相比，胃肠道并发症显着减少（13% 对 27%，p = 0.003），其中 POI 是最常见的，但同样显着ERAS 队列中较低（7% 对 23%，p < 0.001）[ 18]。一些中心已经报道了根治性膀胱切除术后使用 ERAS，Tyson 等人进行了荟萃分析。显示较低的并发症发生率、较短的住院时间、较快的肠道功能恢复，但 ERAS 的总体再入院率没有显着差异 [ 19 ]。 表 14.1 南加州大学的干预协议 协议干预
ERAS 的组成部分 虽然 RC 的 ERAS 协议因机构而异，但存在关键的循证干预措施。虽然重点是手术后的结果，但这些协议涉及患者的整个手术过程，从初次会诊到术中管理、住院护理和回家后。 术前措施 初步评估——康复和营养的作用 对接受 ERAS 根治性膀胱切除术的患者进行初步评估至关重要，因为某些不可改变的患者因素会影响结果，并且可能需要对方案进行个体化定制 [ 20 ]。与 RC 后较差结果相关的此类风险因素之一是虚弱 [ 21 ]。尽管虚弱的定义各不相同，但它通常被描述为一种生理状态，即由于生理储备减少或多个生理系统失调而导致对压力源的脆弱性增加 [ 22 , 23 , 24 ]。在其他外科领域，虚弱与谵妄和手术部位感染等术后并发症有关 [ 25 , 26 ,27、28 ]。_ 特别是在 RC 之后，虚弱已被证明是高级别并发症的独立预测因素。Sathianathen 等人。发现 OR 为 3.22（95% CI 2.01–5.17），Burg 等人。发现在虚弱评分较高的患者中 30 天严重并发症的 OR 为 4.87 (95% CI 1.39–22.87) [ 29 , 30 ]。鉴于年龄和虚弱的关联，在对典型的老年膀胱切除术人群进行术前讨论和教育时，了解患者的虚弱是很重要的 [ 31]。虽然虚弱通常被认为是一种不可逆转的状况，但术前锻炼计划或“预康复”已被证明可以提高功能能力，从而更好地耐受手术并促进康复 [ 32 ]。目前正在进行几项检查预康复对膀胱切除术后恢复影响的试验（NCT01840137、NCT01836978、NCT03347045）。早期结果无法检测临床结果的差异，但 Jensen 等人。对术前运动方案的依从性良好，术后活动性得到改善 [ 33 ] 和 Banerjee 等人。参加康复计划后，心肺锻炼措施（包括峰值氧脉冲、每分钟通气量和功率输出）有所改善 。 膀胱切除术人群中经常与虚弱、营养不良并存，这是一个日益被理解的问题，现代 ERAS 协议的目标是。传统上，营养不良是使用基于实验室的值来定义的，例如低白蛋白血症。这与大手术后呼吸衰竭以及膀胱切除术后死亡率和住院时间增加有关 [ 35 , 36 , 37 ]。虽然使用这种基于实验室的定义，超过 70 %的手术患者存在营养不良，但鉴于白蛋白作为炎症反应的非特异性标志物的作用，最近的指南已转向临床定义[ 38、39、40 ]。这些指南将恶性肿瘤背景下的营养不良定义为以骨骼肌量减少（肌肉减少症）和蛋白质和能量负平衡为特征的多因素问题 [ 39 , 40 ]。根据定义，传统的营养支持不能完全逆转癌症恶病质，但越来越多的证据表明早期营养补充手术后的结果有所改善。具体而言，并发症、再入院率和 LOS 已显示随着术前补充而减少，并且已显示营养不良患者的死亡率降低 [ 41 , 42]。美国促进康复和围手术期质量倡议协会最近发表了一份关于 ERAS 内营养筛查和治疗的共识声明。他们建议术前营养筛查包括评估去脂体重，强调总蛋白质摄入量大于 1.2 g/kg/天，使用口服营养补充剂，放弃术前禁食，而不是在 8 小时前允许固体食物，并清除液体至手术前 2 小时，以及含有至少 45 克碳水化合物的术前饮料 [ 43]。术前营养方面的最新创新包括免疫调节营养或“免疫营养”。结直肠文献中的几项系统评价和荟萃分析表明，接受术前精氨酸和 omega-3 脂肪酸免疫营养的患者的 LOS、伤口并发症、感染和炎性细胞因子水平降低 [ 44 , 45 , 46 ]。根治性膀胱切除术后的数据有限，但初步数据令人鼓舞。伯特兰等人。将 30 名患者随机分配到 7 天的术前免疫营养治疗，并将他们与 30 名在 RC 前没有免疫营养治疗的患者相匹配。他们发现术后并发症更少（40% vs 76.7%，p = 0.008），POI（6.6% vs 33.3%，p = 0.2)、感染 (23.3% vs 60%, p = 0.008) 以及免疫营养组与无免疫营养组相比 LOS 缩短 3 天 [ 47 ]。汉密尔顿-里夫斯等人。对 29 名在 RC 之前和之后接受专门免疫营养（n = 14）或在 RC 之前和之后接受卡路里匹配的口服营养补充剂（n = 15）的患者进行了一项随机试验。虽然无法检测临床差异，但他们发现术后并发症减少了 33%（95% CI 1-64），90 天感染减少了 39%（95% CI 8-70）。免疫营养组中髓源性抑制细胞的扩增较低，据推测这有助于降低感染率 [ 48]。这些初步结果目前正在西南肿瘤学组 (SWOG S1600) 的多中心试验中得到验证。 教育 虽然没有关于 RC 术前咨询和教育的具体证据，但不应忽视它作为 ERAS 的重要组成部分。ERAS 协议中的医疗干预可以减少手术后的身体压力，但所有护理提供者都在减少手术的情绪压力方面发挥作用。对手术的恐惧和未知的期望会引发焦虑，这与疼痛控制不佳、伤口愈合、LOS 甚至术后死亡率有关 [ 49 , 50 , 51 ]。术前咨询可能有助于缓解焦虑并提高患者对手术的耐受性 [ 12 , 52]。患者通常也有关于康复的愿望和目标，这些都需要在手术前解决 [ 31]。我们的方案包括专门的术前教育课程，患者在小组环境中与 ERAS 执业护士、造口/造口袋专家和盆底治疗师会面。在这些会议中，我们讨论了住院期间的预期以及出院后的预期，包括恢复时间和潜在的生活方式改变。尽管总是与外科医生协商讨论，但讨论了与尿流改道相关的问题，如导尿和尿失禁，以及 RC 后男性和女性特有的与性健康相关的结果。我们还描述了我们的 ERAS 协议，包括协议措施背后的证据及其实施的推理。 没有肠道准备 RC ERAS 协议中最早的干预措施之一是省略机械肠道准备 (MBP)。MBP 的使用是外科教条的一个例子，它在历史上被用于在任何涉及肠道操作的手术之前减少感染和并发症 [ 53 ]。结直肠手术中的感染风险归因于结肠中细菌菌落的高密度并影响了泌尿科，其中大多数尿流改道使用回肠，这增加了细菌密度，但与结肠中的细菌密度不同[ 54]。MBP 在结直肠手术中的益处已在几项当代研究中被否定，包括精心设计的系统评价显示在吻合口漏、伤口感染或整体并发症方面没有差异 [ 55 , 56]。沙菲等人。对 1991 年至 1991 年在爱尔兰接受 RC 和回肠导管尿流改道的患者进行了回顾性研究。他们确定了 64 名在没有肠道准备的情况下进行手术的患者和 62 名进行了手术的患者。感染率、吻合口裂开率、败血症率或死亡率没有差异。肠道准备对 POI 有负面影响，12 名有肠道准备的患者对 1 名没有肠道准备、口服液体耐受时间（有肠道准备的 5.8 天和没有肠道准备的 3.4 天）和住院时间（有肠道准备的 31.6 天对没有肠道准备的 22.8 天）有负面影响肠道准备）[ 57 ]。更现代的研究和评论表明，在根治性膀胱切除术后，包括肠漏、梗阻、死亡率和肠功能恢复或 LOS 在内的总体并发症没有差异 [ 55, 58 , 59 ]。最近的数据表明，在 MBP 中添加口服抗生素可以减少结直肠手术中的手术部位感染和吻合口漏 [ 60 ]。然而，数据是异质的，并且在使用指南指导的全身性抗生素治疗时没有显示出明显的益处。ERAS 协会在结直肠手术和 RC 后的围手术期护理指南中强烈建议取消口服机械肠道准备，并且在我们的机构中不再常规使用 [ 12 , 61 ]。 静脉血栓栓塞预防 静脉血栓栓塞 (VTE) 的发展是根治性膀胱切除术后罕见但可能致命的并发症。有人建议，在没有预防的情况下接受盆腔手术的患者中有 22% 发生 VTE，而在现代接受 RC 的患者中仍有 5.5% 发生 VTE [ 62 , 63 ]。因此，我们根据 AUA 的建议为所有接受 RC 的患者提供术前 VTE 预防，使用肝素或低分子肝素 (LMWH) [ 64]。关于何时应该开始预防的数据很少，但我们在术前区域提供单次剂量。关于 RC 后继续 VTE 预防多长时间的争议存在更多数据。延长预防的使用需要考虑出院后发生 DVT 的风险与出血并发症的风险。一项随机对照试验的荟萃分析将标准使用 LMWH 与腹部大手术后延长持续时间（术后 3-4 周）进行比较，发现 VTE 风险降低（RR 0.44，95%CI 0.28-0.71），而出血风险不增加(RR 1.2, 95%CI 0.61–2.06) [ 65]。最近的 Cochrane 综述确定了 7 项随机对照试验，比较了延长预防（>14 天）与仅住院期间的预防，他们还发现 VTE 发展的风险显着降低（OR 0.38，95% CI 0.26-0.54）[ 66 ]。我们继续对所有接受 ERAS RC 的患者在手术后总共 4 周内使用 LMWH 进行预防。 Mu阿片类拮抗剂 或许，对于 ERAS 的任何单个成分，Alvimopan 都存在最有力的证据。Alvimopan 是一种外周作用的 mu 阿片类拮抗剂，2008 年首次获得美国食品和药物管理局批准，用于在部分大肠或小肠切除一期吻合后加速 GI 恢复 [ 67 ]。在 Lee 等人领导的一项多中心随机安慰剂对照试验后，使用 alvimopan 的适应症扩大到膀胱切除术。在 2014 年。在这项研究中，277 名患者被分配到术前服用 12 mg 的 alvimopan 或匹配的安慰剂，然后每天两次，直到出院或最多 15 次住院剂量。接受 Alvimopan 的患者在 5.5 天与安慰剂组 6.8 天（HR 1.8，p < 0.001）相比，胃肠道恢复（定义为首次耐受固体食物或首次排便）加速（HR 1.8，p < 0.001），LOS 更短（7.4 天 vs 10.1 天，p = 0.0051） ，以及更少的 POI 发作（8.4% vs 29.1%，p < 0.001）[ 68]。后来对该研究的分析发现，alvimopan 通过减少 POI 相关的医疗保健支出和降低 LOS [ 69 ]，将每位患者的住院费用降低了 2640 美元。一项系统评价和荟萃分析证实了使用 alvimopan 的证据，该分析确定了 5 项研究，613 名接受根治性膀胱切除术的患者，几乎一半 (294) 接受了 alvimopan。使用 Alvimopan 减少了对透明液体 (HR 1.34, 95%CI 1.19–1.51)、固体食物 (HR 1.22, 95%CI1.12–1.43)、首次排便 (HR 1.27, 95%CI 1.12) 的耐受时间–1.43) 和 LOS (HR 1.17, 95%CI 1.10–1.25) [ 70]。2018 年的 Cochrane 综述总结了 Lee 等人的研究结果。得出结论，在根治性膀胱切除术之前和之后给予alvimopan可将耐受固体食物或排便的时间缩短1.3天，将出院时间缩短0.9天，并将30天内发生重大不良事件的风险每1000人减少355例。再入院的风险没有增加（RR 0.89，95% CI 0.59–1.33）或心血管事件（RR 0.54，95% CI 0.27–1.05）[ 71 ]。虽然 alvimopan 并非普遍可用，但它一直是我们机构 ERAS 协议的标准组成部分，在该协议中它在术前给药并持续到第一次排便 [ 15 ]。 术中措施 流体管理 术中液体管理的标准化方法是ERA协议的重要组成部分，但理想的液体方案并不存在。已采用限制性策略来避免液体过载及其相关的死亡和发病风险[72,73]。有些人甚至使用血管加压素而不是额外的液体来维持组织灌注。在Wuethrich等人进行的一项随机双盲试验中，166名患者在膀胱切除术中被分配到1毫升/千克/小时的乳酸环限制组，然后在手术结束前再分配到3毫升/千克/小时的乳酸环限制组，再加上先发制人的去甲肾上腺素，或者在整个手术过程中分配到6毫升/千克/小时的自由组。作者发现限制组的并发症发生率较低（52%对73%，RR 0.7，95%CI 0.55–0.88），住院时间缩短两天（中位15天对17天，p=0.02），90天死亡率无显著降低（0%对4.8%，p=0.12）[74]。我们的机构方案以前包括在膀胱切除术和淋巴结清扫期间夹紧输尿管后限制静脉输液。然而，在30天（或每1升1.07，95%可信区间0.88–1.31，p=0.52）或90天（或每1升1.16，95%可信区间0.92–1.49，p=0.23）时，对结果的回顾并未揭示接受的液体总量与并发症之间的任何关联[75]。此外，在一项多中心、国际性的随机试验中，在腹部大手术期间限制性液体给药与自由液体给药的对比中显示了液体限制的危害，其中近15%是泌尿科的。这项研究包括1490名患者，他们采用限制性液体疗法，目标净液体平衡为零，1493名患者采用自由疗法。限制组患者的中位数为3.7升，而自由组患者的中位数为6.1升（p<0.001）。术后1年患者报告的残疾率无显著差异（HR 1.05，95%可信区间0.88–1.24，p=0.61）。然而，限制组的手术部位感染率较高（16.5%比13.6%，p=0.02），重要的是，限制组的急性肾损伤率为8.6%，而自由液组为5%（p<0.001）。限制体液的危害可能是真实的，或者限制体液的益处可能因ERA协议中的其他干预措施而减弱。这导致许多人，包括在我们自己的机构，追求更个性化的液体管理方法。 目标导向液体治疗 (GDFT) 的目标是通过根据每搏输出量变化等指标管理液体来优化心脏前负荷，这些指标通常通过食管多普勒监测来测量 [ 76 ]。对接受腹部大手术的患者进行的荟萃分析显示 GDFT 避免肠道灌注不足的能力发现 GDFT 显着降低了主要 GI 并发症的风险（OR 0.42，95% CI 0.27–0.65）[ 77 ]。Pillai 等人的一项随机试验。66 名患者在根治性膀胱切除术期间评估了 GDFT 与食管多普勒监测的效果。他们发现，尽管 GDFT 组的容量高于对照组，但肠梗阻率较低（7 比 18，p < 0.01)，排气时间更短（3.55 天 vs 5.36 天，p < 0.01），感染更少（1 vs 8，p < 0.010）[ 78 ]。然而，重要的是要注意，这些患者没有接受 ERAS 方案的手术。一项对 1399 名接受腹部大手术的患者进行的荟萃分析发现，GDFT 可缩短耐受口服摄入的时间、首次排便以及减少恶心和呕吐，结果相似。然而，在分析一部分接受 ERAS 手术的患者时，GDFT 的益处消失了 [ 79]。未来的研究需要调查接受 RC 的患者的适当液体方案，特别是在 ERAS 方案中。目前，我们确实赞成在外科和麻醉团队之间采用标准化护理协调的个性化方法。 尽量减少麻醉性止痛药 强调限制麻醉品是任何现代 ERAS 计划的关键。这在患者手术过程的每个阶段都很重要，包括术前和术后教育，但很大程度上取决于术中管理。众所周知，院内使用麻醉剂可预测不良结果，包括 POI 和长期LOS [ 80、81、82 ]。因此，ERAS 镇痛方案的目标应该是在充分控制疼痛的同时尽量减少麻醉剂。这需要针对疼痛通路中不同机制的药物采用多模式方法 [ 83]。非甾体抗炎药 (NSAIDS)、环氧合酶 2 抑制剂、对乙酰氨基酚，甚至加巴喷丁已被证明可降低手术后的疼痛评分和阿片类药物消耗。一项包含 4893 名手术后成年患者的随机对照试验的荟萃分析表明，多模式镇痛可将吗啡消耗量减少 15-55% [ 88 ]。许多已发表的 ERAS 系列根治性膀胱切除术中都使用了多模式方法，并在我们的机构中使用。我们的方案包括术中给予酮咯酸和静脉内 (IV) 对乙酰氨基酚，与几项随机试验相比，与口服对乙酰氨基酚相比，这已被证明可改善镇痛并减少吗啡消耗 。Audenet 等人最近的一项研究。显示了在膀胱切除术期间完全无阿片类药物疼痛方案的可行性。他们的研究包括 52 名连续接受机器人辅助根治性膀胱切除术 (RARC) 的患者，其疼痛方案包括术前口服 1000 毫克对乙酰氨基酚、600 毫克加巴喷丁和 600 毫克塞来昔布。术中麻醉包括使用氯胺酮和丙泊酚，但不包括芬太尼。手术期间每 6 小时静脉注射一次对乙酰氨基酚，并在病例结束时输注 30 mg 酮咯酸。术后护理仅在需要时给予静脉注射氢吗啡酮。与未接受无阿片类药物治疗的 41 名患者相比，未接受阿片类药物治疗的患者接受常规饮食的时间较短（4 vs 5 天，p = 0.002），LOS（5 天 vs 7 天，p < 0.001)，30 天后成本降低 8.6% ( p = 0.032) 。 在 Audenet 的研究中，术前在手术室给予布比卡因局部阻滞 [ 95 ]。通过腹横肌平面阻滞用局部麻醉剂控制区域疼痛已成功用于膀胱切除术和其他主要泌尿外科手术 ，而其他人则成功使用脂质体布比卡因 [ 98 ]。虽然阻断策略的直接比较有限，但 2013 年 ERAS 膀胱切除术指南建议在膀胱切除术后继续使用胸部硬膜外镇痛 72 小时 [ 12 ]。该建议主要基于开放式结直肠手术后硬膜外使用的成功 [ 99]。在我们的方案中，我们避免在开放式膀胱切除术后使用硬膜外麻醉，由于改善了术后活动性和更早的出院窗口 [ 15 ]，因此我们倾向于在术中放置筋膜下导管并持续输注罗哌卡因。总体而言，与 ERAS 之前的队列相比，我们研究中的措施导致阿片类药物的使用减少。 微创手术 其他关于盆腔手术中 ERAS 的指南声明建议将微创手术 (MIS) 作为一种方案干预，因为与开放手术相比，其炎症反应降低、恢复更快、并发症发生率更低 [ 61 ]。RARC 是膀胱癌患者的一种日益增长的治疗选择，但迄今为止的文献并未表明开放式方法的优势。早期研究表明 RARC 的 LOS 更短，并发症更少，但这些研究由回顾性系列组成，这些研究使用在 ERAS 前时代进行的开放手术作为比较组 [ 100 , 101]。有两项随机对照试验将 RARC 与开放式 RC 进行比较，但均未发现在并发症或 LOS 方面的益处。在两项研究中，RARC 与较低的估计失血量有关，但也与较长的手术室时间和较高的成本相关 [ 102 , 103 ]。Tan 等人最近的一项研究。比较了 45 名在 ERAS 之前有开放 RC 的患者，50 名 RARC 没有 ERAS，50 名 RARC 有 ERAS。他们发现 RARC 将 LOS 从开放队列中的 17 天分别降低到 RARC 没有和有 ERAS 的 11 天和 7 天（p < 0.001）。并发症在 30 天（74.4%、64% 和 38%，p = 0.001）和 90 天（86%、78% 和 42%，p < 0.001) 分别适用于开放式 RC、不带 ERAS 的 RARC 和带 ERAS 的 RARC。在多变量分析中，ERAS 与小于或等于 10 天的 LOS（OR 0.2，95% CI 0.07-0.57）和较低的 90 天并发症发生率（OR 0.17，95% CI 0.06-0.4）相关，但机器人方法与结果没有独立关联 [ 104 ]。我们机构最近的一份报告发现，开放 RC 后 4 天和 RARC 后 6 天的中位 LOS，但在主要并发症（20% vs 23.8%，p = 0.51）或再入院（32.2 vs 36.4%，p = 0.4 ）方面没有显着差异) 90 天。在多变量分析中，手术方法不能预测再入院或主要并发症 [ 105]。RARC 当然是可行的，它由我们机构的手术外科医生自行决定，但无论手术方法如何，ERAS 仍然是患者护理的重要组成部分。 术后措施 ERAS 协议中包含的许多术后措施是早期实施措施的延续。这包括干预措施，例如继续关注动员、营养、VTE 预防、使用 Alvimopan 和非麻醉性疼痛管理。这里强调了一些更重要的措施。 没有鼻胃管 术后鼻胃管 (NGT) 的常规使用在 ERAS 之前的时代很普遍。为接受包括膀胱切除术在内的主要腹部手术的患者进行 NGT 放置，以加速肠道功能的恢复并防止肠道吻合口漏以及误吸事件引起的肺部并发症。这种做法已经失宠，因为一些研究表明 NGT 放置没有好处，有时甚至有害。Cochrane 回顾了 33 项研究，其中包括 5240 名随机接受标准 NGT 放置与选择性放置的患者，发现没有 NGT 的患者实际上肠功能恢复较早，肺部并发症减少，而吻合口漏发生率没有差异 [ 106]。2005 年，Park 等人。发现当患者在膀胱切除术后 24 小时内切除 NGT 与首次排气时 POI 发生率没有差异 [ 107 ]。亚当基斯等人。对 43 名接受膀胱切除术的患者进行了一项随机试验。他们比较了在手术后 12 小时内去除 NGT 与维持至肠胃胀气。POI、规律饮食时间或任何其他并发症没有差异 [ 108 ]。此外，英曼等人。表明在膀胱切除术后放置 NGT 可能会延长 GI 恢复。在他们对 430 名在膀胱切除术后进行 NGT 的患者与接受 NGT 的患者的回顾中，NGT 的使用与第一次肠鸣音、第一次排气和更长的 LOS 相关，而 POI、肠梗阻、吻合口漏或吸入性肺炎没有差异 [ 109]。我们避免在我们的机构中常规使用 NGT。一些患者可能最终需要放置一个用于恶心和呕吐的肠梗阻，但我们方案的其他措施可以减轻这些风险。其中包括使用常规止吐剂和继续使用 Alvimopan，这已被证明可以降低 NGT 放置的风险 [ 110 ]。 早期喂养 除了长期使用 NGT，延迟喂食直到肠道功能完全恢复是 ERAS 前时代常见的教条做法。早期经口喂养现在是大多数 ERAS 协议的重点，因为有证据表明使用肠道是维持肠道完整性、调节免疫反应和刺激运动的最佳方式 [ 111 ]。膀胱切除术人群中另一种以前常见的做法是使用肠外营养，直到患者能够耐受口服固体食物。几项前瞻性研究和试验表明，与早期经口喂养相比，肠外营养不仅会增加 LOS 和并发症（主要是传染性），而且还会增加成本 [ 112 , 113]。一项 2006 年 Cochrane 综述着眼于结直肠手术中早期喂养（24 小时内）的随机对照试验，确定了 13 项研究，涉及 1173 名患者，发现延迟喂养没有优势 [ 114 ]。ERAS 协会关于结直肠手术和膀胱切除术的指南现在建议在手术当天开始口服营养补充 [ 12 , 61 ]。我们的做法是在手术当天开始清流质，然后过渡到常规的“膀胱切除饮食”，该饮食由低纤维、低残留、少量的膳食组成，更频繁地给予更容易消化的膳食 [ 15 ]。极少数情况下，患者因胃轻瘫而无法忍受早期饮食。这种情况的预测因子很少，但我们已经成功地在手术前用胃空肠或鼻空肠喂养治疗已知胃轻瘫症状的患者。这种做法得到了来自荷兰的一项研究的支持，在该研究中，接受鼻空肠喂养作为 RC ERAS 方案中标准做法的患者有类似的并发症和 LOS，但 POI 发生率较低（11.9% 对 34.3%，p = 0.009）。早期经口喂养组 [ 115 ]。 早期步行 正如预康复旨在维持或提高手术前的功能能力一样，早期强调步行可确保患者继续走上康复之路。许多评估术后早期活动的研究质量较差且没有标准化结果 [ 116 ]。虽然没有研究直接评估 RC 后早期行走的作用，但自 2013 年最早的指南 [ 12 ] 以来，它一直是 ERAS 的一个组成部分。尽管在 ERAS 之前的时代，卧床休息通常被认为是患者从手术中恢复过来的，但卧床休息、静脉血栓栓塞和住院并发症（如肺炎）之间的关联已为人所知 [ 117 , 118]。我们鼓励患者在手术当天动员，并确保患者在术后第 1 天能够走动。这需要与护理团队协调护理，并且通常需要我们物理治疗同事的协助。 ERAS 中的现代努力 随着关于 RC ERAS 的文献不断增长，必须越来越重视改进方案和更好地了解结果。许多 ERAS 早期研究报告的主要结果是 LOS。然而，LOS 是由许多因素驱动的，包括患者年龄、种族和合并症等不可改变的因素，但也受到经济和文化压力的影响 [ 20 , 119 ]。例如，与欧洲中心相比，美国对提前出院的压力更大。因此，重要的是考虑其他更能表明患者康复的措施。现代努力包括对可能影响再入院、患者体验和成本的指数入院以外的结果进行分析。 尽管 ERAS 的围手术期护理有所改善，但再入院率仍然相当高，为 21-31% 。大多数再入院发生在出院后 2 周内，并且是由于感染原因或发育不良/脱水所致 [ 124 , 125 ]。ERAS 的反对者认为，较早出院只会导致患者后来重新入院。我们的系列在实施 ERAS [ 15 , 125 ] 之前和之后的再入院率没有任何差异，其他人同样发现与 LOS 降低和再入院率增加没有相关性 [ 126]。出院标准在 ERAS 之前和 ERAS 时代没有改变，但患者似乎确实为更早的出院做好了准备。尽管如此，我们的协议仍有旨在减少再入院的措施。其中包括严格的随访计划和在家中进行静脉输液的管理。这些措施的好处尚不清楚，但改善晚期结果的努力将继续下去。 ERAS改善患者体验的能力需要进一步确定。ERA中的许多措施可以改善患者的手术经验，包括术前教育以减少焦虑、遗漏NGT，以及多模式镇痛管理以减少疼痛。越来越多的证据突显了这些好处。Karl等人发现ERA改善了患者的生活质量[127]，Baack Kukreja等人发现患者报告的结果改善了，包括疼痛、嗜睡、口干和对功能的干扰[128]，Frees等人发现接受ERA的RC患者疼痛和肠道症状减少[91]。在调查未来的措施时，需要考虑主观恢复的类似措施。 随着人们对电子逆向拍卖越来越兴奋，谨慎的做法是确保协议和任何附加措施的成本效益。这首先需要确保有强有力的证据表明干预措施有益，并且协议不会变得过于复杂、难以遵循和执行不力。目前，ERA协议已显示出显著的成本节约，这可能归因于医疗服务的标准化利用和简化的住院治疗[17、129、130]。 结论 ERA for RC使接受RC的患者的围手术期护理现代化。这在服务水平、患者体验和成本方面带来了经证实的好处。随着证据越来越多，人们对电子逆向拍卖协议的接受程度肯定会增加。为了继续改善，需要更多基于证据的措施来改善结果，包括晚期并发症、再入院、患者体验和相关费用。 介绍 在膀胱癌 (BCa) 等侵袭性疾病中采用保留器官方法的基本原理已争论多年。在接受根治性膀胱切除术 (RC) 和双侧盆腔淋巴结清扫术治疗的患者中，总体估计的 5 年复发率和癌症特异性死亡率 (CSM) 范围为 30% 至 52% 和 28% 至 35% [ 134 , 157 , 158 , 159 ]，分别。因此，过去几位著名的泌尿外科医生认为，从肿瘤学的角度来看，这种方法与不去除临床显着前列腺癌和尿路上皮癌的风险较高有关 [ 160 , 161 ]。 另一方面，当提出 RC 时，据报道围手术期并发症的发生率很高 [ 162 ] 和功能结果受损，生活质量参数和尿失禁和性功能障碍持续下降 [ 163]。对肿瘤患者生活质量以及新技术的日益关注最近改变了器官保留手术的情况。新技术的出现可能有助于改善患者的选择，避免手术后复发风险高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔细的术前筛查侧重于评估是否存在临床上显着的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在这方面，多参数磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的诊断中得到了很好的证实，并且在 BCa 领域中的作用越来越大，对 VIRADS [ 164 ] 的新描述是膀胱 MRI 的标准化报告标准。 癌症控制应始终占上风，泌尿外科医生必须评估保留器官手术的风险，并与将其作为可行替代方案的患者进行讨论，以防术前选择阳性，选择可能需要同时进行新辅助化疗或扩大盆腔淋巴结清扫。 术前评估 在提出部分膀胱切除术、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除术之前，必须进行完整的术前评估。除了以 CT 扫描或 MRI 为代表的针对疾病正确分期的标准术前评估外，还需要仔细筛查伴随器官以降低局部复发或未治疗疾病的风险。必须与患者仔细讨论手术技术及其相关风险，强调可能与保留器官手术有关的额外风险。在麻醉类型或器械方面不存在具体差异，每个手术的细节将在每个段落中讨论。 部分膀胱切除术 部分膀胱切除术是对异常膀胱的完全消融，具有安全边缘，目的是保持足够的膀胱功能。它在膀胱癌的标准治疗中没有作用。然而，对于有根治性膀胱切除术禁忌的孤立性病变患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎残留物），可能会建议使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地进行部分膀胱切除术 [ 165]，在适当位置（圆顶和侧壁）的局部单灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除术。使用该技术很容易保持效力和节制。部分膀胱切除术的其他适应症是膀胱非泌尿系统癌、邻近肿瘤膀胱侵犯或良性憩室。 手术技术 膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除术涉及完整的模板淋巴结清扫和膀胱活动。在我们的实践中，一旦患者在手术室睡觉，我们就会进行硬性膀胱镜检查以客观地确定病变的位置。冲洗膀胱并完全排空。使用双极环，我们继续对解剖极限进行评分，并放置输尿管导管以避免尿液溢出。解剖时我们不填充膀胱，膀胱镜可以留在现场指导腹部入路。 对于位于前壁或膀胱穹窿处的病变，可以通过腹膜外途径进行部分膀胱切除术。在病变位于后壁的情况下，腹膜内腹腔镜或机器人方法是可能的。建议在切除边缘使用 1 到 2 厘米的视觉边缘，并在术中冰冻切片以排除微观疾病的存在。在孔口受累的情况下，可能需要重新植入输尿管。在我们的实践中，如果必须进行输尿管再植，我们不建议进行部分膀胱切除术。为了避免肿瘤细胞溢出，我们在手术开始时放置了一根 J 导管。对于脐尿管肿瘤，部分膀胱切除术还应包括切除脐尿管至脐部。相似地， 部分膀胱切除术的结果 接受部分膀胱切除术治疗的膀胱癌患者的生存结果不如接受根治性膀胱切除术的患者 [ 166 ]。然而，可以实现良好的生存结果，特别是对于没有伴发原位癌且没有淋巴结转移的患者 [ 166 , 167 ]。手术可以开腹、腹腔镜或机器人进行，具有相似的围手术期和生存结果 [ 168 ]。在部分膀胱切除术后尿路上皮癌复发的情况下，根治性膀胱切除术似乎是可行的，尽管与接受原发性根治性膀胱切除术的患者相比，其生存结果更差[ 169]。考虑到受膀胱憩室尿路上皮癌影响的患者，部分膀胱切除术似乎与根治性膀胱切除术具有相似的生存结果，并且可以安全地提出 [ 165 , 170 ]。 保留生殖器官的女性根治性膀胱切除术 女性根治性膀胱切除术的经典形式包括切除膀胱、尿道、子宫和阴道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除术以改善性行为、心理甚至潜在的生育能力。必须谨慎地平衡这些益处与对肿瘤结果的潜在风险。必须进行仔细的术前分期，排除伴随器官的受累，以确保获得负手术切缘的可能性。这种手术技术应该应用于位于膀胱前部的病变。 没有前瞻性试验测试这种手术的效果，但几个回顾性单中心系列研究了围手术期、功能和手术结果。经过适当的选择，与根治性膀胱切除术相比，接受这种手术治疗的女性的短期和长期并发症更少。此外，已经报道了类似的生存结果 [ 171 , 172 ]。这些发现最近在系统评价中得到证实 [ 173 ]；然而，必须强调的是，仍然有限的数据支持这些发现，需要在前瞻性试验中进行验证，以保证安全性和正确选择。 保留前列腺的根治性膀胱切除术 保留前列腺的根治性膀胱切除术对于受膀胱癌影响的男性患者来说是一种有吸引力的选择。然而，在提出此程序之前，准确的术前筛查是必不可少的。如果没有适当的术前筛查，在接受根治性膀胱切除术治疗的膀胱癌患者中，大约 20-30% 会发现前列腺尿路上皮癌 [ 174 , 175 ]，其中几乎一半被诊断为偶发前列腺癌。然而，通过适当的术前筛查，这些比率分别降至 10% 和 8%。 没有关于最佳术前筛查定义的明确数据。建议对整个前列腺尿道进行术前或术中分析，以尽量减少患前列腺尿路上皮癌的风险。这可以通过进行术前经尿道前列腺切除术或简单的前列腺切除术来分析整个前列腺尿道来获得。卡索夫等人。[ 176] 报道了术前经尿道切除活检和冰冻切片诊断前列腺尿路上皮癌的阴性预测值分别为 99% 和 100%。考虑到前列腺癌的评估，建议进行直肠指检、PSA 评估和经直肠超声检查。如果怀疑患有前列腺癌，可能需要进行前列腺活检。在这方面，mpMRI 的作用正在增加，据报道，对于检查结果为阴性的患者具有极好的特异性 [ 177]。可以部署蓝光膀胱镜检查以排除原位癌的存在。然而，尚未定义标准化标准，每个进行此类手术的中心都应与患者仔细讨论与之相关的风险。在该筛查投票决定降低患前列腺尿路上皮癌和偶发前列腺癌的风险后，男性患者的原位转移候选者将根据自制和效力预期进行筛查。在这方面，只有少数患者仍然适合该方法，占不到 10% [ 178 , 179 ]。 手术方法 已经开发了几种不同的手术方法来治疗男性患者的根治性膀胱切除术候选人。这些患者应该接受扩大的淋巴结清扫术。可以提供保留神经的手术，使用与根治性耻骨后前列腺切除术相同的技术，同时保留前列腺的神经血管束。Furrer 等人使用这种技术。[ 180] 报告了白天和夜间分别有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，据报道，与接受正常根治性膀胱切除术的患者相比，接受神经保留手术的患者勃起功能障碍的恢复增加。例如，前列腺或囊状前列腺保留手术具有避免横向神经血管束和顶部横纹括约肌的优点。根据我们的经验，我们最初进行了术前 TURP，然后进行了膀胱切除术部分。这种方法后来被改变，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后进行前列腺腺瘤切除术。在腺瘤切除术中，我们要特别注意避免溢出。 保留前列腺的膀胱切除术的结果 在现有的唯一一项评估保留前列腺的膀胱切除术对功能和生存结果的影响的前瞻性试验中，40 名患者被随机分配并与保留神经的根治性膀胱切除术进行比较。作者发现两个研究组在功能和生存结果方面没有差异。然而，这项研究的效力不足，无法得出明确的结论。考虑到回顾性结果，很少有报告分析这种技术的结果。精心挑选的患者的生存结果似乎不劣于接受标准膀胱切除术的患者 [ 181 , 182 , 183 , 184 ]。最近 Voskuilen 等人。[ 185] 报告了两个中心接受前列腺保留膀胱切除术治疗的患者的经验。在纳入研究的 185 名患者中，中位随访时间为 7.5 年，5 年总生存率为 71%。20 名患者 (10.8%) 出现局部复发，略高于接受根治性膀胱切除术治疗的正常人群 [ 186 ]。 在功能层面，回顾性数据显示保留前列腺的膀胱切除术优于保留神经的根治性膀胱切除术。保留神经的膀胱切除术系列报道了 77% 至 98% 的日间尿失禁率，夜间尿失禁率为 54% 至 95%，效力率为 33% 至 63%，[ 187,188,189 ] ，而保留前列腺的手术数据表明白天尿失禁率为 80% 至 100%，夜间尿失禁率为 37% 至 100% ，效力率为 82%至100 % [ 181、183、190、191、192 ]。最近的系统评价 [ 178] 发现与标准膀胱切除术相比，保留前列腺的膀胱切除术与更好的性结果相关，但不包括经过精心挑选的患者的肿瘤学结果。然而，考虑到手术技术的定义、节制或效力的定义以及当前文献中缺乏普遍共识，存在差异，突出了评估这些局限性的随机试验的必要性。 三、开放根治性膀胱切除术男性/女性 肌肉浸润性膀胱癌和复发性非肌肉浸润性膀胱癌的治疗已成为一种多模式的方法，包括根据肿瘤分期、淋巴结状态、年龄和合并症对部分患者进行新辅助化疗、手术和放疗[131，132]。在过去30年中，结果没有太大变化，这表明肿瘤生物学往往具有侵略性，诊断较晚，需要更好地区分肿瘤生物学（标记物）和更个性化的治疗。 开放性根治性膀胱切除术伴双侧扩大淋巴结清扫是治疗所有阶段的肌层浸润性膀胱癌的主要方法，可为大量患者提供治疗[134135136]。1950年，Leadbetter[137]和1956年，Marshall[138]首次描述了这种干预的手术原理。在那些日子里，根治性膀胱切除术的围手术期死亡率高达5-10%。在卓越中心，这一比例显著降低，在日益老龄化和病态的高危人群中，90天死亡率约为1–2%[139]。机器人手术的最新进展使其成为卓越中心精选患者的替代方法[140141142]。 （一）、男性膀胱切除术 将患者放置在Trendelenburg位，骨盆过度伸展，以便充分接近小骨盆（图14.1）。通过脐下切口进入腹膜腔。脐尿管残余/韧带位于脐部，并向膀胱方向解剖，形成三角形腹膜瓣。在关闭腹部时，要注意不要切除过多的腹膜，以覆盖血管。腹膜的再适应可以促进肠功能的恢复，减少术后疼痛[143144]，然后膀胱和耻骨之间的Retzius间隙被打开。对于广泛的前部肿瘤，可能需要沿着耻骨进行锐利的解剖。打开Retzius间隙后，两个输精管从颅侧识别，并在腹股沟内环附近结扎。盲肠和乙状结肠与侧腹壁分离，肠道置于上腹部，从而增加工作空间。背侧腹膜沿髂外血管两侧切开，直至输尿管交叉处。根据肿瘤的范围和部位，保留腹膜，以便在手术结束时再次适应（图14.2）。一旦发现髂血管，应进行广泛细致的盆腔淋巴结清扫。这不仅改善了分期，而且可能对生存有利，而且随着血管背外侧蒂的可视化，减少了膀胱切除术。骨骼化膀胱背外侧蒂（膀胱上/下血管和前列腺支）以下行方式分开和结扎（图14.3）。在膀胱层面，输尿管被切开，进入膀胱肌，分开并结扎。保存输尿管血供对于避免输尿管狭窄至关重要。直肠膀胱腔（道格拉斯腔）的腹膜在精囊背面切开。精囊是保留顺行神经解剖的重要标志。膀胱/精囊/前列腺和直肠之间的间隙主要通过钝性切除，必要时通过锐利剥离。这暴露了背内侧膀胱蒂，然后以逐步方式将其分为膀胱-前列腺连接部。在非肿瘤侧，解剖位于精囊的侧面（图14.4a）在荷瘤侧，解剖平面更靠背侧（图14.4b）解剖通常在膀胱和前列腺的交界处停止。 图 14.1 以特伦德伦伯卧位倾斜定位。（Urs E. Studer，成功原位膀胱置换的关键，施普林格） 图 14.2 在血管上方切开腹膜用于盆腔淋巴结清扫（a）。根据扩展模板 ( b )进行淋巴结清扫。关闭腹膜 ( c )。用连续缝合线（d - e）关闭腹膜。（罗斯等人 [ 144 ]） 图 14.3 盆腔淋巴结切除后，通过结扎线（虚线：切除线）解剖外侧血管蒂。SVA 囊泡上动脉 图 14.4 ( a ) 男性切除线，用于沿输尿管外侧的精囊在非肿瘤承载侧保留神经。( b ) 男性荷瘤侧的切除线。注意更宽的切除线 通过去除盆腔内筋膜上的脂肪，然后打开前列腺两侧的盆腔内筋膜，该过程在腹侧继续进行。打开盆腔内筋膜的第二层薄层后，剥离提肌纤维并制备前列腺囊。在沿着前列腺表面滑动的倾斜 Babcock 夹的帮助下，圣托里尼的神经丛被捆扎、结扎和横切。通过沿其腹侧朝向顶点的尖锐准备解剖前列腺。横向解剖可以更好地暴露尿道周围通常呈“甜甜圈状”的前列腺形状。一旦腹侧尿道壁被横断，Foley 导管就会缩回，然后横断后尿道壁远离 verumontanum。Denonvilliers筋膜的融合层被锐利地解剖，因此，从以前的腹膜反射，直肠和前列腺之间的整个空间都被打开了。将剩余的前列腺背外侧蒂分开并逆行结扎，标本送病理分析。止血是通过在圣托里尼神经丛上与神经丛上方和下方的尿道平行的额外缝合结扎来实现的。剩余神经血管结构区域的出血用 4-0 缝线处理。止血是通过在圣托里尼神经丛上与神经丛上方和下方的尿道平行的额外缝合结扎来实现的。剩余神经血管结构区域的出血用 4-0 缝线处理。止血是通过在圣托里尼神经丛上与神经丛上方和下方的尿道平行的额外缝合结扎来实现的。剩余神经血管结构区域的出血用 4-0 缝线处理。 男性神经保护 如果癌症的程度允许这种方法，这需要在两个阶段进行修改。首先，背内侧蒂的横断必须靠近膀胱后壁并立即在精囊上和外侧进行。在此步骤中使用 Overholt 夹（弯曲）有助于直接向膀胱颈解剖，沿着而不是穿过盆腔神经丛的过程。在此阶段应避免电灼和其他能源。其次，在盆腔内筋膜双侧打开后，切开前列腺周围筋膜。这允许从前列腺的整个侧面轻轻分离神经血管束。重要的是，必须避免过多暴露尿道残端，尤其是侧面。 保留精囊手术 接受根治性膀胱切除术和膀胱癌尿流改道的男性的功能结果取决于神经血管束的保存。最近的解剖学研究 [ 145 ] 表明，骨盆的神经支配比最初假设的要复杂。因此，在患有前部肿瘤的男性中，可以通过保留一侧或两侧的精囊来保留更多的神经组织。为了在上下囊泡血管解剖后保留精囊，以输精管为参考切开腹膜，将精囊从膀胱上钝性分离，直至到达前列腺底部（图14.5 ））。注意将解剖腹外侧保持在精囊的外侧，因此远离位于精囊外侧和背侧的骨盆丛。然后向膀胱-前列腺交界处的角度进行尾部解剖 [ 146 ]（图14.6）。接下来从基部到顶点在神经血管束腹侧对前列腺包膜进行横向切口，然后将前列腺实质从后前列腺包膜上切下。前列腺尖直接沿着前列腺包膜的外侧向膜性尿道接近，膜性尿道由甜甜圈形前列腺尖发育而来（图14.7）。尿道在远端verumontanum 水平处被急剧横切，膀胱与前列腺实质一起被整块切除。然后，可以去除神经血管束之间的背侧前列腺包膜和任何可见的前列腺组织残余，附着在覆盖神经血管束的前列腺包膜上，直到仅与神经血管束相邻的前列腺包膜保留在原位（图1）。14.8 )。在可行的情况下，尝试将两个精囊与相邻的神经血管组织一起保存；然而，对于严格单侧肿瘤的患者，可能会保留对侧的精囊（图14.9）。 图 14.5 男性切除线用于保留非肿瘤承载线上的精囊 图 14.6 从颅骨术中观察。膀胱 (B) 被提起以暴露精囊 (SV)，精囊 (SV) 被解剖到前列腺 (P) 的底部 图 14.7 横断尿道，在神经血管束腹侧侧切开前列腺包膜 图 14.8 精囊保留在原位，因此可以保留更多的神经组织。神经血管束之间的前列腺背囊已被切除 图 14.9 单侧保留精囊 (SV)：右侧保留 SV，而左侧保留膀胱标本的精囊。在左侧输精管内侧切开前列腺囊 （二）、女性膀胱切除术 如上所述，女性的入路和骨盆暴露以与男性相似的方式进行。包括膀胱、子宫、卵巢、输卵管、尿道和阴道前壁在内的骨盆前部切除术仍被认为是标准程序。对于性活跃但仍希望生育孩子的精心挑选（例如年轻）的患者，可以采取保留生殖器官的方法 [ 147 ]。如上所述进行扩大的盆腔淋巴结清扫、背外侧血液供应的分割和横断以及双侧输尿管的清扫。 囊性子宫切除术 肿瘤的位置对于手术方法是决定性的。如果肿瘤位于三角区或膀胱背壁区域，则应将子宫和阴道前壁的一部分与膀胱一起切除（膀胱子宫切除术）。使用子宫夹轻轻牵引可暴露子宫/阴道后壁和直肠前表面之间的腹膜反射。阴道中的夹子有助于识别阴道穹窿，以便将腹膜切口置于子宫背侧，并识别中线的白色阴道壁。重要的是在与膀胱壁保持安全距离的情况下解剖两侧的背内侧膀胱蒂。远端切开骨盆底。然后在子宫颈后方的阴道穹顶处切开阴道前壁的全层，子宫前倾。将 Foley 导管拉回开放的阴道以帮助识别外尿道口，然后可以将其周向切除。需要预测阴蒂丛出血并缝合，就像圣托里尼的神经丛一样。建议在手术结束时检查阴道出血。在动员阴道背侧的颅骨部分后，用倒置的连续缝合线关闭阴道，将其向下折叠并缝合到剩余的阴道前壁。在接受大陆性尿流改道的女性中，在膀胱颈下方尿道解剖水平上方 1 厘米处解剖阴道壁。如果认为有必要，缝合线可以被覆盖以帮助防止瘘管形成。然而，在我们手中，这种情况很少发生，除了接受过放射治疗的患者外，不会发生瘘管。 保留神经的女性膀胱切除术 在女性中，神经血管束沿着阴道壁的背外侧延伸。为了保留神经，背内侧椎弓根应在非肿瘤侧的 11 点或 1 点钟位置横向横切（图14.10）。 图 14.10 非肿瘤承载侧女性的切除线。在子宫背侧的阴道穹窿顶部打开阴道。发现发白的阴道壁。远端切开骨盆底。然后在子宫颈后方的阴道穹顶处切开阴道前壁的全层，子宫前倾。在非肿瘤侧，切除线在 2 点钟或 10 点钟水平，对于两个前部的肿瘤 如果保留生殖器官的方法在肿瘤学上可行，则可以减轻保留神经，并在阴道前壁水平进行解剖。对于子宫和保留阴道的手术，在膀胱-子宫处切开腹膜。这个连接处和发白的阴道前壁被识别出来。沿腹侧子宫和阴道的无血管平面在中线进行解剖。理想情况下，使用冷剪刀、结扎线和缝合线进行解剖，以防止对神经血管结构造成潜在的热损伤。尿道横断发生在膀胱颈远端。必须避免进一步的远端尿道活动和暴露，以避免损伤支配尿道的神经和尿道本身。 （三）、个体化膀胱切除术 自从引入根治性膀胱切除术并得益于解剖学研究，盆腔肿瘤手术已经发展。根治性手术有两个目标要实现：首先，完全切除肿瘤，在这种情况下是膀胱，手术切缘阴性，包括切除所有潜在的原发性淋巴着陆部位；其次，尽可能多地保留骨盆功能，以维持术后生活质量和身体形象。这可以概括为个体化膀胱切除术。这两个目标之间没有妥协的余地。在规划此类干预措施时，肿瘤安全是最重要的。膀胱癌是一种致命的疾病，所有的“捷径”都会使患者处于恶化的危险之中。正边距是死刑。然而，生活质量是必不可少的。 四、机器人辅助根治性膀胱切除术 一、术前检查和护理 RARC 和 ORC 在术前准备方面没有关键区别。手术后加速恢复 (ERAS) 协议是多学科和多模式的围手术期护理途径，旨在通过维持术前器官功能和减少手术后的压力反应来实现手术后的早期恢复 [ 149 ]。ERAS 途径还包括术前咨询和教育，提供有关手术和尿流改道的口头和书面信息。术中建议包括保持体液平衡和避免硬膜外麻醉 [ 150 ]。在我们的机构，所有计划 RARC 的膀胱癌患者都会参加每周一次的 NEEW（营养、教育、运动和福祉）膀胱切除术路径会议，由外科医生、麻醉师、物理治疗师、职业治疗师、营养师对他们进行评估、社会工作者、造口护士和肿瘤专科护士 [ 151 ]。建议患者在手术前 2 天食用低残留饮食，但可以在手术前 6 小时继续进食，并在手术前 2 小时饮用液体。不进行肠道准备。患者在诱导时给予一剂厄他培南用于围手术期预防。 二、患者定位和端口放置 在全身麻醉下，患者以 30° 截石特伦德伦伯卧位定位，双臂内收并塞入两侧。必须填充所有压力点，并将患者固定在桌子上。对于肥胖患者等心肺并发症风险较高的患者，使用 Xi Da Vinci® 时，机器人可以停靠在患者的一侧，而患者则处于仰卧位。手术区域（腹部、会阴和腹股沟）消毒后，插入一根 18 French Foley 导管和鼻胃管。使用气腹针或使用开放式 Hasson 技术对腹部进行充气。使用标准的六端口经腹膜方法（图 14.11 ）。8 毫米相机端口首先放置在脐上方和左侧一英寸处。然后检查腹腔。所有其他端口都在视觉下引入。除了 15-mm 辅助端口和 5-mm 吸入端口外，还引入了三个 8-mm 机器人套管针。额外放置一个 15 毫米短的耻骨上端口，以便在手术结束时进行肠吻合。 图 14.11 端口配置 三、机器人辅助男性根治性膀胱切除术 “空间技术”之前已经描述过[ 152 ]。该技术将程序解构为离散的步骤，便于教学和可重复性。保留神经的 RARC 可考虑作为低疾病阶段且术前有效的患者的一种选择。应首先排除前列腺癌，仅应向积极主动的患者提供保留神经的治疗 [ 153 ]。 （使用的仪器是 ProGrasp 钳、单极钩、马里兰双极钳、眼镜蛇钳和针头驱动器）。 输尿管周围空间 使用第四臂牵开右侧的升结肠和左侧的乙状结肠，以暴露腹膜后。随后在髂总动脉分叉处纵向切开后腹膜。然后用足够的输尿管周围组织识别和解剖输尿管，直到输尿管膀胱交界处（图14.12）。 图 14.12 输尿管周围空间 骨盆外侧空间 这是通过以曲棍球棒方式在内侧脐韧带外侧切开腹膜来识别的。输精管被遇到、解剖和分裂。进行钝、扫和横向到内侧的运动。继续解剖直到到达盆腔内筋膜（图14.13）。如果计划保留神经 RARC，则骨盆内筋膜保持完整。此步骤通过将输尿管周围空间与骨盆外侧空间连接来完成。输尿管的远端被 2 个连续的 Hem-O 锁夹住，输尿管在夹子之间分开。取初始远端输尿管标本进行组织病理学分析。 图 14.13 骨盆外侧空间 直肠前间隙 此步骤首选零度透镜。该空间由后方的直肠和前方的膀胱、前列腺和精囊组成。横向边界是血管和神经血管蒂。横向切开两个输尿管之间的腹膜。这个空间被直截了当地解剖，通常在 Denonvilliers 筋膜的前缘和后缘之间，并在远端直到前列腺的顶点（图14.14）。 图 14.14 直肠前间隙 外侧血管蒂的控制 使用带有 ProGrasp 的第四臂对膀胱施加内侧牵引有助于暴露膀胱的外侧血管蒂。如果计划使用非神经保留 RARC，则使用血管吻合器 Endo-GIA™（美国明尼苏达州弗里德利的美敦力公司）分割外侧椎弓根（图14.15）。然而，如果计划进行保留神经的 RARC，则进行神经血管蒂的无热解剖，并使用 Hem-o-lock 夹和明智的双极烧灼来实现止血（图14.16）。 图 14.15 神经血管束的非神经保留控制 图 14.16 神经血管束的神经保留控制 前膀胱间隙和根尖剥离（DVC 控制和尿道横断） 一旦后部解剖完成，切开正中脐韧带（脐尿管）以从前腹壁释放膀胱。这也被称为“膀胱下垂”。解剖耻骨后脂肪，烧灼浅背静脉。如果计划进行回肠导管尿流改道，则使用电灼或 Endo-GIA 吻合器分割背静脉复合体 (DVC)。对于大陆尿流改道候选者，用冷剪刀对 DVC 进行无热分割（图14.17）。将 Hem-o-lock 夹应用在前列腺尖远端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以释放标本。对于保留神经的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。在 ½ 圆针上使用 2–0 带刺 V-loc ™ 可吸收缝合线（美国明尼苏达州美敦力公司），水平连续缝合线用于固定 DVC 复合体。切开尿道后，将膀胱放入 Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，爱尔兰）中。冲洗盆腔并检查是否有出血。 图 14.17 背静脉复合体 四、机器人辅助女性骨盆前部切除术 男性和女性膀胱切除术有共同的步骤。关键差异将在下面突出显示。 保留内生殖器官的膀胱切除术（保留器官的膀胱切除术）在患有低风险和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通过适当的病例选择，该技术已显示出令人满意的功能和肿瘤学结果[ 154、155、156 ]。 卵巢蒂的控制 在双侧髂总血管上方几厘米处进行垂直切口。在划分任何解剖标志之前识别所有解剖标志至关重要。完成输尿管解剖后，使用第四机械臂上的眼镜蛇抓握器收回子宫。使用 Hem-o-lok® 夹（北卡罗来纳州三角研究园的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器识别、解剖和分割漏斗部盆腔悬韧带和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美国明尼苏达州）。沿输卵管外侧的阔韧带向两侧的膀胱进一步切开后腹膜。当遇到圆韧带时，将它们切开。解剖子宫动脉并在每一侧分开（图1）。14.18 )。 图 14.18 卵巢蒂的控制 输尿管周围和盆腔外侧间隙类似于男性膀胱切除术的步骤。 直肠前间隙 使用第四臂，将子宫向前抬向腹壁。切开外侧盆腔间隙和子宫后部之间的后腹膜。使用由右侧助手手动操作的苹果或海绵棒，可以识别子宫阴道交界处的正确平面。使用单极烧灼打开该平面（图14.19）。 图 14.19 直肠前间隙 血管蒂和前膀胱间隙步骤与男性膀胱切除术相似。 根尖剥离（DVC 控制和尿道横断） 通过近端牵引和手动操作 Foley 导管，在体内进行尿道解剖以完成尿道切除术（图14.20）。如果计划的尿流改道是新膀胱，应尝试用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道长度。将整个标本放入回收袋中，然后经阴道取出。 图 14.20 尿道切除术 阴道闭合 第四臂用于向前翻转阴道后壁。两条 2/0 Vicryl V-loc 缝合线用于闭合阴道（图14.21）。直到盆腔淋巴结切除术完成才能取出所有标本，阴道才会关闭。 图 14.21 阴道闭合 机器人辅助扩大盆腔淋巴结清扫 作者更喜欢进行扩大盆腔淋巴结清扫术 (PLND)。边界是远端的 Cloquet 淋巴结和回旋髂血管，内侧是闭孔神经和血管，外侧是生殖股神经，近端是髂总动脉。 扩大的 PLND 包括闭孔、骶前和髂淋巴结。在穿过髂总血管的输尿管水平切开腹膜后。继续解剖，暴露腰大肌和生殖股神经。首先收获髂内淋巴结，暴露闭孔神经和血管。然后继续进行尾部解剖，直到到达 Cloquet 的淋巴结。然后通过打开髂外动脉和静脉之间的筋膜来解剖马赛三角区内的淋巴结。髂外静脉向内侧回缩，附着在腰大肌上的淋巴结被释放，直到看到闭孔神经（图14.22）。 图 14.22 盆腔淋巴结清扫 结论 机器人辅助根治性膀胱切除术已获得广泛接受并越来越受欢迎。尽管机器人辅助手术与开放手术具有相同的基本原理，但它可以提供更好的可视化和触及范围。将根治性膀胱切除术分成离散的步骤有助于可重复性和教学。 五、保留器官的根治性膀胱切除术 （部分膀胱切除术、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除术、保留前列腺的根治性膀胱切除术） 在膀胱癌 (BCa) 等侵袭性疾病中采用保留器官方法的基本原理已争论多年。在接受根治性膀胱切除术 (RC) 和双侧盆腔淋巴结清扫术治疗的患者中，总体估计的 5 年复发率和癌症特异性死亡率 (CSM) 范围为 30% 至 52% 和 28% 至 35% [ 134 , 157 , 158 , 159 ]，分别。因此，过去几位著名的泌尿外科医生认为，从肿瘤学的角度来看，这种方法与不去除临床显着前列腺癌和尿路上皮癌的风险较高有关 [ 160 , 161 ]。 另一方面，当提出 RC 时，据报道围手术期并发症的发生率很高 [ 162 ] 和功能结果受损，生活质量参数和尿失禁和性功能障碍持续下降 [ 163 ]。对肿瘤患者生活质量以及新技术的日益关注最近改变了器官保留手术的情况。新技术的出现可能有助于改善患者的选择，避免手术后复发风险高的患者。例如，在提出保留前列腺的方法之前，仔细的术前筛查侧重于评估是否存在临床上显着的前列腺癌或前列腺尿路上皮癌的存在。在这方面，多参数磁共振成像 (mpMRI) 的作用在前列腺癌的诊断中得到了很好的证实，并且在 BCa 领域中的作用越来越大，对 VIRADS [ 164 ] 的新描述是膀胱 MRI 的标准化报告标准。 癌症控制应始终占上风，泌尿外科医生必须评估保留器官手术的风险，并与将其作为可行替代方案的患者进行讨论，以防术前选择阳性，选择可能需要同时进行新辅助化疗或扩大盆腔淋巴结清扫。 一、术前评估 在提出部分膀胱切除术、保留生殖器官或保留前列腺的根治性膀胱切除术之前，必须进行完整的术前评估。除了以 CT 扫描或 MRI 为代表的针对疾病正确分期的标准术前评估外，还需要仔细筛查伴随器官以降低局部复发或未治疗疾病的风险。必须与患者仔细讨论手术技术及其相关风险，强调可能与保留器官手术有关的额外风险。在麻醉类型或器械方面不存在具体差异，每个手术的细节将在每个段落中讨论。 二、部分膀胱切除术 部分膀胱切除术是对异常膀胱的完全消融，具有安全边缘，目的是保持足够的膀胱功能。它在膀胱癌的标准治疗中没有作用。然而，对于有根治性膀胱切除术禁忌的孤立性病变患者或尿囊腺癌（尿囊的胚胎残留物），可能会建议使用它。此外，膀胱憩室尿路上皮癌患者可以安全地进行部分膀胱切除术 [ 165 ]，在适当位置（圆顶和侧壁）的局部单灶性尿路上皮癌，或知情的患者不愿意接受膀胱切除术。使用该技术很容易保持效力和节制。部分膀胱切除术的其他适应症是膀胱非泌尿系统癌、邻近肿瘤膀胱侵犯或良性憩室。 手术技术 膀胱尿路上皮癌的部分膀胱切除术涉及完整的模板淋巴结清扫和膀胱活动。在我们的实践中，一旦患者在手术室睡觉，我们就会进行硬性膀胱镜检查以客观地确定病变的位置。冲洗膀胱并完全排空。使用双极环，我们继续对解剖极限进行评分，并放置输尿管导管以避免尿液溢出。解剖时我们不填充膀胱，膀胱镜可以留在现场指导腹部入路。 对于位于前壁或膀胱穹窿处的病变，可以通过腹膜外途径进行部分膀胱切除术。在病变位于后壁的情况下，腹膜内腹腔镜或机器人方法是可能的。建议在切除边缘使用 1 到 2 厘米的视觉边缘，并在术中冰冻切片以排除微观疾病的存在。在孔口受累的情况下，可能需要重新植入输尿管。在我们的实践中，如果必须进行输尿管再植，我们不建议进行部分膀胱切除术。为了避免肿瘤细胞溢出，我们在手术开始时放置了一根 J 导管。对于脐尿管肿瘤，部分膀胱切除术还应包括切除脐尿管至脐部。相似地， 部分膀胱切除术的结果 接受部分膀胱切除术治疗的膀胱癌患者的生存结果不如接受根治性膀胱切除术的患者 。然而，可以实现良好的生存结果，特别是对于没有伴发原位癌且没有淋巴结转移的患者。手术可以开腹、腹腔镜或机器人进行，具有相似的围手术期和生存结果 [ 168 ]。在部分膀胱切除术后尿路上皮癌复发的情况下，根治性膀胱切除术似乎是可行的，尽管与接受原发性根治性膀胱切除术的患者相比，其生存结果更差[ 169 ]。考虑到受膀胱憩室尿路上皮癌影响的患者，部分膀胱切除术似乎与根治性膀胱切除术具有相似的生存结果，并且可以安全地提出 。 三、保留生殖器官的女性根治性膀胱切除术 女性根治性膀胱切除术的经典形式包括切除膀胱、尿道、子宫和阴道前壁的一部分。已提出保留生殖器官的根治性膀胱切除术以改善性行为、心理甚至潜在的生育能力。必须谨慎地平衡这些益处与对肿瘤结果的潜在风险。必须进行仔细的术前分期，排除伴随器官的受累，以确保获得负手术切缘的可能性。这种手术技术应该应用于位于膀胱前部的病变。 没有前瞻性试验测试这种手术的效果，但几个回顾性单中心系列研究了围手术期、功能和手术结果。经过适当的选择，与根治性膀胱切除术相比，接受这种手术治疗的女性的短期和长期并发症更少。此外，已经报道了类似的生存结果 。这些发现最近在系统评价中得到证实 ；然而，必须强调的是，仍然有限的数据支持这些发现，需要在前瞻性试验中进行验证，以保证安全性和正确选择。 四、保留前列腺的根治性膀胱切除术 保留前列腺的根治性膀胱切除术对于受膀胱癌影响的男性患者来说是一种有吸引力的选择。然而，在提出此程序之前，准确的术前筛查是必不可少的。如果没有适当的术前筛查，在接受根治性膀胱切除术治疗的膀胱癌患者中，大约 20-30% 会发现前列腺尿路上皮癌 ，其中几乎一半被诊断为偶发前列腺癌。然而，通过适当的术前筛查，这些比率分别降至 10% 和 8%。 没有关于最佳术前筛查定义的明确数据。建议对整个前列腺尿道进行术前或术中分析，以尽量减少患前列腺尿路上皮癌的风险。这可以通过进行术前经尿道前列腺切除术或简单的前列腺切除术来分析整个前列腺尿道来获得。卡索夫等人。[ 176 ] 报道了术前经尿道切除活检和冰冻切片诊断前列腺尿路上皮癌的阴性预测值分别为 99% 和 100%。考虑到前列腺癌的评估，建议进行直肠指检、PSA 评估和经直肠超声检查。如果怀疑患有前列腺癌，可能需要进行前列腺活检。在这方面，mpMRI 的作用正在增加，据报道，对于检查结果为阴性的患者具有极好的特异性 [ 177 ]。可以部署蓝光膀胱镜检查以排除原位癌的存在。然而，尚未定义标准化标准，每个进行此类手术的中心都应与患者仔细讨论与之相关的风险。在该筛查投票决定降低患前列腺尿路上皮癌和偶发前列腺癌的风险后，男性患者的原位转移候选者将根据自制和效力预期进行筛查。在这方面，只有少数患者仍然适合该方法，占不到 10% [ 178 , 179 ]。 手术方法 已经开发了几种不同的手术方法来治疗男性患者的根治性膀胱切除术候选人。这些患者应该接受扩大的淋巴结清扫术。可以提供保留神经的手术，使用与根治性耻骨后前列腺切除术相同的技术，同时保留前列腺的神经血管束。Furrer 等人使用这种技术。[ 180 ] 报告了白天和夜间分别有 89% 和 69% 的尿失禁。此外，据报道，与接受正常根治性膀胱切除术的患者相比，接受神经保留手术的患者勃起功能障碍的恢复增加。例如，前列腺或囊状前列腺保留手术具有避免横向神经血管束和顶部横纹括约肌的优点。根据我们的经验，我们最初进行了术前 TURP，然后进行了膀胱切除术部分。这种方法后来被改变，在控制膀胱蒂并解剖和保存精囊后进行前列腺腺瘤切除术。在腺瘤切除术中，我们要特别注意避免溢出。 保留前列腺的膀胱切除术的结果 在现有的唯一一项评估保留前列腺的膀胱切除术对功能和生存结果的影响的前瞻性试验中，40 名患者被随机分配并与保留神经的根治性膀胱切除术进行比较。作者发现两个研究组在功能和生存结果方面没有差异。然而，这项研究的效力不足，无法得出明确的结论。考虑到回顾性结果，很少有报告分析这种技术的结果。精心挑选的患者的生存结果似乎不劣于接受标准膀胱切除术的患者 [ 181 , 182 , 183 , 184 ]。最近 Voskuilen 等人。[ 185 ] 报告了两个中心接受前列腺保留膀胱切除术治疗的患者的经验。在纳入研究的 185 名患者中，中位随访时间为 7.5 年，5 年总生存率为 71%。20 名患者 (10.8%) 出现局部复发，略高于接受根治性膀胱切除术治疗的正常人群 [ 186 ]。 在功能层面，回顾性数据显示保留前列腺的膀胱切除术优于保留神经的根治性膀胱切除术。保留神经的膀胱切除术系列报道了 77% 至 98% 的日间尿失禁率，夜间尿失禁率为 54% 至 95%，效力率为 33% 至 63%， ， 而保留前列腺的手术数据表明白天尿失禁率为 80% 至 100%，夜间尿失禁率为 37% 至 100% ，效率为 82%至100 %。最近的系统评价 [ 178] 发现与标准膀胱切除术相比，保留前列腺的膀胱切除术与更好的性结果相关，但不包括经过精心挑选的患者的肿瘤学结果。然而，考虑到手术技术的定义、节制或效力的定义以及当前文献中缺乏普遍共识，存在差异，突出了评估这些局限性的随机试验的必要性。 六、胱切除术手术技术 - 盆腔淋巴结清扫术 （一）盆腔淋巴结清扫的证据 众所周知，对于非转移性肌肉浸润性或高危非肌肉浸润性膀胱癌进行部分或根治性膀胱切除术的患者应进行双侧盆腔淋巴结切除术 (LND) [ 5 ]。淋巴结转移是根治性膀胱切除术后最重要的预后指标，因此彻底的解剖 LND 可提供重要的病理分期信息，告知预后并有助于疾病的局部控制 [ 193 ]。研究表明，平均 25% 的患者在手术时会出现经病理证实的盆腔淋巴结转移 [ 134 ]。如美国泌尿外科协会 (AUA) 指南所述，“标准”淋巴结清扫包括髂外、髂内和闭孔，浅表和深部淋巴结 [ 194 ]。1982 年，Skinner 报道，在 N0 和 N+ 疾病的双侧盆腔 LND 患者中，局部盆腔复发率分别为 5-15% [ 195 ]。 （二）标准与扩展 LND 尽管进行了多项前瞻性和回顾性大型研究，但 LND 的最佳近端范围一直存在疑问。除标准模板外，扩展淋巴结清扫 (eLND) 包括双侧髂总、前部（Marcille 窝）和骶前直至主动脉分叉处，所谓的“超扩展”包括远端腔静脉和腔旁腔、腹腔静脉和腹主动脉旁淋巴结直至肠系膜下动脉 [ 196 ]。一些回顾性研究表明，延长 LND (eLND) 与提高生存率有关 [ 196 , 197 ]。在迄今为止报道的唯一一项前瞻性随机 III 期试验中，Gschwend 等人。未发现五年无复发生存期（65% 延长 vs. 59% 有限，p = 0.36）、癌症特异性生存期（76% vs. 65%，p = 0.10）和总生存期（59 % 与 50%，p = 0.12），尽管他们的研究不足以检测到 eLND 的较小益处 [ 195 , 198 ]。西南肿瘤学组 (SWOG) 在 2017 年完成了一项类似 II 期试验的招募 659 名患者，并估计与标准解剖相比，3 年 RFS 提高了 10-12%（65% vs 55%）[ 198 ]。 莱斯纳等人。进行了一项多中心、前瞻性试验，其中所有患者都接受了主动脉分叉的 eLND。在 290 名患者中，81 名（28%）有淋巴结转移，35% 的阳性淋巴结位于髂总分叉附近 [ 199 ]。此外，20 名 (6.9%) 的患者有所谓的跳跃性转移，其阳性淋巴结位于或高于髂总血管水平，没有证据表明髂总分叉远端有疾病 [ 199 ]。尽管病理阳性淋巴结最常见的部位是闭孔 (74%) 和髂外 (65%) 淋巴结，但 19% 接受膀胱切除术的患者也有阳性髂总淋巴结 [ 200 , 201 ]。这为扩展 LND 以包括扩展模板至少达到主动脉分叉水平提供了证据。 （三）、膀胱淋巴引流 我们对膀胱淋巴引流的理解可以追溯到从 Rouviere 到 Leadbetter 和 Cooper 的当代开创性著作的历史解剖学著作，他们将引流分为六个领域：（1）膀胱壁内延伸到肌肉层的内脏淋巴丛；(2) 周围脂肪内的闰淋巴结；(3) 盆腔集合干——髂外淋巴结和腹下淋巴结内侧的淋巴结；(4) 盆腔区域淋巴结——髂外、腹下、骶部淋巴结；(5) 来自盆腔区域淋巴结的淋巴干；最后，(6) 髂总淋巴结，它被认为是盆腔淋巴结和肠系膜下动脉周围淋巴结之间第二层转移之前的截止点。 大集合干分布在三角区、膀胱前壁和膀胱后壁周围的三个区域。三角区周围的集合管起于输尿管内侧，前行至输尿管，并沿女性的子宫动脉和男性的血管动脉终止于髂外淋巴结。后壁集合管前行至输尿管，穿过脐动脉，并引流至髂外淋巴结。最后，膀胱前壁导管沿着膀胱中动脉和脐动脉。然后一些将与后部集合管合并以引流到髂外淋巴结，而其余的将引流到下腹和髂总淋巴结 。 Smith 和 Whitmore 于 1981 年对接受根治性膀胱切除术的患者进行了首批淋巴结定位研究。他们发现膀胱淋巴引流的主要部位是闭孔/腹下和髂外淋巴结，转移率为 74%，髂总淋巴结阳性率分别为 65% 和 19% [ 201 ]。最初认为扩大淋巴结清扫至肠系膜下动脉水平的额外发病风险超过了益处。然而，莱斯纳等人。发现在标准夹层内 57% 的淋巴结阳性患者中，31% 的患者也有髂总血管和主动脉分叉近端的疾病 [ 199 ]。这导致了允许安全有效地切除髂上淋巴结结包的手术技术。 这些标测研究证实了疾病从骨盆到髂总，再到肠系膜下动脉远端淋巴结的系统性进展。二级淋巴引流是髂总淋巴结，而腔静脉旁和主动脉旁被认为是三级淋巴引流 ]。然而，多份报告也描述了在 <10% 的患者中不常见的跳跃转移。例如，三角区和膀胱后壁直接流入骶前淋巴结 [ 193]。罗斯等人。将锝纳米胶体注射到膀胱的六个不同区域，并用 SPECT/CT 和术中伽马探头绘制淋巴结引流图，显示频繁交叉，从而证明所有患者都需要双侧 LND。 （五）淋巴结切除术边界和手术技术 双侧“标准”淋巴结切除术的最小解剖包括髂总分叉远端的所有淋巴管，包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结。解剖的解剖限制是 Cooper 韧带和 Cloquet 的 LN 远端，外侧是生殖股神经，并完全去除闭孔神经前后潜在的 LN 承载组织，形成膀胱的骨盆侧壁。扩展的 LND 边界包括外侧的生殖股神经和 CI 动脉之间的所有 LN 承载组织，在超扩展模板的情况下，直到 IMA 的起源 。 我们的首选是首先进行 LND，因为这暴露了膀胱切除术的相关解剖结构并简化了手术，此外还可以识别可能影响术中决策的真骨盆外的 LN 转移。腹膜反射分为盲肠和升结肠外侧和回肠末端的下内侧。然后小心地移动右结肠和末端回肠的肠系膜并将其向头侧移向十二指肠，以便近端暴露腹膜后和远端腔静脉。然后注意右侧输尿管，因为它穿过右侧髂总血管。输尿管被仔细解剖，维持精索的侧支血液供应，近端和远端进入真骨盆。 。在左侧，腹膜从乙状结肠横向分离并上升，乙状结肠系膜被调动，以充分暴露骶前、髂总近端和主动脉旁淋巴结，也有助于左输尿管向右下腹转位用于尿流改道 。左侧输尿管的处理方式与右侧类似。然后将肠道填充到头侧，以保持近端暴露 。 执行 ePLND 时，淋巴结清扫应从近端边界开始，根据外科医生的偏好，该边界可能位于主动脉分叉和 IMA 之间，并向远端延伸至股骨管，每个区域分别以数据包的形式提交 。Bochner 及其同事令人信服地表明，以数据包形式提交节点与整体提交节点会导致病理学家识别的节点数量增加 。淋巴结转移的检测随着淋巴结数量的增加而增加，从而改善了病理分期 。近端和远端淋巴管应用止血夹结扎以防止渗漏 [ 202 ]。通过切开内侧纤维乳晕组织，在每一侧的生殖股神经外侧进行解剖。髂总动脉前方的淋巴结组织在远离血管的内侧和外侧方向上被解剖，并在其起点处被夹住。非常小心地夹住和分割 IVC 前表面上的任何小血管和髂总静脉 (CI) 近端 。此外，对于接受过盆腔照射或有明显动脉粥样硬化血管的患者，为了防止斑块迁移，需要额外注意对 CI 和髂外动脉进行最小限度的操作 。 左髂总静脉前方分叉尾侧的淋巴管从骶岬下方扫出。然而，重要的是要保持骶前筋膜完整，以避免任何不必要的失血。位于该筋膜前方的浅静脉可用电烙术分开。骶前解剖可以在膀胱切除术之前或之前进行，尽管在膀胱切除术完成后这种淋巴组织可能是最好的可视化并且可以夹住和分开乙状结肠系膜的附件。骶前淋巴结应单独切除，因为该区域可能发生转移，而髂总分叉远端没有阳性淋巴结。 然后在右侧髂外血管上切开盆腔腹膜，用 Ligasure™ 或在止血夹之间密封和分割输精管或圆韧带。为了获得最佳的可视化效果，膀胱和乙状结肠被缩回，下腹壁使用自保持牵开器抬高。然后通过识别穿过髂外动脉的回旋髂静脉，将解剖的远端限制在双侧股骨管内的 Cooper 韧带和 Cloquet 淋巴结的水平。 需要对回旋髂静脉远端的髂外血管进行细致的解剖，以增强淋巴结检索和描绘重要的解剖结构。使用分裂和滚动技术沿周向移动髂外血管。海绵从血管侧面穿过并进入闭孔窝，将淋巴组织从内侧扫向膀胱，并将结节承载组织从骨盆侧壁剥离。有小支流进入髂内静脉，可以用双极电凝夹住或处理。此时识别闭孔神经很重要。这允许使用足够的 hemoclips 将闭孔节点向膀胱下方进行适当的解剖，以防止术后淋巴囊肿。然后从尾部进行解剖，以暴露膀胱的外侧血管蒂和双侧模板的远端限制。然后可以以标准方式取出椎弓根，并根据与患者的共同决策完成膀胱切除术和尿流改道。在病例结束时应在骨盆中放置一个封闭的吸引引流管，以防止可能的淋巴囊肿和尿瘤发展。 （六）用于评估的最小淋巴结数量 直到最近，在检索过程中对足够数量的淋巴结的共识很少。2006 年，Koppie 等人。发表了 一篇关于 1990 年至 2004 年在纪念斯隆凯特琳癌症中心接受根治性膀胱切除术患者的回顾性研究。在总共 1121 名患者中，87% 接受了淋巴结清扫术，平均切除了 9 个淋巴结 [ 209 ]。他们发现，随着切除的结节数量的增加，总体存活的可能性增加，为扩展解剖提供了证据 [ 209 ]。最近，Capitanio 等人。发现切除 45 个淋巴结实现了 90% 的检测转移概率。在切除 15 到 30 个淋巴结时发现淋巴结转移的识别率增加最大，识别淋巴结转移的概率分别从 10% 增加到 80% [ 208 ]。作者指出，识别 25 个淋巴结与 75% 的淋巴结转移检测灵敏度相关 [ 208 ]。然而，在他们的前瞻性、多中心试验中，Gschwend 发现扩展 LN（中位数为 31 个淋巴结，而标准解剖组为 19 个淋巴结）并没有显着增加 5 年的总体癌症特异性或复发率 。 （七）LND的并发症 淋巴结清扫增加了手术时间和潜在的手术毒性，即淋巴漏/瘘管和淋巴囊肿以及血管损伤的风险。淋巴囊肿可能表现为骨盆或腹股沟疼痛、下肢或阴囊肿胀，或继发于淋巴囊肿细菌定植的发热。盆腔超声和/或 CT 扫描可以帮助诊断。治疗选择包括观察、经皮引流、四环素硬化疗法，如果症状性淋巴囊肿持续存在，最后对腔进行有袋手术 [ 200 ]。在他们的前瞻性试验中，Gschwend 等人。发现在术后 90 天进行扩展解剖的患者中需要引流的淋巴囊肿发生率增加（8.6% 对 3.4%，p = 0.04）。因此，彻底了解淋巴解剖结构并谨慎使用止血夹有助于预防这种并发症。 淋巴结清扫的好处远远超过累积的风险。在接受根治性膀胱切除术的 102 名八十多岁老人中，围手术期（7% 对 5%；p = 0.75）或术后并发症（58% 对 43%；p = 0.19)，分别为 [ 210 ]。此外，心脏并发症（9% 对 4%，p = 0.51）、血栓栓塞事件（5% 对 0%，p = 0.31）或 Clavien 3-5 级并发症（27% 对 21 %, p = 0.56)，尽管在解剖组中发现了更多并发症 。 那么问题是与标准解剖相比，扩展解剖的好处是否大于风险。一个包含每组 46 名匹配患者的队列发现，尽管延长的解剖使手术时间增加了 63 分钟，但围手术期死亡率、早期并发症、输血需求或术后发病率（定义为手术后 30 天内）没有显着差异) [ 211 ]。同样，加拿大的一个小组发现两种解剖模式在住院时间、术中、早期（0-30 天）、中期（30-90 天）和晚期（>90 天）术后并发症方面没有差异. 然而，在扩展解剖队列中，这些患者失血和输血的风险显着增加 。 （八）生存的预后因素 最终，报道的扩大淋巴结清扫术在生存率方面的益处和最小的并发症发生率导致其广泛纳入手术技术。2001 年，Leissner 等人。据报道，如果切除≥16 个淋巴结，膀胱局限型肿瘤（85% vs 63%）、pT3 肿瘤（55% vs 40%）和最多 5 个淋巴结的患者的 5 年无肿瘤生存率增加转移（53% 对 25%）[ 213 ]。在许多研究中，没有其他因素是如此重要的预后指标 。虽然 Gschwend 等人。没有发现无复发、癌症特异性或扩展和有限解剖之间的总生存率存在统计学差异，他们确实得出结论，更大的试验可能会发现临床相关的差异 。 |
