|
优秀病例&精彩点评【附视频】佛山市一MDT团队结肠癌并肝、肺及淋巴结转移病例第二届结直肠癌MDT大赛半决赛优秀病例展示 升结肠中分化腺癌并肝、肺、肠系膜淋巴结转移病例 MDT专家团队及病例来源： 佛山市第一人民医院 结直肠癌MDT团队 病史
腹盆腔内CT检查（2020-05-25） 描述： 1.回肠末端至回盲部肠壁增厚并强化，考虑恶性肿瘤性病变，拟肠癌可能性大，病灶累及阑尾根部、突破浆膜层、伴周围系膜淋巴结转移及肝内多发转移，建议治疗后复查。 2.肝右前叶及左内叶近包膜下强化灶，拟异常灌注与血管瘤相鉴别，建议复查；右肾小囊肿，前列腺钙化，盆腔少量积液。 3.腹主动脉下段，双侧髂总动脉及肠系膜上动脉起始段多发粥样斑块形成，其中肠系膜上动脉起始段管腔轻度狭窄。 4.患者的肝转移的病灶数目>30个。 全身PET-CT检查（2020-05-27） 影像诊断： 1.回盲部恶性肿瘤（结肠癌？），病灶突破浆膜层并侵犯周围系膜，累及回肠末端，阑尾根部。 2.回盲部周围系膜、肠系膜根部、腹膜后、盆腔系膜区多发淋巴结转移；盆腔肠旁多发转移。 3.肝内广泛转移；双肺转移。 4.肝门区小淋巴结，FDG代谢轻度增高；肝S4小钙化；肝S4良性病变（囊肿？）；肝内局部胆管轻度扩张；左下肺少许炎症；右肾囊肿；左肾小结石；前列腺钙化；盆腔少量积液。 电子肠镜检查（2020-06-01） 影像诊断： 1.升结肠肿物（待病理）。 2.建议：活检组织送病理，结核病例诊治。 肠镜活检病理（2020-06-02） 免疫组化： MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Her-2（-）。 第一次MDT 目前诊断： 1.升结肠中分化腺癌并肝、双肺、腹膜后淋巴结转移（cT4bN+M1b IVb期，pMMR）； 2.肠梗阻； 3.经保守治疗后肠梗阻症状缓解； 4.基因状态未知。 治疗目标：姑息治疗--延长生存，改善生存质量； 治疗策略：双药化疗+靶向（贝伐珠单抗）。 治疗经过 2020-06-09予mFOLFOX6方案化疗1程； 2020-06-24至2020-09-22mFOLFOX6+贝伐珠单抗治疗7程。 4程化疗后 2020-05-25与2020-08-03肝CT对比，经历四个疗程后复查，肝的多发病灶明显缩小及减少。 2020-05-25与2020-08-03肺CT对比，肺内的病灶有所缩小。 8程化疗后 2020-05-25与2020-08-03肝CT对比，肝内的病灶出现进一步的减少及缩小，残留个别的小病灶。 2020-05-25与2020-08-03肠CT对比，原发病灶出现明显退缩。 肿瘤标志物 疗效评价： 2020-05-24 CEA：1804μg/L；CA199：>1200U/ml 2020-08-06 CEA：223.7μg/L；CA199：223.8U/ml（4程化疗后） 2020-10-14 CEA：8.96μg/L；CA199：21.86U/ml（8程化疗后） 总体疗效评价：PR 第二次MDT 肿瘤特征： 1.原发灶未达CR，但肺部及淋巴结病灶未见显示； 2.肝内病灶明显减少/缩小，可以通过术中RFA达到NED。 诊疗策略： 1.治疗前复查肠镜及普美显肝MRI检查； 2.建议考虑手术治疗：原发灶切除+肝切除/RFA； 3.末次贝伐珠单抗为9月22日，手术前暂停6周，继续单纯化疗。 治疗经过： 2020-10-16、11-04停用贝伐珠单抗，予mFOLFOX6化疗2程； 2020-11-05 CEA、CA199：正常。 复查结果 肝脏普美显MRI（2020-11-27） 肝S3、4、5、7数个结节，考虑转移瘤可能性大。肝内另见数个小囊性灶，考虑囊肿可能。 肠镜检查（2020-11-30） 结果显示肠癌化疗后改变，结肠多发息肉。 活检病理检查 未看到明显肿瘤证据，考虑炎性息肉。 后续治疗 因临近春节，2021-01-22开始口服卡培他滨化疗1程。 复查结果 肝脏普美显MRI（2021-02-22） 肝S3、4、5、7数个结节，考虑转移瘤可能性大，较前缩小。肝内另见数个小囊性灶，考虑囊肿可能。 后续治疗 2021-03-05 全麻下行“右半结肠切除+肝转移瘤切除+术中微波消融术”。 术中探查：进镜探查盆腔未见明显占位。腹膜、网膜及肠系膜未见转移淋巴结。肿瘤位于回盲部，大小约4cm*3cm，质地硬，肉眼未侵及浆膜层。术中超声及超声造影检查示肝内多发转移灶，共6个，大小约0.3*0.3cm至2*2cm，手术切除2枚，其余术中消融（S4/8、S5、S7），R0切除。 术后病理（2021-03-12） 原发灶和淋巴结、肝脏转移灶切除后未见肿瘤残留，患者达到pCR。 第三次MDT 诊疗策略： 鉴于术前肿瘤负荷较重，建议手术后继续卡培他滨治疗3-6个月 后续治疗： 2021-04-29开始予卡培他滨单药口服化疗4程； 出现3度HFS停药。 随访 CT（2021-06-29） 右肺显示一个很小的结节，较前无明显变化。肝内病灶没有明显的肿瘤表现 CT（2022-03-21） 基本没有明确的肿瘤表现。 肿瘤标志物 2021-07-01 CEA：3.7μg/L；CA199：6.59U/ml 2021-10-21 CEA：1.73μg/L；CA199：3.98U/ml 2022-03-21 CEA：2.37μg/L；CA199：3.48U/ml 2022-06-02 CEA：3.17μg/L；CA199：3.07U/ml 小结 专家提问 广东省人民医院吴德庆教授： MDT需要团队协作，在展示时最好由各科医生给出循证医学证据，解释每一步临床决策的原因，以还原多学科的讨论过程，这一点需要注意。我提两个问题，首先，如果考虑给予晚期患者靶向药物治疗，是需要RAS基因状态的检测结果指导的，但病人的病理报告里并未包含RAS状态检测，请问当时是出于什么考虑而没有做此项检测？第二个问题，汇报中并未展示MMR状态、MSI状态的结果。尽管免疫组化是常规结果，MMR状态defection。如果考虑对晚期病人进行免疫治疗，需要进行基因检测，因为这两个结果将决定后续治疗药物选择。如果结果为MSI-H，那么治疗方向可能要彻底改变。 MDT团队：首先，在术后病理检查方面，我们医院病理科没有常规做RAS基因PCR检测，而是进行MMR免疫组化检测。这位患者的MMR四种蛋白免疫组化检测结果为pMMR。从免疫组化来看，患者不是dMMR状态，所以首选免疫治疗。另外，由于目前我们医院基因检测是需要外送的，对患者而言存在一定的经济负担，所以患者没有同意进行基因检测。 江门市中心医院赵景林教授： 第一个问题：患者初诊发现肠梗阻，经保守治疗后得到缓解，但后面的化疗中使用了贝伐珠单抗这种有可能引起穿孔的药物，这种情况下是选择先预防解除梗阻，还是直接进行化疗，能否分享你们团队的经验？第二个问题：患者经过转化治疗后效果较好，根据影像学分析可以考虑做到NED，这时候你们是如何选择手术时机的？ MDT团队：这位患者在初诊时检查出肠梗阻，但后面做肠镜检查时，发现肠镜能够顺利通过并能看到肿物并未完全堵住肠腔，考虑是不完全梗阻。如果这位患者是完全梗阻的状态，那么治疗策略可能会发生改变。由于患者是不完全梗阻，在第一次化疗时，我们没有使用贝伐珠单抗，并在用药期间继续观察患者，第二次化疗才加上贝伐珠单抗，这是我们当时的考量。 MDT团队肛肠外科郭校锡主任补充：这位病人以肠梗阻的主诉和症状体征入院，简单保守治疗后症状缓解。肠镜下看到的肿物更多是以肿块型为主，且肠镜进入盲肠肠腔、升结肠肠腔都可以顺利通过。临床上许多右半结肠癌的病人不一定出现梗阻，梗阻更多是以巨块型、包块型的肿物为主，明显狭窄、完全梗死的情况都比较少见。如果经过保守治疗实在无法解决梗阻，那么可以进行简单的手术处理，也可以先对原发灶进行局部处理如做右半结肠吻合，这种处理可行且安全性较高。但病人保守治疗效果很快就显现出来，所以要回归到病人的全身状态来制定策略，而不是单纯地围绕肠梗阻、原发灶进行治疗。对于肝转移灶，第一次MDT讨论后治疗策略是姑息治疗，以延长患者生存期、提高生活质量为主。经过第四、八程化疗后进行复查，我们惊喜地发现肝转移灶、肺转移灶、原发灶、腹膜后病灶都有降期缩小，因此我们开始考虑患者达到NED的可能性。因为影像学显示患者很多病灶都消失了，这就使得原本不可切除的肝转灶可能得以进行局部处理，如手术、射频消融，所以我们请了肝胆外科王主任评估该肝转灶是不是手术禁忌的区域。如果可行的话，我们就制定策略在手术当中一并处理肝转灶。 MDT团队肝胆外科王峰杰主任补充：患者初次检查发现肝转灶30处，并不属于潜在可切除的病人，但后期患者化疗效果特别好，达到PR。经过MDT讨论，我们才考虑了肝转灶可切除的可能性。其次，这位患者始终没做基因检测，这是非常大的遗憾。临床上有5-7%的患者是BRAF基因突变，这类患者的肝转灶切除效果极差，复发几率极高，我们一般会在术前谈话时谨慎告知患者。关于手术时机，患者在经过八周期化疗后，影像学可见的肝转灶是6个，术中超声及超声造影检查也发现是6个。关于具体何时切除病灶，我们科的经验是能等待越久越好，即达到PR的3到6个月后，尽量不要过早干预，因为等待时间越长，病灶越稳定，手术效果越好。 MDT团队：手术时机问题与内科治疗的疗程有关。一般这类晚期患者，疗效最大化是八个疗程左右，所以我们选择八个疗程后对病人进行评估。另外虽然没有进行基因检测，但是我们从这位患者整个治疗过程的生物学行为看，他应该不是BRAF突变肠癌患者，因为BRAF突变的肠癌患者特点是生物学行为、治疗效果、干预效果非常差。再从患者的病情发展及对药物的反应来看，他应该也不是V600E突变。另外免疫组化结果提示这位患者是pMMR，免疫组化和MSI基因检测一致率还是比较高的，因此暂时不考虑患者是MSI-H状态。因此整个治疗过程还是符合MSS肠癌的治疗方案。 粤北人民医院张涛教授： 如果这位患者肝脏的病灶没有缩小、减少，团队是否还考虑进行手术？ MDT团队：一般认为若患者肝转灶有10个以上，那么治疗效果会非常差。所以我们进行化疗的第一个目的是筛选，第二个目的是等待，即经过筛选的病人等待越久，持续缓解时间越长，那么外科手术的干预效果越好。而一些结肠癌肝转移病人在化疗后效果很好，这是因为而如果肝脏病灶没有减少缩小，那就考虑术中进行射频微波，因为微波的能量大，射频范围大，消融效果彻底。但大面积的射频会导致胆管损伤、胆汁瘤、肝脓肿等，而我们知道，肿瘤患者一旦出现并发症将会加速肿瘤复发，因此我们一般也不会做超过5个或者8个病灶的射频。 专家点评 广东省人民医院吴德庆教授： 广东省人民医院吴德庆教授点评：这个病例从最近的复查情况来看，的确是达到了影像学上没有肿瘤复发的表现，治疗效果很好。但在诊疗过程中仍存在一些遗憾的地方，如最大的遗憾是未对患者进行基因检测。其次，初诊第一次CT检查发现患者多处肝转移灶，当时没有加做核磁共振，后来是在化疗后手术前才做了核磁共振评估。按照指南，对于这类肝转灶，使用核磁共振普美显效果会更好，原因在于它更清晰，对比度强，可以更好地鉴别囊肿与转移灶。术后该病例做核磁共振时发现除了几个转移灶之外，更多的是小囊肿。从患者第一次CT结果来看，病灶大多很小，CT是可能将一些小的囊肿误判为转移灶的，而影像学医生对此并没有非常肯定或提出质疑。当时如果能够进行核磁共振这么一个对比性的检查，那么对后续的疗效判断可能会更为准确。再者，并未看到团队对消失的肝转移灶进行了很好的处理。尽管最后超声检查发现转移灶从原本的30个减少到几个，消失的二十几个病灶有可能是已经完全消失，但根据目前肝转移的研究来看，“消失的病灶”约7成到8成是会复发的，也就是说这位病人有高风险复发几率，那么针对这位患者的术后辅助化疗方案强度是不够的。另外，在进行肝转灶手术前，没有看到肝胆外科进行充分的残肝体积比测算以及肝功能评估。这些是整个很成功的病例背景下存在的遗憾。如果说再回过头去做一份规范的病例，那么最初对肿瘤状态的评估是尤为重要的。以上是我的个人意见，供大家参考。 编辑：杜燕旋 实习编辑：黄绮晴 |
