随着传统会诊模式逐渐向以患者为中心的多学科诊疗（MDT）模式转变，个体化向团体化合作的诊疗趋势已经显现。MDT通过各学科资源和优势最大化整合，提高诊疗质量，成为国际医疗领域广为推崇的诊疗模式。随着结直肠癌（CRC）发病率的逐年上升，结直肠癌已成为我国第二高发的肿瘤，业内对如何通过推广MDT模式优化结直肠癌诊疗实践也展开了探索。
为促进多学科交流和发展，规范结直肠癌诊疗，肿瘤医学论坛在全国范围内进行学术专访。本期《结直肠癌MDT中国行》栏目特邀复旦大学附属肿瘤医院的彭俊杰教授基于结直肠癌诊疗现状，与大家畅谈免疫治疗和多学科诊疗模式的发展新动态。
随着检查手段不断丰富，晚期结直肠癌的全程管理成为必然趋势。请您谈一谈我国在结直肠癌全程管理方面取得了哪些成果，未来应该朝着哪些方向努力？
彭俊杰教授：结直肠癌的治疗可追溯到经验性治疗、循证医学治疗，再到个体化规范治疗。在治疗过程中，我们发现结直肠癌患者的生存时间很长，患者所接受的治疗策略、方式也有很多。在这么长的病程里，每一个治疗方案都能延长患者的生存时间，但延长的时间并不理想。这时就可以对肿瘤病人实行全程管理。为什么要对患者进行全程管理？举个例子，一位患者在2年前接受了良好的一线治疗，对2年后的生存时间的延长是有意义的。患者前期做的一些治疗对之后生存期的改变有影响，这就启发我们，局限于当下的治疗是不足的，需要具备全程管理的理念。
通过大肠癌专委会和结直肠癌专委会等多个协会的共同努力，目前结直肠癌全程管理取得了较多成果。首先，全程管理需要融合多种手段。经过我们长期在国内推广和贯彻多学科综合诊疗的努力，多学科综合诊疗各个部门之间的联系和配合更为紧密了。在治疗过程中搭配多学科协作讨论，通过各科室医生对病例的针对性讨论，各科室治疗经验在多次交流中碰撞融合，这样得出的整体的治疗方案，患者更容易接受，如新辅助放化疗。这种对病人的全程管理益处体现在各科室医生可以有序对患者进行治疗。如化疗医生对患者行化疗术后，倘若病人复发，有了多学科讨论的前提，此时外科医生就能及时接手患者，经评估后行外科手术；若术后患者再次复发，则有介入科医生介入治疗，然后再由化疗科医生对患者进行二线或三线治疗。正是各科医生贯彻了多学科诊疗理念，在诊疗过程中密切配合，使得患者更好地接受全程管理。因此我认为推广多学科综合诊疗理念在结直肠癌领域中实施全程管理具有重要贡献。
其次，长期以来，患者教育以及临床实验的持续开展，进一步提高了患者的治疗依从性，使得患者更愿意在同一个医院或者一两个医院里完成所有的治疗，而这也有益于患者的全程管理。以上是个人认为全程管理在这段时间内取得的成果。
关于结直肠癌全程管理未来的努力方向：第一，现在是精准医学的时代，我们希望未来随着分子水平研究和精准医学研究的进展，在疗效监测和复发监测方面能使用更加精准的或者是更有价值的分子标志动态监测。患者的全程治疗就像一个个循环，一个好的标志物可以在手术前帮助判断患者是否需要先做辅助化疗，在手术后帮助判断是否需要进行复发监测，这种标志物可以更早地提示未来是否会复发，是否要提前干预，如果复发它又再次作为监测指标指导治疗。
第二，个人认为，全程管理的价值就是针对患者，因为随着新药物的不断产出，我们积极鼓励患者参加各种临床实验，未来可以打造临床试验的全程管理，例如，一位患者的手术方式以及一线治疗可以处于临床实验中，之后该患者的二线治疗又可以包括到另一项临床实验里面。个人认为，全程管理的更高级或者最高级形式可以是临床试验的全程管理，这样患者从第一次就诊到治疗结束，无论结局是治愈还是死亡，都是存在临床试验过程当中，他们有更多机会尝试到目前世界顶尖的医疗手段，而相应地，高新医疗技术也能够在临床试验的全程管理中获得更快更好的应用和发展，因此个人觉得这是结直肠癌全程管理未来另外一个方向。
前面您提到分子标志物，目前，靶免联合治疗在疗效和安全性上已经达到了令人期待的效果，您对靶免联合治疗和CRC分子标记物在结直肠癌治疗当中有何展望？
彭俊杰教授：在结直肠癌免疫治疗中，特定分布表型如错配修复蛋白和微卫星高度不稳定的治疗在肠癌中成绩非常瞩目，作为单纯的免疫治疗，达到了完全治愈的效果，也于今年的ASCO会议中报道了相关数据。因此对这类分子表型的患者而言，该治疗方式具有广阔应用前景。问题在于，这类分子表型患者在晚期肠癌中只占4-5%，在其他没有转移的患者中占10-20%，后者概率较高。另外，这种治疗方式并不适用于绝大部分微卫星稳定或没有缺失错配修复蛋白的患者。这是基于大部分研究仍处于探索阶段、尚未有足够证据证明这种免疫治疗的效果所得出的结论。很多研究的二期临床结果优秀，但一经三期临床试验扩大样本量后，结果就变得没这么可观。这种情况不光出现在靶向联合免疫治疗，还出现在化疗药物联合免疫治疗的研究结果中。尽管这些研究都产生了很多令人期待的结果，但都几乎没有出现肯定的结果。
未来我相信在微卫星稳定型患者中，一定会有部分患者能受益于这种免疫治疗，因此未来需要朝着寻找是哪部分患者获益的方向努力。这不仅是单纯的临床医学问题，更需要临床转化研究，包括基础实验室的进一步探索，从而实现免疫治疗对这部分患者的应用。除此之外，这一部分患者还可以同时结合靶向治疗，甚至结合化疗以进一步提高疗效，也是未来研究的重点。
另一方面，对于免疫治疗有效的人群，如MSI-H人群，治疗的有效率也未完全达到100%，我们要去研究未达到100%的这部分患者对治疗不敏感的原因，除了免疫治疗外，是否还需联合别的药物，如PD-1或PD-L1药物，甚至多药联合，或使用免疫治疗和化疗联合，都是我们未来探索的方向。
请您谈谈我国结直肠癌规范化MDT诊疗的发展现状是怎样的，您认为是否有必要在国内推广MDT以及这种MDT模式在国内是否可行？
彭俊杰教授：个人觉得觉得推广MDT是必要且可行的。我们一直都在推广MDT的路上，并且推广这一理念后临床诊疗方面有了很大改善。据WHO先前报道，中国肠癌五年生存率在20-30%，与欧美国家相差较大。通过近十年的MDT推广，在最新的WHO报道中，中国肠癌五年生存率已接近50%或以上。个人认为这是推广MDT后的一个重要成果。
目前，国内很多大型三甲医院基本都建立了MDT团队，至少已建立了大框架。但仍存在一个问题，即建立MDT团队的实质是什么？有些单位开展MDT讨论更多是以学术会议或相互交流为目的进行讨论，这些单位一个月仅进行一次讨论，每次讨论1-2小时去解决2-3个病例，这对于一个月内实际上真正需要解决的肠癌疑难病例而言，是远远不够的。这种类型的MDT模式并没有达到真正帮助个体患者解决问题的效果。
所以个人建议诊疗中心能够形成固定时间、固定地点、固定讨论病例个数的MDT模式，并朝着这种模式不断地更正和规范。例如我院规定每周一下午讨论6-10个疑难病例，将一周内碰到的大部分较棘手的肠癌病例进行讨论，诊疗效率大幅提高。
另一方面，由于不同医院、不同医生的认知、能力和学习水平有差异，导致不同的MDT团队存在不同的学科短板。例如有的医院外科、化疗是强项，但放疗或介入科是弱项；有的医院内科是优势，外科是劣势。那这就提示了MDT团队与团队之间需要进行更多的交流、学习，有助于MDT团队更全面、均衡发展，为患者提供更优质的帮助。
MDT模式在结直肠癌中发挥着重要作用，国内外的数据也显示MDT对于患者的PFS和OS均产生了积极影响。请您谈一谈多学科团队协作对于结直肠癌患者的整体治疗除了延长PFS和OS，还有哪些重要的帮助呢？
彭俊杰教授：我认为PFS和OS只是多学科团队协作中产生结果之一。而MDT总体而言还有以下几点优势：首先，多学科协作能为患者提供最佳的治疗策略。例如一位患者在未经多学科讨论的情况下直接挂号外科门诊，医生的治疗方案可能是先行手术，这种治疗在有些情况下反而未能起到正面作用。倘若进行多学科讨论，医生团队可能为患者提供更优的治疗方案。例如建议患者先行新辅助放化疗，随后再进行外科手术。那么，外科医生就能够根据治疗方案指引患者去放疗科先进行治疗，之后再回到外科复查。基于正确有效的指导治疗，患者更有机会得到生存获益。
其次，遇到疑难病例时，如患者术后仍然复发，这时该病例可以进行多学科讨论。经过各科医生集思广益，医生可以为患者提供一些临床结果相对较少但处于探索中且有可能获益的新方法、新策略、新思维。当扩大了样本数量后，如果有机会证明这种新方法能使这类患者获益，紧接着把这种技术推广到更多患者中，又能对他们起到帮助。
再者，患者能够提前接受新药治疗。由于外科医生较少了解新药临床试验，他们未能充分告知患者更多有关于他们疾病的新药临床信息。但患者配以多学科讨论后，会有更多的医生告知并建议病人参与新药临床试验，患者更有机会从新药临床试验中获益。比如一款新药在5年后获批，但进入该药临床试验的患者就能提前5年享用到该药的效果、接受有效的治疗。正如一项免疫治疗是在2019年公布了临床试验数据，而早在2014年就有患者开始接受该项治疗了。那么对于当时入组试验的患者而言，他们在那时就获得了最新、最好的治疗。
除此之外，多学科协作还能帮助其他MDT团队发展。有些新成立、经验较匮乏、临床病例较少的医生团队可以通过与其他MDT团队交流获取经验。目前线上和线下均开展了许多多学科诊疗讨论以促进MDT团队间交流，对许多MDT团队的建立、MDT模式的开展和讨论都有很大的帮助。最后，多学科诊疗模式能促进年轻医生形成综合治疗理念、拓宽医学视野和疾病治疗视野，可以说这对整个医学职业生涯都有帮助。
