结直肠癌作为中国第二高发的癌症，从术前的诊疗到术后的复发转移一系列问题皆为医患共同关注的热点。而随着现代医学发展，肿瘤临床诊疗以MDT（多学科诊疗）模式为翼，成功提高了诊疗水平，将结直肠癌疑难病例纳入MDT模式中，能为患者提供更为规范合理的治疗方案，延长患者生存时间。但由于我国地区发展和医疗资源分配不平衡，有条件开展MDT的多为发达地区的三甲医院，基层医院的MDT尚处于起步阶段。因此，如何推动基层医院结直肠癌的MDT落地，是需要各界广泛关注的一个课题。
本期《结直肠癌MDT中国行》栏目特邀中南大学湘雅医院的陈志康教授针对结直肠癌诊疗热点展开讨论，为诊断、治疗及预后全程的临床决策提供意见，以助力更多基层医院开展MDT。
1.中华结直肠癌MDT联盟自2020年起开展了近千场的云诊间远程MDT，推动了基层MDT的诊疗。您对基层医院开展MDT工作有什么看法和建议？
陈志康教授：多学科诊疗模式首先在欧美国家提出，在肿瘤临床诊疗的工作中发挥了重要作用。而针对结直肠癌这一病种，临床上也开展了多次MDT。MDT的优势体现在各科室的医生集思广益，取长补短，为患者制定个体化诊疗策略。由于不同的专科医生专业知识存在差异，且对当前规范指南的理解各有不同，因此只有各科医生一同进行讨论，才能为患者制定更优的治疗方案，达到延长生存时间，改善生活质量，甚至治愈疾病的目的，更好造福患者。
开展MDT的关键是需要固定时间、固定人员、在固定地点进行讨论。但基层医院的医生工作繁重，且医务人员较少，因此要想在基层医院里推广和开展MDT有一定难度。但随着现代医学发展，多学科诊疗模式已是大势所趋，因此个人建议有条件开展MDT的基层医院都应该开展，进一步优化患者的治疗方案，提升诊疗水平。同时开展MDT也有助于专科医生扩大专业知识面，形成知识结构的优势互补。所以对于基层医院，开展MDT前应当先决定好讨论的时间、地点和人员问题。当院内医疗任务繁重或临床病例不够时，开展频率可以设为每周一次或每两周一次。另外，当MDT团队没有新病例可以讨论时，可以一同回顾先前已讨论的病例，温故而知新；当临床纳入新病例时，就开展新一轮的MDT。总之，多学科诊疗模式有利于促进医务人员之间更深层次沟通，并且，开展院际MDT会议还有助于经验丰富的MDT团队带领新生团队提高整体诊疗水平。
2.从上个世纪90年代开始，多项研究表明MSI在结直肠癌的诊断治疗和预后具有重要的价值。近年来，MSI再次成为临床关注的重点，这得益于免疫治疗的兴起。请您谈一下目前MSI检测的临床价值主要体现在哪些方面？
陈志康教授：MSI（微卫星不稳定性）最早应用于二期结直肠癌临床领域。免疫治疗兴起后，MSI再次成为临床医生和患者关注的焦点。
MSI检测的临床价值主要体现在指导治疗、疗效预测和遗传筛选三方面。指导治疗体现在两个方面：首先，MSI检测能够指导二期肠癌患者是否需要化疗。MSI-H（高度微卫星不稳定性）的患者一般很难从5-氟尿嘧啶治疗中获益，因此针对不存在其他高危因素的二期MSI-H结直肠癌患者，不建议行单药口服氟尿嘧啶药物的辅助治疗。其次，MSI检测能够在免疫治疗领域中指导治疗。近年发现MSI-H患者对于目前现有的免疫治疗药物（免疫检查点抑制剂），具有较好的应答反应，整体客观缓解率都较高，尤其对双免（PD-1联合PD-L1单抗）反应率更高，甚至可达到100%的缓解。因此MSI-H结直肠癌免疫治疗的关口正在前移，从原来的三线治疗到二线再到当前的一线治疗。
第二个临床价值是疗效预测。一般而言，MSI-H结直肠癌患者的整体预后和对免疫治疗的应答反应都好于MSS患者。
第三个临床价值是有助于遗传筛选。由于发生MSI-H的原因是DNA错配修复基因的缺失，而许多林奇综合征患者往往都存在错配修复基因缺失，因此通过MSI检测可以检测出遗传家族性疾病，作为遗传筛查的检测指标。
3.结直肠癌复发转移是目前患者谈之色变的概念。但随着治疗手段的不断进步，许多结直肠癌复发转移同样可以治愈，寡转移就是其中一种可能治愈的复发转移类型，请您谈一下结直肠癌寡转移的治疗策略。
陈志康教授：结直肠癌寡转移于2018年的EMSO会议上被提出，用以与广泛转移相区别。临床上定义寡转移为病灶（≤5个）少量转移至1-2个器官。寡转移意味着病灶有潜在可切除性或患者有治愈可能性。因此针对寡转移患者，临床上通常以治愈或达到NED（无瘤状态）为首要治疗目标。制定治疗策略时，医生应当结合患者的身体状态、经济状态以及治疗意愿综合考虑。例如体能状态好，适合积极治疗的患者，推荐选择使用强有力的药物缩小肿瘤，为后续手术或治疗提供机会。对于体能状态较差的患者，建议制定相对缓和的药物治疗策略，如单药加靶向治疗或两药加靶向治疗等。针对错配修复基因缺失或微卫星高度不稳定型结直肠癌寡转移患者，考虑一线治疗方案即使用免疫治疗或联用免疫治疗。
4.近期有研究显示动态ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应该被常规用于肠癌术后随访并指导治疗仍然存在争议。对此，您有什么看法？
陈志康教授：ctDNA的出现有赖于二代测序（NGS）。基于NGS技术的提高以及测序深度的加深，目前的技术手段可以把血液里循环肿瘤的DNA提取出来加以分析与应用。目前临床上检测复发转移的方式大多是影像学检查和血清内肿瘤标志物检测。但通过影像学检查出病灶后再治疗，往往就已错过最佳治疗时间。而近几年的临床研究发现，许多患者在影像学检查结果出来前的3-6个月就可检测到ctDNA结果异常。在今年的ASCO GI会议上，来自日本的一项重磅研究，关于动态ctDNA监测的galaxy研究发现，术后四周左右的ctDNA检测呈阳性和呈阴性的区别是非常大的。并且在整个治疗过程中，ctDNA结果如果由阴性转为阳性，代表患者可能预后差，术后复发风险高。如果由阳转阴或结果一直呈阴性，则表示患者预后较好，术后复发几率小。目前，动态ctDNA监测并未纳入指南。个人认为有两点原因，首先，ctDNA监测中的每一个公式算法都不一样，没有统一标准。其次，缺乏大样本的随机对照研究以证实ctDNA监测能够作为临床复发转移依据。个人认为，在未来，ctDNA监测能成为临床提前预警术后复发转移的可靠手段。但相较于影像学和血清肿瘤标志物检测等常规检查，ctDNA检测费用较高。未来若能下调费用，制定统一的标准，并开展更大样本的临床试验，将有助于推动ctDNA检测成为术后复发转移的监测指标。
