「结直肠癌」 从诊断到治疗 下

大家好，上期《医海纵横》金宝与大家探讨了结直肠癌的小知识，本期金宝将带领读者大大们走进结直肠癌的诊断篇，综合介绍结直肠癌的诊断方法。

NCCN指南建议50岁开始进行结直肠癌筛查，筛查方式为每年或每两年进行大便隐血筛查，每五年进行乙状结肠镜（或每十年进行纤维结肠镜）筛查。大便隐血阳性患者必须进行结肠镜检查。如果有额外的危险因素，如一级亲属被确诊为结直肠癌，则筛查需要从更早开始。对于高风险家族，指南建议在早期生活中对其实行更专业和严格的预防方案。具体各检测方法介绍如下。

1、粪便检测

结直肠癌是一类癌症细胞波及结肠注以及直肠的癌症。粪便检测是用来探查结直肠癌的多种检测方法之一。通常作为结直肠癌高危人群的常规体检项目，对于年龄在 50 岁或 50 岁以上的人群尤其适用。此类检查有助于早期发现癌症，此时的治疗效果也更好。最常见的粪便检测包括：粪便免疫化学试验 (Fecal immunochemical tests, FIT)、愈创木脂粪便潜血试验 (Guaiac Fecal occult blood test, gFOBT)、粪便 DNA (sDNA) 检测。

（1）粪便潜血试验

gFOBT是一种相当受欢迎的结直肠癌筛查方法，尤其是对那些不愿意接受结肠镜检查、CT结肠造影等侵入性检查的患者。其主要目的是检测粪便中的血红素。

（2）免疫化学粪便潜血试验（FIT）

FOBT法的大便隐血试验能有效降低结直肠癌的死亡率，患者进行免疫化学法检测大便隐血时无需限制饮食。但此方法特异性高，敏感性差，特别是对于筛查结直肠腺瘤。

（3）粪便DNA (sDNA) 检测

sDNA在筛查高级别上皮内瘤变、高危息肉及锯齿状腺瘤方面较FIT更好，但成本和取样限制了其推广应用。

注意

粪便检测需要在检测前 2~3 天内避免摄入某些食物。具体食物限制取决于采用哪种粪便检测方法。如果不确定食物限制，请务必咨询临床医生。

如果正处在月经期间或痔疮活动性出血的情况下，不能做粪便检测。同时要注意，用作样本的粪便绝对不能接触到某种使水变蓝的抽水马桶清洁用品。

2、肿瘤标志物

在结直肠癌的诊治上，糖类抗原 19-9 (CA19-9) 和癌胚抗原 (CEA) 是常用的肿瘤标志物指标。 CEA 和 CA19-9 都不是结直肠癌的特异性抗原，不能用作早期确诊。但是，对于怀疑结直肠癌的患者，其水平的升高仍能起到辅助诊断的作用。 另外，CEA 和 CA19-9 在估计患者预后、评估疗效和术后复发转移等方面也有重要的价值。

（1）CEA

癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen, CEA)，是一种蛋白质，早在胚胎时期就已经存在于各种内脏器官。婴儿出生后，血液中 CEA 含量逐渐减少，到成人阶段，血清 CEA 水平一般是非常低的。成人血清 CEA 有部分来自于结直肠癌细胞的分泌，大约 70% 的结直肠癌患者 CEA 高于正常。

CEA 的升高程度与结直肠癌的分期有关系。在早期结直肠癌患者，大约 25% 会出现 CEA 升高，中期以上患者 CEA 升高的比例明显增加。

除了结直肠癌之外，胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等患者中，一半左右会出现 CEA 异常。因此，一旦发现 CEA 异常（尤其是 40 岁以上人群），一定要警惕恶性肿瘤的可能性，应尽早到医院进行结肠镜和胃镜检查。

（2）CA19-9

CA19-9 是结直肠癌细胞分泌的一种蛋白，可以作为结直肠癌辅助诊断的肿瘤标志物。 不过，与 CEA 相比，结直肠癌患者 CA19-9 阳性率较低，只有大约 27% 的结直肠癌患者 CA19-9 会升高。 对于结直肠癌患者而言，CA19-9 更加重要的作用是判断预后和提示早期复发。 CA 19-9 升高的水平和肿瘤分期有很大关系，肿瘤越晚期，数值越高。 如果治疗之后，CA 19-9 数值迅速下降到正常，说明治疗有效。 复查随访过程中，连续数月复查发现 CA 19-9 不断升高的时候，要警惕可能出现复发或转移。 除了结直肠癌之外，作为肿瘤标志物，CA19-9 在胰腺癌、胆管癌、肝癌、胃癌、卵巢癌、宫颈腺癌患者中也会有不同程度的升高，在胰腺癌患者升高的比例最高。发现 CA19-9 升高后，需要多方面考虑，注意上述器官的恶性肿瘤。体检发现 CA19-9 升高，如果经过检查没有发现肿瘤迹象，可以隔 1~2 个月再次复查，比较两次检查的变化。如果 CA19-9 越来越高，就需要进一步深入检查。

除了 CA19-9 和 CEA 之外，其他次选的结直肠癌肿瘤标志物还包括：糖类抗原 50 (CA 50)、糖类抗原 72-4 (CA 72-4) 、糖类抗原 242 (CA 242)。

3、其他血液检查

（1）钙卫蛋白（calprotectin）

钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白，占细胞总蛋白质的5%，能和锌结合，有杀菌作用。其表达具有组织或细胞特异性，可作为急性炎性细胞活化的标志物。它可以在血浆、尿液、粪便、脑脊液、唾液、滑膜液以及结肠活检中被检测。

（2）Septin 9 基因甲基化测试

Epi proColon测试的结果用于筛查成人或50岁以上的成人，有阳性的Epi proColon测试结果的病人应该被推荐做结肠镜检查。在指导患者管理的过程中，应将Epi proColon试验结果与医生的评估和个体风险因素结合起来。

（3）ctDNA/cfNDA/miRNA检测

随着二代测序NGS的技术和液态活检技术的飞速发展，以及循环肿瘤DNA（ctDNA）、游离DNA（cfDNA）和微小RNA检测技术的快速发展，CRC患者血清中更多的ctDNA、cfDNA和miRNA被检测与分析，将伴随靶向药物的治疗向精准医学不断迈进，相信会有更多的ctDNA 、cfDNA 和miRNA可作为CRC的检测与筛查标志物，并随着这些临床研究不断深入和进步。 

4、结肠镜检查

结肠镜检查是医生通过检查大肠内部情况来寻找引起腹痛、直肠出血或排便习惯改变等症状的可能原因的一种检查方法。如果年纪超过 50 岁，结肠镜检查也用于结直肠癌的筛查。 检查前至少24小时需要限制饮食。固体食物通常都是被禁止的，但可以饮用一些清淡的流质，比如：咖啡、清汤、水、运动饮料。进而根据医生指示排空直肠进行检查。

5、影像学检查

（1）CT 检查

CT（计算机断层扫描，computed tomography）能够分辨不同密度的组织，克服结构重叠现象，从而可以检查人体各个层面的影像。CT检查分为平扫和增强扫描两种。 对于结直肠癌而言，CT 难以鉴别肿瘤的良恶性，仅能够提示结直肠存在占位性病变，以及由占位导致的肠梗阻等继发性改变。其临床价值主要体现在协助分期，从而指导治疗方案的制定和预后的评估。临床上常运用 CT 增强扫描结合 CT 平扫，以提高检出率，避免漏诊。

（2）MRI

磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 在临床上的应用与 CT 类似，可用于病灶的定位和定性，多用于协助分期，还可进行组织的功能成像。MRI 具有良好的软组织分辨能力、多参数和多方向成像、无损伤、安全等特点，现已被广泛应用于临床。但MRI存在局限性，成本高昂、成像速度慢、噪音大，并且检查受含铁磁性物质限制。少数患者在检查过程中，可能出现幽闭恐惧症。

（3）PET/CT

正电子发射断层扫描注 (positron emission tomography，PET) 是一种核医学影像技术，通过向人体注入放射性核素，观察该物质在代谢中的聚集情况，来高精度地显示人体的代谢及生化变化，从而达到诊断疾病的目的。近年来，PET 已发展成为了更加实用的 PET/CT，可同时反映病灶的病理生理变化和形态结构，明显提高诊断的准确性。 PET/CT 对结直肠癌诊疗的主要价值，体现为在发现转移灶方面具有很高的灵敏度。这样可以全面了解病变的累及范围，协助医生进行准确的临床分期，为选用合理的治疗方案提供科学依据。另外，PET/CT 也是监测复发的重要手段。对于部分较小的复发灶，超声、CT 及 MRI 难以与瘢痕组织相鉴别，而 PET/CT 可通过组织的代谢差异准确发现局部复发或术后转移。 但由于其成本高昂，同时放射性物质对人体具有一定伤害，临床上不推荐作为诊断结直肠癌的常规检查。

（4）超声检查

腹部超声注检查是结直肠癌的辅助检查手段之一，具有软组织分辨率高、无辐射、可动态实时成像等优点。这种检查能够显示腹部肿物的大小、形态，以及与周围器官的关系。 超声成本较低，检查耗时较短。但由于结直肠为空腔脏器，超声检查在辨识非隆起的结直肠癌病灶方面，具有一定的局限性，因此临床上并不用于结直肠癌的早期诊断。

6、病理活检

年过 50 ，人们就应每 10 年进行一次常规的结肠癌或直肠癌筛查。这些检查可以是乙状结肠镜检查或结肠镜检查。这两项检查都是使用一种细的软性导管来查看结肠内部。结肠镜检查是查看整个结肠，而乙状结肠镜检查查看的是结肠的一部分（乙状结肠）。

如果医生在受检者的结肠或直肠内发现了任何看起来有问题的组织，他会取活组织检查用以查看其是否发生了癌变。活检是一种用于诊断癌症的常规检查手段，它也能检测现有癌症是否已扩散至周围组织。

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原文发布时间 | 2019年2月6日